Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng. CHƯƠNG 6. PHẪU THUẬT HÀN KHỚP LIÊN THÂN ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƯỜNG CHÉO CÓ ĐỊNH VỊ DẪN ĐƯỜNG

Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng – Các Kỹ thuật và Tiến bộ Phẫu thuật. 
Robotic and Navigated Spine Surgery – Surgical Techniques and Advancements. – Imprint: Elsevier. 
Chủ biên: Anand Veeravagu, Michael Y. Wang | Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng.
Bản dịch của cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên nền tảng Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận, với mong muốn đóng góp một tài liệu tham khảo chuyên sâu và cập nhật đến với cộng đồng.

CHƯƠNG 6. PHẪU THUẬT HÀN KHỚP LIÊN THÂN ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƯỜNG CHÉO CÓ ĐỊNH VỊ DẪN ĐƯỜNG

Rory R. Mayer, MD, Praveen V. Mummaneni, MD, MBA, Jeremy Huang, BS, and Dean Chou, MD

BỐI CẢNH

Thực Hành Hiện Tại

Một số đường mổ hàn khớp liên thân đốt đã được mô tả chi tiết, bao gồm phẫu thuật hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng đường sau (posterior lumbar interbody fusion – PLIF), phẫu thuật hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (transforaminal lumbar interbody fusion – TLIF), phẫu thuật hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng đường bên (lateral lumbar interbody fusion – LLIF) và phẫu thuật hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng đường trước (anterior lumbar interbody fusion – ALIF). Gần đây hơn, phẫu thuật hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng đường chéo (oblique lumbar interbody fusion – OLIF) đã được bổ sung vào kho vũ khí của các bác sĩ phẫu thuật (Hình 6.1). Phẫu thuật OLIF sở hữu nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật can thiệp liên thân đốt khác, song cũng đi kèm với không ít thách thức. Việc ứng dụng hệ thống định vị dẫn đường (navigation) cho OLIF mang lại thêm nhiều lợi thế cho kỹ thuật này. Đường mổ OLIF cho phép đặt một mảnh ghép liên thân đốt kích thước lớn bắc cầu qua vòng viền sụn (apophyseal ring) và giảm thiểu tổn thương mô cũng như nguy cơ chấn thương đám rối thần kinh thắt lưng (lumbar plexus) bằng cách tiếp cận khoang đĩa đệm qua đường mổ trước cơ đái chậu (prepsoas approach) thay vì đường mổ xuyên cơ đái chậu bên trực tiếp (direct lateral transpsoas approach). Một số biến chứng đã được ghi nhận rõ của đường mổ bên, bao gồm chấn thương đám rối thắt lưng và tổn thương thần kinh sinh dục đùi (genitofemoral nerve), thần kinh chậu hạ vị (iliohypogastric nerve) hoặc thần kinh chậu bẹn (ilioinguinal nerve), có thể được giảm thiểu, mặc dù không thể loại bỏ hoàn toàn, thông qua đường tiếp cận trước cơ đái chậu. Ngoài ra, đường mổ chéo bên ở tầng L4-L5 có thể tránh được khó khăn trong việc tiếp cận khoang đĩa đệm qua đường mổ bên thực sự ở những ca có mào chậu cao (high-riding iliac crest). Hơn nữa, phẫu thuật OLIF ở L5-S1 có thể được thực hiện ở tư thế nằm nghiêng bên, giúp loại bỏ yêu cầu phải thay đổi tư thế bệnh nhân như khi làm ALIF hoặc sự cần thiết của TLIF, vốn có thể không tối ưu trong một số trường hợp nhất định (ví dụ như có mô sẹo cũ, khoang đĩa đệm bị xẹp nghiêm trọng hoặc mất đường cong sinh lý ưỡn cột sống).

