THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng mất điều hòa của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, kèm theo hạ huyết áp dai dẳng cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và có nồng độ lactate > 2 mmol/L máu, mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: khoảng 270 ca/100,000 người/năm
• Tỷ lệ tử vong: 25-50% tùy thuộc vào mức độ nặng và điều trị

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Tuổi cao
• Suy giảm miễn dịch
• Bệnh mạn tính (đái tháo đường, suy thận, xơ gan, COPD)
• Can thiệp y tế xâm lấn
• Nhiễm khuẩn bệnh viện

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Sốt hoặc hạ thân nhiệt
• Nhịp tim nhanh
• Nhịp thở nhanh
• Rối loạn ý thức
• Phù nề
• Giảm nước tiểu

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: thường có bạch cầu tăng hoặc giảm
• CRP, Procalcitonin tăng
• Lactate máu > 2 mmol/L
• Rối loạn đông máu: INR kéo dài, D-dimer tăng
• Rối loạn điện giải, chức năng gan, thận

2.2.2. Vi sinh

• Cấy máu (trước khi dùng kháng sinh)
• Cấy các dịch cơ thể khác tùy vào ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực
• CT scan, siêu âm tùy vào ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ

2.3. Chẩn đoán xác định

• Nghi ngờ hoặc xác định ổ nhiễm khuẩn
• Rối loạn chức năng cơ quan (đánh giá bằng thang điểm SOFA)
• Hạ huyết áp cần dùng vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg
• Lactate máu > 2 mmol/L

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Sốc tim
• Sốc phản vệ
• Sốc giảm thể tích do mất máu
• Suy thượng thận cấp

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Hồi sức sớm và tích cực trong 1 giờ đầu (1h bundle)
2. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
3. Điều trị hỗ trợ các cơ quan

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Hồi sức (1h bundle)

1. Đo lactate máu:
   • Lấy mẫu máu động mạch hoặc tĩnh mạch
   • Lặp lại sau 2-4 giờ để đánh giá đáp ứng điều trị
2. Lấy cấy máu:
   • Ít nhất 2 cặp (hiếu khí và kỵ khí), mỗi cặp lấy từ vị trí chọc tĩnh mạch khác nhau
   • Lấy trước khi bắt đầu kháng sinh
3. Cho kháng sinh phổ rộng:
   • Trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán
   • Cân nhắc phối hợp 2-3 kháng sinh phổ rộng tùy theo ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ
4. Truyền dịch nhanh:
   • Dịch truyền tinh thể (ưu tiên Ringer lactate) 30 mL/kg trong 3 giờ đầu
   • Tốc độ truyền: 500-1000 mL/giờ
   • Đánh giá đáp ứng bằng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm
5. Dùng vận mạch:
   • Mục tiêu: duy trì MAP ≥ 65 mmHg
   • Norepinephrine: bắt đầu với 0.1-0.5 μg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng

3.2.2. Kháng sinh

1. Nguyên tắc lựa chọn:
   • Phổ rộng, bao phủ được vi khuẩn gram âm và gram dương
   • Cân nhắc yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh
   • Điều chỉnh theo chức năng thận, gan
   • Bắt đầu trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
2. Phác đồ kháng sinh theo ổ nhiễm khuẩn:

a. Nhiễm khuẩn huyết không rõ nguồn:

• Lựa chọn đầu tay: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ + Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12 giờ
• Lựa chọn thay thế: Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ + Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12 giờ
• Nếu nghi ngờ MRSA: Thêm Vancomycin hoặc Linezolid
• Nếu nghi ngờ nấm: Thêm Caspofungin 70mg IV liều nạp, sau đó 50mg IV mỗi ngày

b. Viêm phổi mắc phải cộng đồng:

• Lựa chọn đầu tay: Ceftriaxone 2g IV mỗi 24 giờ + Azithromycin 500mg IV mỗi 24 giờ
• Lựa chọn thay thế: Levofloxacin 750mg IV mỗi 24 giờ
• Nếu nghi ngờ Pseudomonas: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ + Levofloxacin 750mg IV mỗi 24 giờ

c. Viêm phổi bệnh viện hoặc thở máy:

• Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ + Amikacin 15-20 mg/kg IV mỗi 24 giờ
• Hoặc Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ + Amikacin 15-20 mg/kg IV mỗi 24 giờ
• Nếu nghi ngờ MRSA: Thêm Vancomycin hoặc Linezolid

d. Nhiễm khuẩn ổ bụng:

• Lựa chọn đầu tay: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ
• Lựa chọn thay thế: Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ
• Hoặc Cefepime 2g IV mỗi 8 giờ + Metronidazole 500mg IV mỗi 8 giờ

e. Nhiễm khuẩn đường mật:

• Lựa chọn đầu tay: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ
• Lựa chọn thay thế: Ciprofloxacin 400mg IV mỗi 12 giờ + Metronidazole 500mg IV mỗi 8 giờ

f. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu:

• Lựa chọn đầu tay: Ceftriaxone 2g IV mỗi 24 giờ
• Lựa chọn thay thế: Levofloxacin 750mg IV mỗi 24 giờ
• Nếu nghi ngờ Pseudomonas: Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ

g. Nhiễm khuẩn da và mô mềm:

• Lựa chọn đầu tay: Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 12 giờ + Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6 giờ
• Lựa chọn thay thế: Linezolid 600mg IV mỗi 12 giờ + Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ

h. Viêm màng não: