Phác đồ chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn

Phác đồ chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn Ths.Bs. Lê Đình Sáng 1. Đại cương Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis-3, 2016): Tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng Do đáp ứng không phù hợp của cơ thể với nhiễm khuẩn Được xác định khi có điểm SOFA tăng ≥ 2 điểm so với điểm nền qSOFA ≥ 2 điểm gợi ý nhiễm khuẩn huyết ngoài ICU Sốc nhiễm khuẩn: Là một thể của nhiễm khuẩn huyết, trong đó: Có rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa đủ nặng Làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong Được xác định khi có: Cần vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg VÀ lactate máu > 2 mmol/L Sau khi đã hồi sức dịch đầy đủ Các khái niệm cũ không còn sử dụng: SIRS (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) Nhiễm khuẩn huyết nặng Sepsis-1 và Sepsis-2 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc toàn cầu: 48.9 triệu ca/năm Tỷ lệ tử vong: 20-40% Yếu tố nguy cơ: Tuổi cao Suy giảm miễn dịch Đái tháo đường Bệnh mạn tính Can thiệp xâm lấn Chi phí điều trị cao: 20,000-40,000 USD/ca 1.3. Sinh lý bệnh Sơ đồ minh họa cơ chế sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn 1.3.1. Khởi phát và lan tỏa Vi khuẩn và độc tố kích hoạt: Tế bào miễn dịch (bạch cầu, đại thực bào) Tế bào nội mô Hệ thống bổ thể Giải phóng các chất trung gian: Cytokines tiền viêm: TNF-α, IL-1β, IL-6 Chemokines Prostaglandins Leukotrienes 1.3.2. Rối loạn đáp ứng miễn dịch Giai đoạn tiền viêm (SIRS): Bão cytokine Hoạt hóa bạch cầu Tổn thương mô Giai đoạn kháng viêm (CARS): Ức chế miễn dịch Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát 1.3.3. Rối loạn vi tuần hoàn Tổn thương nội mô: Tăng tính thấm mao mạch Phù nề mô Rối loạn điều hòa mạch máu Rối loạn đông máu: Hoạt hóa đông máu Ức chế fibrinolysis DIC Rối loạn vi tuần hoàn: Giảm vận chuyển oxy Rối loạn chuyển hóa tế bào Thiếu oxy mô 1.3.4. Rối loạn chức năng cơ quan Tim mạch: Giãn mạch Giảm co bóp cơ tim Rối loạn phân bố dòng máu Hô hấp: Tổn thương phổi cấp ARDS Rối loạn trao đổi khí Thận: Hoại tử ống thận cấp Suy thận cấp Gan: Suy chức năng gan Tăng men gan Rối loạn đông máu Não: Rối loạn ý thức Bệnh não do nhiễm khuẩn Chuyển hóa: Tăng đường máu Rối loạn điện giải Toan chuyển hóa 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng 2.1.1. Triệu chứng sớm Toàn thân: Sốt > 38.3°C hoặc < 36°C Mệt mỏi, khó chịu Thay đổi ý thức Tim mạch: Nhịp tim > 90 lần/phút Huyết áp có thể bình thường Hô hấp: Thở nhanh > 20 lần/phút SpO2 giảm Da: Nóng ẩm hoặc lạnh Có thể xuất hiện chấm xuất huyết 2.1.2. Triệu chứng muộn Tim mạch: Hạ huyết áp Dấu hiệu giảm tưới máu Da lạnh, nổi vân tím Thần kinh: Lơ mơ, ngủ gà Hôn mê Thận: Thiểu niệu < 0.5 ml/kg/giờ Vô niệu Rối loạn đông máu: Xuất huyết DIC 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm thường quy Công thức máu: Bạch cầu > 12,000 hoặc < 4,000 Tiểu cầu giảm Hemoglobin giảm Đông máu: PT, aPTT kéo dài D-dimer tăng Fibrinogen giảm Sinh hóa máu: Creatinine tăng AST, ALT tăng Bilirubin tăng Glucose thường tăng Khí máu: Toan chuyển hóa Lactate > 2 mmol/L PaO2/FiO2 giảm Markers viêm: CRP > 100 mg/L Procalcitonin > 2 ng/mL 2.2.2. Vi sinh Cấy máu: Lấy trước khi dùng kháng sinh Ít nhất 2 cặp (hiếu khí/kỵ khí) Thể tích 10-20 mL/chai Cấy bệnh phẩm khác: Đờm Nước tiểu Dịch não tủy Dịch màng phổi/ổ bụng Xét nghiệm phân tử: PCR vi khuẩn/virus Multiplex PCR Gene kháng kháng sinh 2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh X-quang ngực: Viêm phổi Tràn dịch màng phổi ARDS CT scan: Tìm ổ nhiễm khuẩn Đánh giá biến chứng Siêu âm: Siêu âm tim FAST Đánh giá IVC 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Nghi ngờ nhiễm khuẩn + qSOFA ≥ 2: Thở > 22 lần/phút HATT < 100 mmHg Glasgow < 15 Đánh giá SOFA: Hô hấp: PaO2/FiO2 Tim mạch: Huyết áp/vận mạch Thận: Creatinine/nước tiểu Gan: Bilirubin Đông máu: Tiểu cầu Thần kinh: Glasgow Sốc nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết Cần vận mạch duy trì MAP ≥ 65 Lactate > 2 mmol/L 3. Điều trị Sơ đồ tiếp cận điều trị sốc nhiễm khuẩn 3.1. Nguyên tắc điều trị (Theo SSC 2021) Phát hiện và xử trí sớm trong 1 giờ đầu (“giờ vàng”) Hồi sức đích đến (goal-directed therapy) Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn Điều trị hỗ trợ các cơ quan Theo dõi và đánh giá đáp ứng 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.0. Chi tiết sử dụng thuốc Kháng sinh theo kinh nghiệm: a) Nhiễm khuẩn cộng đồng: Ceftriaxone 2g IV mỗi 24h + Levofloxacin 750mg IV mỗi 24h Hoặc Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h Cân nhắc thêm Vancomycin khi nghi MRSA b) Nhiễm khuẩn bệnh viện: Meropenem 1g IV mỗi 8h + Vancomycin 15-20mg/kg IV mỗi 12h Cân nhắc thêm Colistin khi nghi đa kháng Thêm kháng nấm nếu có yếu tố nguy cơ Thuốc vận mạch: a) Norepinephrine (Noradrenaline) (ưu tiên đầu tay): Liều khởi đầu: 0.05 μg/kg/phút Tăng dần mỗi 5 phút Liều tối đa: 2-3 μg/kg/phút Mục tiêu MAP ≥ 65 mmHg b) Epinephrine (adrenaline) (thuốc thứ hai): Liều khởi đầu: 0.05 μg/kg/phút Tăng dần mỗi 5 phút Liều tối đa: 1 μg/kg/phút c) Vasopressin (thuốc thứ ba): Liều cố định: 0.03-0.04 U/phút Chỉ dùng khi đã dùng Norepinephrine (Noradrenaline) liều cao d) Dobutamine: Chỉ định: EF thấp, CI < 2.2 Liều: 2-20 μg/kg/phút Corticosteroid: Hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h Hoặc 200mg/24h truyền liên tục Thời gian: 5-7 ngày rồi giảm dần Chỉ định: Shock khó hồi phục Thuốc an thần, giảm đau: Fentanyl 25-100 μg/h truyền TM Midazolam 1-5 mg/h truyền TM Propofol 5-50 μg/kg/phút Dexmedetomidine 0.2-1.4 μg/kg/h Kiểm soát đường máu: Insulin truyền TM Bắt đầu khi glucose > 180 mg/dL (10 mmol/L) Mục tiêu: 140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L) 3.2.1. Hồi sức ban đầu (1 giờ đầu) Đảm bảo đường thở và thở oxy: Thở oxy mask/HFNC khi SpO2 < 92% Đặt nội khí quản sớm khi: Suy hô hấp nặng Rối loạn ý thức Shock nặng không đáp ứng Thiết lập đường truyền: 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ lớn Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Lấy bệnh phẩm cấy máu Bù dịch sớm: Dung dịch tinh thể (Crystalloid) 30 ml/kg trong 3 giờ đầu Đánh giá đáp ứng dịch: Theo dõi huyết động Siêu âm IVC PLR test Các thông số động Kháng sinh phổ rộng: Trong vòng 1 giờ sau chẩn đoán Phổ rộng theo kinh nghiệm Dựa trên ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ Liều đủ cao Vận mạch sớm: Norepinephrine (Noradrenaline) là lựa chọn đầu tay Mục tiêu MAP ≥ 65 mmHg Truyền qua tĩnh mạch trung tâm 3.2.2. Điều trị tiếp theo (6-24 giờ) Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn: Phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ Lấy bỏ catheter nhiễm khuẩn Dẫn lưu tụ dịch nhiễm khuẩn Can thiệp phẫu thuật khi cần Tối ưu hóa huyết động: Đánh giá đáp ứng dịch thường xuyên Điều chỉnh vận mạch Monitoring huyết động xâm lấn nếu cần Đánh giá cung lượng tim Điều chỉnh kháng sinh: Theo kết quả vi sinh De-escalation khi có thể Tối ưu PK/PD Monitoring nồng độ kháng sinh Điều trị hỗ trợ: Kiểm soát đường máu < 180 mg/dL Dự phòng huyết khối Dự phòng loét tiêu hóa Dinh dưỡng sớm Phục hồi chức năng sớm 3.2.3. Các biện pháp hỗ trợ khác Thở máy bảo vệ phổi: Vt 4-6 ml/kg IBW Plateau pressure < 30 cmH2O PEEP tối ưu Prone position khi cần Lọc máu khi có chỉ định: Suy thận cấp Rối loạn điện giải nặng Toan máu khó điều chỉnh Quá tải dịch không đáp ứng lợi tiểu Cortisteroid: Chỉ định: Shock khó hồi phục Hydrocortisone 200mg/ngày Trong 5-7 ngày Giảm liều dần Kiểm soát đông máu: Theo dõi DIC Truyền chế phẩm máu khi cần Dự phòng huyết khối ECMO trong trường hợp đặc biệt 3.3. Theo dõi và đánh giá 3.3.1. Các chỉ số theo dõi Huyết động: Mạch, huyết áp mỗi 15-30 phút CVP mỗi 2-4 giờ ScvO2 mỗi 6 giờ Lactate mỗi 6 giờ Hô hấp: SpO2 liên tục Khí máu mỗi 6-12 giờ Các thông số máy thở Thận: Lượng nước tiểu mỗi giờ Cân bằng dịch mỗi 8-12 giờ Điện giải, creatinine mỗi 12-24 giờ Các xét nghiệm khác: Công thức máu mỗi 24 giờ Đông máu mỗi 24 giờ CRP/PCT mỗi 48-72 giờ 3.3.2. Đánh giá đáp ứng Đáp ứng tốt: Huyết áp ổn định Lactate giảm > 20% Cải thiện tưới máu mô Cải thiện chức năng các cơ quan Đáp ứng kém: Shock kéo dài Lactate không giảm Suy đa tạng tiến triển Nhiễm khuẩn không kiểm soát 3.5. Các tình huống lâm sàng đặc biệt Sốc nhiễm khuẩn ở người cao tuổi: Triệu chứng không điển hình Dễ suy đa tạng nhanh Thận trọng với bù dịch Điều chỉnh liều kháng sinh Tiên lượng xấu hơn Sốc nhiễm khuẩn ở thai phụ: Ưu tiên kháng sinh an toàn cho thai MAP mục tiêu cao hơn (≥ 75 mmHg) Theo dõi sát thai Cân nhắc chấm dứt thai kỳ Phối hợp sản khoa Sốc nhiễm khuẩn ở suy giảm miễn dịch: Phổ vi khuẩn rộng hơn Thêm kháng nấm sớm Điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch Thời gian điều trị kéo dài hơn Nguy cơ tái phát cao Sốc nhiễm khuẩn và ARDS: Chiến lược thở máy bảo vệ phổi Hạn chế dịch Cân nhắc ECMO sớm Prone position Theo dõi áp lực đẩy Sốc nhiễm khuẩn và suy thận: Điều chỉnh liều kháng sinh Chỉ định lọc máu sớm Tránh thuốc độc thận Duy trì huyết động ổn định Theo dõi cân bằng dịch chặt Sốc nhiễm khuẩn và DIC: Điều trị nguyên nhân Truyền chế phẩm máu Cân nhắc kháng đông Theo dõi đông máu chặt Xử trí biến chứng xuất huyết Sốc nhiễm khuẩn và suy gan: Điều chỉnh liều thuốc Theo dõi độc tính Điều trị bệnh não gan Dự phòng xuất huyết Cân nhắc ghép gan Sốc nhiễm khuẩn đa kháng thuốc: Phối hợp kháng sinh Tối ưu PK/PD Monitoring nồng độ thuốc Kiểm soát nguồn triệt để Thời gian điều trị dài 4. Tiên lượng và biến chứng 4.1. Yếu tố tiên lượng xấu Tuổi cao Nhiều bệnh nền Điểm SOFA cao Lactate không giảm Shock kéo dài > 24 giờ Nhiễm khuẩn đa kháng Suy đa tạng nặng Chậm trễ trong điều trị 4.2. Biến chứng Ngắn hạn: Suy đa tạng ARDS Suy thận cấp Rối loạn đông máu/DIC Nhiễm khuẩn bệnh viện Dài hạn: Suy giảm nhận thức Suy giảm chức năng thể chất Trầm cảm/PTSD Suy giảm miễn dịch Tăng nguy cơ tử vong sau xuất viện 5. Phòng ngừa 5.1. Phòng ngừa tiên phát Tiêm chủng đầy đủ Kiểm soát tốt bệnh nền Vệ sinh tay Sử dụng kháng sinh hợp lý Chăm sóc tốt vết thương 5.2. Phòng ngừa thứ phát Phát hiện sớm nhiễm khuẩn Can thiệp sớm Theo dõi sát các đối tượng nguy cơ cao Giáo dục bệnh nhân và người nhà 6. Hướng dẫn tổ chức thực hiện 6.1. Tuyến cơ sở Chẩn đoán sớm Sơ cứu ban đầu Chuyển tuyến kịp thời và an toàn 6.2. Tuyến trên Thực hiện đầy đủ phác đồ Có đủ phương tiện monitoring Có khả năng hồi sức tích cực Có thể can thiệp phẫu thuật Tài liệu tham khảo Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288 Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med. 2018;46(6):997-1000. doi:10.1097/CCM.0000000000003119 Coopersmith CM, De Backer D, Deutschman CS, et al. Surviving Sepsis Campaign: Research Priorities for Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2018;46(8):1334-1356. doi:10.1097/CCM.0000000000003225 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6 Prescott HC, Angus DC. Enhancing Recovery From Sepsis: A Review. JAMA. 2018;319(1):62-75. doi:10.1001/jama.2017.17687 Rhee C, Jones TM, Hamad Y, et al. Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. JAMA Netw Open. 2019;2(2):e187571. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.7571 De Backer D, Dorman T. Surviving Sepsis Guidelines: A Continuous Move Toward Better Care of Patients With Sepsis. JAMA. 2017;317(8):807-808. doi:10.1001/jama.2017.0059 Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017;376(23):2235-2244. doi:10.1056/NEJMoa1703058 Klompas…