Phác đồ chẩn đoán và điều trị xơ gan mất bù

Phác đồ chẩn đoán và điều trị xơ gan mất bù (Diagnosis and Treatment protocol for Decompensated cirrhosis) Ths.Bs. Lê Đình Sáng 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Xơ gan mất bù là giai đoạn tiến triển của xơ gan, đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng gan nghiêm trọng và sự xuất hiện các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như cổ trướng, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, và/hoặc nhiễm trùng. Được định nghĩa khi bệnh nhân xơ gan có điểm Child-Pugh B hoặc C, hoặc điểm MELD ≥ 15. 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: Toàn cầu: Xơ gan ảnh hưởng đến khoảng 1-2% dân số toàn cầu, trong đó 20-40% tiến triển thành xơ gan mất bù. Khu vực: Tại châu Á-Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc xơ gan khoảng 15-20/100.000 dân với 30-45% là mất bù. Quốc gia: Tại Việt Nam, xơ gan chiếm khoảng 2% tổng số ca nhập viện, với tỷ lệ mất bù khoảng 60-70% tại thời điểm chẩn đoán. Nhóm đối tượng đặc biệt: Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có tỷ lệ mất bù 20-30%/năm sau khi đã xơ gan; bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính có tỷ lệ 28%/5 năm. Phân bố: Theo tuổi: Tuổi trung bình khởi phát xơ gan mất bù là 55-65 tuổi, tuy nhiên ở Việt Nam có xu hướng trẻ hơn (45-55 tuổi). Theo giới: Nam giới chiếm ưu thế với tỷ lệ nam:nữ là 2-3:1. Theo địa lý: Tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển, đặc biệt tại Đông Nam Á và châu Phi do tỷ lệ nhiễm virus viêm gan cao. Theo thời gian: Tỷ lệ mắc xơ gan mất bù có xu hướng tăng lên trong những thập kỷ gần đây do tuổi thọ tăng và phát hiện bệnh sớm hơn. Yếu tố nguy cơ: Yếu tố bệnh lý: Viêm gan virus (HBV, HCV, HDV) Nghiện rượu (>60g/ngày ở nam, >40g/ngày ở nữ trong thời gian >10 năm) Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)/Viêm gan do chuyển hóa (MASH) Bệnh gan tự miễn Bệnh Wilson, Hemochromatosis Xơ gan mật nguyên phát (PBC), viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC) Yếu tố môi trường: Phơi nhiễm độc tố aflatoxin Tiếp xúc hóa chất công nghiệp (CCl₄, phosphor vàng) Yếu tố lối sống: Lạm dụng rượu Béo phì (BMI >30 kg/m²) Đái tháo đường týp 2 Chế độ ăn giàu chất béo bão hòa và đường Yếu tố di truyền: Đột biến gen HFE (bệnh hemochromatosis) Đột biến gen PNPLA3 (rs738409) làm tăng nguy cơ xơ gan ở bệnh nhân NAFLD Đột biến gen ATP7B (bệnh Wilson) Thiếu hụt α₁-antitrypsin 1.3. Sinh lý bệnh 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh cơ bản Quá trình sinh lý bệnh của xơ gan mất bù diễn ra theo các giai đoạn: Tổn thương tế bào gan ban đầu: Tổn thương tế bào gan do virus, độc tố, rối loạn chuyển hóa hoặc tự miễn Hoạt hóa đáp ứng viêm và stress oxy hóa Chết tế bào gan (apoptosis, necrosis) Hoạt hóa tế bào sao gan: Chuyển đổi tế bào sao gan từ trạng thái nghỉ sang trạng thái hoạt động Tăng tổng hợp collagen týp I, III và các protein nền ngoại bào Giảm phân hủy collagen do ức chế metalloproteinase Hình thành xơ gan: Hình thành vách xơ và nốt tái tạo Rối loạn cấu trúc vi mạch gan Suy giảm khả năng trao đổi chất của tế bào gan Rối loạn huyết động: Tăng kháng lực mạch máu trong gan Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (>10 mmHg) Giãn mạch ngoại biên và tăng cung lượng tim Hình thành tuần hoàn bàng hệ Suy chức năng gan: Giảm tổng hợp albumin, yếu tố đông máu Rối loạn chuyển hóa bilirubin, thuốc, độc tố Giảm khả năng khử độc amoniac và các chất thải nitơ Mất bù: Cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm albumin máu Bệnh não gan do tăng amoniac máu và các độc tố thần kinh Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản và rối loạn đông máu Hội chứng gan-thận do rối loạn huyết động và giảm tưới máu thận Nhiễm khuẩn do suy giảm miễn dịch và tăng tính thấm ruột 1.3.2. Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh Cơ chế sinh lý bệnh xơ gan mất bù 1.3.3. Vai trò các yếu tố bệnh sinh Yếu tố nguyên phát: Cơ chế tác động: Stress oxy hóa gây tổn thương DNA và màng tế bào gan Hoạt hóa tín hiệu viêm (NF-κB, TNF-α, IL-1β, IL-6) Kích hoạt quá trình xơ hóa (TGF-β1, PDGF, EGF) Hậu quả trực tiếp: Giảm chức năng tổng hợp protein Giảm khả năng khử độc Suy giảm quá trình chuyển hóa thuốc Rối loạn chức năng màng tế bào gan gây rối loạn bài tiết mật Yếu tố làm nặng: Tiếp tục tiếp xúc với tác nhân gây bệnh Sử dụng rượu ở bệnh nhân đã có xơ gan Nhiễm trùng (đặc biệt viêm phúc mạc tự phát – SBP) Xuất huyết tiêu hóa Yếu tố thứ phát: Đáp ứng của cơ thể: Tăng hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone Tăng hoạt thần kinh giao cảm Giải phóng vasopressin (ADH) Tăng endothelin-1 và giảm nitric oxide nội mạc Tăng hoạt động hệ thống miễn dịch bẩm sinh (các thụ thể nhận biết mẫu – PRRs) Biến chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (>10 mmHg) Bất thường huyết động (giãn mạch ngoại biên, tăng cung lượng tim) Hội chứng gan-thận Viêm phúc mạc tự phát Bệnh não gan Hội chứng gan-phổi/Tăng áp động mạch phổi Suy dinh dưỡng Tổn thương thứ phát: Bệnh thận mạn Rối loạn nội tiết (giảm testosterone, rối loạn chuyển hóa glucocorticoid) Loãng xương Suy tim Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương Yếu tố bệnh lý nền: Cơ chế ảnh hưởng: Đái tháo đường làm tăng stress oxy hóa và tăng huyết áp cửa Béo phì làm tăng tình trạng viêm mạn Suy dinh dưỡng làm giảm khả năng tái tạo tế bào gan Bệnh thận làm tăng độc tính qua cơ chế giảm thanh thải độc tố Tương tác bệnh lý: Hội chứng gan-thận: tương tác phức tạp giữa gan và thận Hội chứng gan-phổi: rối loạn oxy hóa do giãn mạch phổi Bệnh tim ở bệnh gan giai đoạn cuối: rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái Rối loạn nội tiết: giảm testosterone, rối loạn tuyến giáp, rối loạn chức năng tuyến yên Yếu tố tiên lượng: Mức độ suy giảm chức năng gan (điểm Child-Pugh, MELD) Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa (> 20 mmHg tiên lượng xấu) Bệnh lý kèm theo (đặc biệt là bệnh thận mạn, đái tháo đường) Tuổi và tình trạng dinh dưỡng Đáp ứng với điều trị ban đầu 1.4. Phân loại Phân loại theo nguyên nhân: Xơ gan do virus (HBV, HCV, HDV) Xơ gan do rượu Xơ gan do NAFLD/MASH Xơ gan do tự miễn Xơ gan do rối loạn chuyển hóa (Wilson, hemochromatosis, α₁-antitrypsin) Xơ gan do bệnh đường mật (PBC, PSC) Xơ gan do suy tim phải mạn tính Xơ gan do bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch gan (Budd-Chiari) Xơ gan mật thứ phát Xơ gan không rõ nguyên nhân Phân loại theo mức độ bù trừ: Xơ gan còn bù: không có biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Xơ gan mất bù: có ít nhất một biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Phân loại Child-Pugh: Child-Pugh A (5-6 điểm): còn bù Child-Pugh B (7-9 điểm): mất bù trung bình Child-Pugh C (10-15 điểm): mất bù nặng Phân loại theo điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease): MELD <10: tiên lượng tốt MELD 10-14: tiên lượng trung bình MELD 15-19: tiên lượng kém MELD 20-29: tiên lượng rất kém MELD ≥30: tiên lượng cực kỳ xấu Phân loại theo giai đoạn của bệnh: Giai đoạn 1: không có cổ trướng, không có bệnh não gan Giai đoạn 2: có cổ trướng đáp ứng với lợi tiểu, không có bệnh não gan Giai đoạn 3: cổ trướng căng/kháng trị, không có bệnh não gan Giai đoạn 4: có bệnh não gan ± cổ trướng 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng sớm: Mệt mỏi, suy nhược (70-80%) Chán ăn, buồn nôn (60-70%) Giảm cân không chủ ý (50-60%) Đau tức hạ sườn phải (40-50%) Rối loạn tiêu hóa (30-40%) Rối loạn giấc ngủ (30-40%) Triệu chứng chính: Vàng da, vàng mắt (60-70% khi mất bù) Tăng thể tích bụng do cổ trướng (60-80%) Phù chân (40-50%) Xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài phân đen) (25-35%) Rối loạn ý thức, lú lẫn, ngủ gà (bệnh não gan) (30-45%) Tiểu ít (trong hội chứng gan-thận) (20-25%) Ngứa da (đặc biệt trong bệnh gan tắc mật) (20-30%) Triệu chứng đi kèm: Sốt nhẹ (trong bệnh gan do rượu, viêm phúc mạc tự phát) Chảy máu chân răng, chảy máu cam (15-20%) Rối loạn kinh nguyệt ở nữ (35-45%) Giảm ham muốn tình dục (60-70%) Vú to ở nam giới (gynecomastia) (30-40%) Khó thở (trong hội chứng gan-phổi hoặc cổ trướng căng) (15-25%) Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu chẩn đoán: Vàng da, vàng mắt Cổ trướng (được đánh giá bằng dấu hiệu vỗ đục di động, dấu hiệu sóng vỗ) Tuần hoàn bàng hệ trên thành bụng (“đầu Medusa”) Phù hai chân Lách to (45-55%) Gan to hoặc gan teo (tùy giai đoạn) Bàn tay son (erythema palmaris) (35-45%) Dấu hiệu sao mạch (spider angioma) trên da (25-35%) Móng tay trắng (leuconychia) Dấu hiệu mức độ: Mức độ tỉnh táo (theo thang West Haven cho bệnh não gan) Mức độ vàng da (theo thang Kramer) Mức độ cổ trướng (nhẹ, vừa, căng) Mức độ phù (phù kẽ, phù ấn lõm, phù lan rộng) Teo cơ, suy dinh dưỡng (đánh giá bằng SGA hoặc điểm GLIM) Dấu hiệu biến chứng: Sốt (viêm phúc mạc tự phát) Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp (xuất huyết tiêu hóa) Thay đổi tri giác, dấu hiệu thần kinh (bệnh não gan) Tím môi, đầu chi (hội chứng gan-phổi) Dấu hiệu kích thích màng bụng (viêm phúc mạc) Tiểu ít hoặc vô niệu (hội chứng gan-thận) Thở nhanh (nhiễm toan chuyển hóa, suy hô hấp) Diễn biến lâm sàng: Giai đoạn sớm: Cổ trướng mức độ nhẹ đến vừa, đáp ứng với lợi tiểu Rối loạn điện giải nhẹ Bệnh não gan độ I-II, dao động Nhiễm trùng đáp ứng với kháng sinh Xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ Giai đoạn toàn phát: Cổ trướng căng, kháng trị với lợi tiểu Bệnh não gan độ III-IV Rối loạn đông máu nặng Suy thận cấp trên nền bệnh gan mạn Nhiễm trùng nặng, khó kiểm soát Giảm albumin máu nặng (<25 g/L) Xuất huyết tiêu hóa tái phát hoặc không kiểm soát được Giai đoạn biến chứng: Hội chứng gan-thận týp 1 Nhiễm khuẩn huyết Suy hô hấp Suy đa tạng Xuất huyết não Tràn dịch đa màng 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Công thức máu: Giảm hồng cầu, hemoglobin (thiếu máu, anemia) do xuất huyết, cường lách, suy dinh dưỡng Giảm bạch cầu, tiểu cầu (do cường lách) Tăng bạch cầu (trong nhiễm trùng như viêm phúc mạc tự phát) Tăng hematocrit (do co cơ mạch máu, giảm thể tích tuần hoàn) Sinh hóa máu: Rối loạn chức năng gan: Tăng bilirubin (chủ yếu bilirubin trực tiếp) >35 μmol/L Giảm albumin máu <35 g/L Kéo dài thời gian prothrombin (PT) >15 giây hoặc INR >1.5 Tăng enzym gan (AST, ALT) nhưng thường <300 U/L Tăng GGT, phosphatase kiềm trong bệnh gan tắc mật Tỷ lệ AST/ALT >1 (gợi ý bệnh gan tiến triển) Đánh giá chức năng thận: Tăng creatinin >133 μmol/L Giảm mức lọc cầu thận (eGFR <60 mL/min/1.73m²) Tăng BUN >10 mmol/L Tăng tỷ lệ BUN/Creatinin >20:1 Rối loạn điện giải: Hạ natri máu (<135 mmol/L) – thường gặp trong cổ trướng Tăng kali máu (>5.0 mmol/L) – trong suy thận Hạ kali máu (<3.5 mmol/L) – do lợi tiểu, nôn mửa Hạ magnesi, phospho máu Các xét nghiệm khác: Tăng amoniac máu (>50 μmol/L) trong bệnh não gan Giảm cholesterol toàn phần Tăng ferritin (trong bệnh gan nhiễm sắt) Tăng globulin máu Giảm ceruloplasmin (trong bệnh Wilson) Giảm α₁-antitrypsin LDH tăng (trong huyết tán) Xét nghiệm đông máu: Kéo dài PT, INR Giảm yếu tố đông máu V, VII, IX, X, II Giảm fibrinogen (<2 g/L) Giảm antithrombin III Giảm protein C, protein S Tăng D-dimer trong DIC hoặc tăng tiêu fibrin Xét nghiệm vi sinh: Cấy máu (khi nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết) Cấy dịch cổ trướng (khi nghi ngờ viêm phúc mạc tự phát) Xét nghiệm sinh học phân tử HBV-DNA, HCV-RNA Miễn dịch học: HBsAg, Anti-HBc, HBeAg, Anti-HBe Anti-HCV Anti-HDV (ở bệnh nhân HBsAg dương tính) Kháng thể kháng nhân (ANA) Kháng thể kháng cơ trơn (ASMA) Kháng thể kháng microsome gan-thận (anti-LKM1) Kháng thể kháng ty thể (AMA) Định lượng IgG, IgM, IgA 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh Siêu…