Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm cột sống dính khớp

Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm cột sống dính khớp

THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

I. Đại cương

1. Định nghĩa:
   Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh lý viêm mạn tính thuộc nhóm bệnh lý viêm khớp cột sống huyết thanh âm tính. Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến cột sống và khớp cùng chậu, có thể gây tổn thương các khớp ngoại vi và các cơ quan khác.
2. Dịch tễ học:

• Tỷ lệ mắc bệnh: 0,1-1,4% dân số.
• Khởi phát thường ở độ tuổi 20-30.
• Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 3:1).
• Liên quan chặt chẽ với kháng nguyên HLA-B27 (90-95% bệnh nhân dương tính).

3. Nguyên nhân:
   Nguyên nhân chính xác chưa được xác định. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• Di truyền: Liên quan đến gen HLA-B27
• Môi trường: Vi khuẩn đường ruột, chấn thương, stress
• Miễn dịch: Rối loạn điều hòa miễn dịch

II. Sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh của VCSDK có thể tóm tắt như sau: Gen HLA-B27 và các gen khác tạo môi trường thuận lợi cho viêm → Tác nhân môi trường (vi khuẩn, chấn thương) kích hoạt hệ thống miễn dịch → Tế bào T và B được hoạt hóa → Sản xuất cytokine viêm (TNF-α, IL-17, IL-23) → Cytokine gây viêm tại khớp cùng chậu và cột sống → Thu hút bạch cầu và tạo pannus viêm → Hoạt hóa hủy cốt bào gây hủy xương → Kích thích tạo cốt bào tạo xương mới bất thường → Xương mới tạo thành cầu xương, gây dính khớp → Hạn chế vận động và biến dạng cột sống.

III. Lâm sàng và cận lâm sàng

1. Triệu chứng lâm sàng:

• Đau lưng mạn tính (>3 tháng), tính chất viêm
• Cứng cột sống, đặc biệt vào buổi sáng
• Đau vùng mông
• Đau ngực khi hít thở sâu
• Hạn chế vận động cột sống
• Có thể có viêm khớp ngoại vi, viêm gân bám xương
• Triệu chứng ngoài khớp: viêm mống mắt, bệnh đường ruột viêm

2. Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm máu:
  • Tăng các chỉ số viêm (CRP, tốc độ máu lắng)
  • HLA-B27 dương tính (90-95%)
• X-quang:
  • Viêm khớp cùng chậu (dấu hiệu sớm)
  • Hình ảnh cột sống tre (giai đoạn muộn)
• MRI:
  • Phát hiện sớm viêm khớp cùng chậu
  • Đánh giá tổn thương cột sống
• Siêu âm: Đánh giá viêm khớp ngoại vi, viêm gân

IV. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định VCSDK dựa trên tiêu chuẩn ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) 2009:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VCSDK khi có:

1. Đau lưng mạn tính (>3 tháng) ở người <45 tuổi

VÀ

Kèm theo ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
a. Hình ảnh: Viêm khớp cùng chậu trên MRI hoặc X-quang
HOẶC
b. HLA-B27 dương tính + ít nhất 2 đặc điểm SpA khác:

• • Viêm khớp
  • Viêm gân bám xương
  • Viêm mống mắt
  • Bệnh Crohn/viêm đại tràng chảy máu
  • Đáp ứng tốt với NSAIDs
  • Tiền sử gia đình mắc SpA
  • HLA-B27 dương tính
  • Tăng CRP

V. Chẩn đoán phân biệt (Bảng 1)

VI. Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị:

• Kiểm soát triệu chứng và viêm
• Duy trì chức năng và chất lượng cuộc sống
• Ngăn ngừa biến dạng cột sống
• Điều trị sớm và tích cực

2. Điều trị cụ thể:

a. Điều trị không dùng thuốc:

• Tập luyện và vật lý trị liệu:
  • Bài tập kéo giãn cột sống
  • Tập thở sâu
  • Bơi lội
• Giáo dục bệnh nhân
• Cai thuốc lá
• Điều chỉnh tư thế làm việc và sinh hoạt

b. Điều trị dùng thuốc:

• NSAIDs: Thuốc đầu tay
  • Naproxen 500mg x 2 lần/ngày
  • Celecoxib 200mg x 1-2 lần/ngày
• Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs):
  • Sulfasalazine 2-3g/ngày (cho viêm khớp ngoại vi)
• Thuốc sinh học:
  • Kháng TNF-α:
    • Adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần/lần
    • Etanercept 50mg tiêm dưới da 1 lần/tuần
    • Infliximab 5mg/kg truyền tĩnh mạch 0, 2, 6 tuần, sau đó 8 tuần/lần
  • Kháng IL-17: Secukinumab 150mg tiêm dưới da hàng tháng
• Corticosteroid: Tiêm tại chỗ cho viêm khớp ngoại vi hoặc viêm gân

Bảng 2. Điều trị dùng thuốc

c. Điều trị phẫu thuật:

• Thay khớp háng hoặc khớp gối khi tổn thương nặng
• Phẫu thuật chỉnh hình cột sống trong trường hợp biến dạng nặng

VII. Tiên lượng

• Bệnh mạn tính, tiến triển chậm
• 70% bệnh nhân duy trì được khả năng lao động sau 30 năm
• Yếu tố tiên lượng xấu: Khởi phát sớm, nam giới, viêm khớp ngoại vi, đáp ứng kém với NSAIDs

VIII. Biến chứng

• Biến dạng cột sống: gù vẹo, cột sống hình “người tre”
• Gãy xương cột sống
• Hẹp ống sống
• Viêm động mạch chủ và van động mạch chủ
• Xơ phổi đỉnh
• Suy thận do amyloidosis

IX. Theo dõi và Giám sát

• Đánh giá định kỳ mức độ hoạt động bệnh (BASDAI, ASDAS)
• Theo dõi chức năng cột sống (BASFI)
• Kiểm tra định kỳ X-quang, MRI cột sống và khớp cùng chậu
• Đánh giá tác dụng phụ của thuốc
• Tầm soát biến chứng tim mạch, phổi

X. Tài liệu tham khảo

1. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.
2. Ward MM, et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(10):1599-1613.
3. van der Heijde D, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):978-991.
4. Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankylosing Spondylitis and Axial Spondyloarthritis. N Engl J Med. 2016;374(26):2563-74.
5. Ranganathan V, et al. Pathogenesis of ankylosing spondylitis – recent advances and future directions. Nat Rev Rheumatol. 2017;13(6):359-367.
6. Rudwaleit M, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-83.
7. Danve A, Deodhar A. Screening and referral for axial spondyloarthritis–need of the hour. Clin Rheumatol. 2015;34(6):987-93.
8. Baraliakos X, Braun J. Non-radiographic axial spondyloarthritis and ankylosing spondylitis: what are the similarities and differences? RMD Open. 2015;1(Suppl 1):e000053.
9. Machado PM, et al. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): 2018 update of the nomenclature for disease activity states. Ann Rheum Dis. 2018;77(10):1539-1540.
10. Haroon N, et al. Hip involvement in ankylosing spondylitis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017;31(6):870-879.