Phác đồ chẩn đoán và điều trị Ngộ độc Digoxin

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ngộ độc Digoxin là tình trạng tích lũy quá mức hoặc tăng nhạy cảm với Digoxin, dẫn đến các tác dụng độc trên cơ thể, đặc biệt là hệ tim mạch và thần kinh.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ: 1-4% bệnh nhân sử dụng Digoxin
• Yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, suy thận, rối loạn điện giải, tương tác thuốc

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế tác dụng của Digoxin

• Ức chế bơm Na+/K+-ATPase → Tăng Na+ nội bào
• Tăng Na+ nội bào → Hoạt hóa bơm Na+/Ca2+ ngược → Tăng Ca2+ nội bào
• Tăng Ca2+ nội bào → Tăng co bóp cơ tim

1.3.2. Cơ chế gây độc

a. Tác động trên tim:

• Tăng tự động: → Tăng hoạt động nút xoang → Tăng tự động ổ ngoại vị
• Sau khử cực: → Tăng biên độ dao động điện thế sau → Gây loạn nhịp do hoạt động kích thích
• Ức chế dẫn truyền: → Tăng thời gian trơ của nút nhĩ thất → Gây block nhĩ thất các mức độ

b. Tác động trên thần kinh trung ương:

• Kích thích vùng gây nôn ở hành não
• Ảnh hưởng thị giác: Rối loạn thị giác, ảo thị màu vàng-xanh

c. Rối loạn điện giải:

• Hạ kali máu: Do tăng bài tiết K+ qua thận
• Tăng calci máu: Do giảm bài tiết Ca2+ qua thận

d. Tác động trên cơ xương:

• Yếu cơ do ức chế bơm Na+/K+-ATPase ở tế bào cơ

1.3.3. Yếu tố làm tăng độc tính

• Hạ kali máu: Tăng gắn kết Digoxin với Na+/K+-ATPase
• Tăng calci máu: Tăng co bóp cơ tim, tăng nguy cơ loạn nhịp
• Hạ magie máu: Tăng nhạy cảm của cơ tim với Digoxin
• Nhiễm kiềm chuyển hóa: Tăng gắn kết Digoxin với mô

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Tim mạch: Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất, loạn nhịp thất
• Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy
• Thần kinh: Nhìn mờ, ảo thị sắc màu vàng-xanh, lẫn lộn, mệt mỏi
• Cơ xương: Yếu cơ, đau cơ

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Nồng độ Digoxin huyết thanh: >2 ng/mL (2.6 nmol/L) gợi ý ngộ độc
• Điện giải đồ: Hạ kali máu, tăng calci máu, hạ magie máu
• Chức năng thận: Tăng ure, creatinin

2.2.2. Điện tâm đồ

• Sóng T đảo ngược
• ST chênh xuống hình vòm cong lên
• Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ kèm block
• Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất

2.3. Chẩn đoán xác định

• Tiền sử dùng Digoxin
• Triệu chứng lâm sàng phù hợp
• Nồng độ Digoxin huyết thanh tăng cao
• Điện tâm đồ có các dấu hiệu đặc trưng

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Ngừng sử dụng Digoxin
• Điều chỉnh rối loạn điện giải
• Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
• Sử dụng kháng thể kháng Digoxin trong trường hợp nặng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Xử trí ban đầu

a. Đảm bảo ABC:

• Airway: Đảm bảo thông thoáng đường thở
• Breathing: Hỗ trợ hô hấp nếu cần
• Circulation: Đánh giá và hỗ trợ tuần hoàn

b. Giảm hấp thu:

• Than hoạt: 50-100g, lặp lại mỗi 4-6 giờ
• Cân nhắc rửa dạ dày nếu ngộ độc cấp trong vòng 1-2 giờ

3.2.2. Điều chỉnh rối loạn điện giải

a. Hạ kali máu:

• Bổ sung KCl đường tĩnh mạch
• Liều: 10-20 mEq/giờ, tối đa 200 mEq/ngày
• Mục tiêu: K+ máu 4-5 mEq/L

b. Tăng calci máu:

• Truyền NaCl 0.9%
• Cân nhắc sử dụng furosemide để tăng bài tiết calci

c. Hạ magie máu: