Phác đồ chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

• Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis-3, 2016):
  • Tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng
  • Do đáp ứng không phù hợp của cơ thể với nhiễm khuẩn
  • Được xác định khi có điểm SOFA tăng ≥ 2 điểm so với điểm nền
  • qSOFA ≥ 2 điểm gợi ý nhiễm khuẩn huyết ngoài ICU
• Sốc nhiễm khuẩn:
  • Là một thể của nhiễm khuẩn huyết, trong đó:
    • Có rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa đủ nặng
    • Làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong
  • Được xác định khi có:
    • Cần vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg
    • VÀ lactate máu > 2 mmol/L
    • Sau khi đã hồi sức dịch đầy đủ
• Các khái niệm cũ không còn sử dụng:
  • SIRS (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)
  • Nhiễm khuẩn huyết nặng
  • Sepsis-1 và Sepsis-2

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc toàn cầu: 48.9 triệu ca/năm
• Tỷ lệ tử vong: 20-40%
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tuổi cao
  • Suy giảm miễn dịch
  • Đái tháo đường
  • Bệnh mạn tính
  • Can thiệp xâm lấn
• Chi phí điều trị cao: 20,000-40,000 USD/ca

1.3. Sinh lý bệnh

Sơ đồ minh họa cơ chế sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn

1.3.1. Khởi phát và lan tỏa

• Vi khuẩn và độc tố kích hoạt:
  • Tế bào miễn dịch (bạch cầu, đại thực bào)
  • Tế bào nội mô
  • Hệ thống bổ thể
• Giải phóng các chất trung gian:
  • Cytokines tiền viêm: TNF-α, IL-1β, IL-6
  • Chemokines
  • Prostaglandins
  • Leukotrienes

1.3.2. Rối loạn đáp ứng miễn dịch

• Giai đoạn tiền viêm (SIRS):
  • Bão cytokine
  • Hoạt hóa bạch cầu
  • Tổn thương mô
• Giai đoạn kháng viêm (CARS):
  • Ức chế miễn dịch
  • Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát

1.3.3. Rối loạn vi tuần hoàn

• Tổn thương nội mô:
  • Tăng tính thấm mao mạch
  • Phù nề mô
  • Rối loạn điều hòa mạch máu
• Rối loạn đông máu:
  • Hoạt hóa đông máu
  • Ức chế fibrinolysis
  • DIC
• Rối loạn vi tuần hoàn:
  • Giảm vận chuyển oxy
  • Rối loạn chuyển hóa tế bào
  • Thiếu oxy mô

1.3.4. Rối loạn chức năng cơ quan

1. Tim mạch:
   • Giãn mạch
   • Giảm co bóp cơ tim
   • Rối loạn phân bố dòng máu
2. Hô hấp:
   • Tổn thương phổi cấp
   • ARDS
   • Rối loạn trao đổi khí
3. Thận:
   • Hoại tử ống thận cấp
   • Suy thận cấp
4. Gan:
   • Suy chức năng gan
   • Tăng men gan
   • Rối loạn đông máu
5. Não:
   • Rối loạn ý thức
   • Bệnh não do nhiễm khuẩn
6. Chuyển hóa:
   • Tăng đường máu
   • Rối loạn điện giải
   • Toan chuyển hóa

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng sớm

• Toàn thân:
  • Sốt > 38.3°C hoặc < 36°C
  • Mệt mỏi, khó chịu
  • Thay đổi ý thức
• Tim mạch:
  • Nhịp tim > 90 lần/phút
  • Huyết áp có thể bình thường
• Hô hấp:
  • Thở nhanh > 20 lần/phút
  • SpO2 giảm
• Da:
  • Nóng ẩm hoặc lạnh
  • Có thể xuất hiện chấm xuất huyết

2.1.2. Triệu chứng muộn

• Tim mạch:
  • Hạ huyết áp
  • Dấu hiệu giảm tưới máu
  • Da lạnh, nổi vân tím
• Thần kinh:
  • Lơ mơ, ngủ gà
  • Hôn mê
• Thận:
  • Thiểu niệu < 0.5 ml/kg/giờ
  • Vô niệu
• Rối loạn đông máu:
  • Xuất huyết
  • DIC

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm thường quy

1. Công thức máu:
   • Bạch cầu > 12,000 hoặc < 4,000
   • Tiểu cầu giảm
   • Hemoglobin giảm
2. Đông máu:
   • PT, aPTT kéo dài
   • D-dimer tăng
   • Fibrinogen giảm
3. Sinh hóa máu:
   • Creatinine tăng
   • AST, ALT tăng
   • Bilirubin tăng
   • Glucose thường tăng
4. Khí máu:
   • Toan chuyển hóa
   • Lactate > 2 mmol/L
   • PaO2/FiO2 giảm
5. Markers viêm:
   • CRP > 100 mg/L
   • Procalcitonin > 2 ng/mL

2.2.2. Vi sinh

1. Cấy máu:
   • Lấy trước khi dùng kháng sinh
   • Ít nhất 2 cặp (hiếu khí/kỵ khí)
   • Thể tích 10-20 mL/chai
2. Cấy bệnh phẩm khác:
   • Đờm
   • Nước tiểu
   • Dịch não tủy
   • Dịch màng phổi/ổ bụng
3. Xét nghiệm phân tử:
   • PCR vi khuẩn/virus
   • Multiplex PCR
   • Gene kháng kháng sinh

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang ngực:
   • Viêm phổi
   • Tràn dịch màng phổi
   • ARDS
2. CT scan:
   • Tìm ổ nhiễm khuẩn
   • Đánh giá biến chứng
3. Siêu âm:
   • Siêu âm tim
   • FAST
   • Đánh giá IVC

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Nghi ngờ nhiễm khuẩn + qSOFA ≥ 2:
   • Thở > 22 lần/phút
   • HATT < 100 mmHg
   • Glasgow < 15
2. Đánh giá SOFA:
   • Hô hấp: PaO2/FiO2
   • Tim mạch: Huyết áp/vận mạch
   • Thận: Creatinine/nước tiểu
   • Gan: Bilirubin
   • Đông máu: Tiểu cầu
   • Thần kinh: Glasgow
3. Sốc nhiễm khuẩn:
   • Nhiễm khuẩn huyết
   • Cần vận mạch duy trì MAP ≥ 65
   • Lactate > 2 mmol/L

3. Điều trị

Sơ đồ tiếp cận điều trị sốc nhiễm khuẩn

3.1. Nguyên tắc điều trị (Theo SSC 2021)

• Phát hiện và xử trí sớm trong 1 giờ đầu (“giờ vàng”)
• Hồi sức đích đến (goal-directed therapy)
• Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
• Điều trị hỗ trợ các cơ quan
• Theo dõi và đánh giá đáp ứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.0. Chi tiết sử dụng thuốc

1. Kháng sinh theo kinh nghiệm:

a) Nhiễm khuẩn cộng đồng:

• Ceftriaxone 2g IV mỗi 24h + Levofloxacin 750mg IV mỗi 24h
• Hoặc Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h
• Cân nhắc thêm Vancomycin khi nghi MRSA

b) Nhiễm khuẩn bệnh viện:

• Meropenem 1g IV mỗi 8h + Vancomycin 15-20mg/kg IV mỗi 12h
• Cân nhắc thêm Colistin khi nghi đa kháng
• Thêm kháng nấm nếu có yếu tố nguy cơ

2. Thuốc vận mạch:

a) Norepinephrine (Noradrenaline) (ưu tiên đầu tay):

• Liều khởi đầu: 0.05 μg/kg/phút
• Tăng dần mỗi 5 phút
• Liều tối đa: 2-3 μg/kg/phút
• Mục tiêu MAP ≥ 65 mmHg

b) Epinephrine (adrenaline) (thuốc thứ hai):