Phẫu thuật OLIF phù hợp với bất kỳ bệnh nhân nào đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán và lâm sàng đối với phẫu thuật hàn khớp liên thân đốt, bao gồm các chẩn đoán trượt đốt sống do thoái hóa (degenerative spondylolisthesis), bệnh lý thoái hóa đĩa đệm (degenerative disk disease) kèm theo hẹp lỗ liên hợp cần giải ép gián tiếp, kéo dài đoạn hàn khớp trong thoái hóa phân đoạn lân cận (adjacent segment degeneration), hoặc biến dạng mặt phẳng đứng ngang (coronal plane deformity) và vẹo cột sống (scoliosis). Các chống chỉ định của OLIF bao gồm yêu cầu phải thực hiện đường mổ bên phải do khoảng cách quá gần với tĩnh mạch chủ dưới và rủi ro tổn thương mạch máu cao. Các chống chỉ định khác bao gồm những hạn chế về mặt giải phẫu như hành lang phẫu thuật giữa động mạch chủ và cơ đái chậu quá hẹp hoặc không có, do các cấu trúc mạch máu hoặc tạng ngăn cản việc tiếp cận thuận lợi vào khoang đĩa đệm.

Y Văn Về Kết Quả Điều Trị

Đã có nhiều nghiên cứu trong y văn so sánh kết quả chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng giữa các kỹ thuật hàn khớp liên thân đốt; tuy nhiên, chưa có bằng chứng mức độ I để ủng hộ tuyệt đối một đường mổ này so với đường mổ khác. Bất chấp sự hạn chế của các nghiên cứu so sánh kết quả một cách chặt chẽ, kỹ thuật OLIF cho thấy kết quả chẩn đoán hình ảnh tương đương và có bằng chứng về tính vượt trội về mặt cơ sinh học (biomechanical superiority) so với TLIF nhờ vào việc lồng ghép liên thân đốt (interbody cage) bắc cầu qua toàn bộ vòng viền sụn. Theo kinh nghiệm đã được công bố của chúng tôi, 94.86% số lồng ghép được đặt chính xác nhờ sử dụng hệ thống định vị dẫn đường và chỉ có 1 trong số 214 bệnh nhân cần phải mổ lại do lồng ghép đặt sai vị trí. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh sự hiệu chỉnh đáng kể của các thông số cột sống – chậu hông (spinopelvic parameters) trong phẫu thuật OLIF nhiều tầng bao gồm cả L5-S1 nhằm chỉnh hình các biến dạng ở người lớn. Đường mổ chéo cũng có những ưu điểm rõ rệt so với đường mổ xuyên cơ đái chậu (transpsoas approach) liên quan đến các biến chứng thần kinh, vốn đã được báo cáo lên tới 20% với các đường mổ xuyên cơ đái chậu. Các nghiên cứu mới nhất cho thấy tỷ lệ mắc biến chứng thần kinh xấp xỉ 1% đến 4% đối với OLIF, và phần lớn các khiếm khuyết thần kinh có xu hướng hồi phục trong vòng 8 tuần sau phẫu thuật. Cuối cùng, việc sử dụng hệ thống định vị dẫn đường với OLIF làm giảm đáng kể mức độ phơi nhiễm tia xạ trong mổ cho nhân viên y tế và tương đương với đường mổ TLIF có định vị dẫn đường về khả năng giảm phơi nhiễm tia xạ so với X-quang tăng sáng truyền hình (fluoroscopy) thông thường.

Hình 6.1 Ảnh MRI T2 mặt cắt ngang minh họa bốn hướng tiếp cận liên thân đốt: 1, tiếp cận liên thân đốt đường trước; 2, tiếp cận liên thân đốt thắt lưng đường chéo; 3, tiếp cận liên thân đốt thắt lưng đường bên; 4, tiếp cận liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp. (A, B) Phim X-quang tư thế đứng cho thấy góc tới chậu hông (pelvic incidence) là 54 độ, độ ưỡn cột sống thắt lưng (lumbar lordosis) là 46 độ, độ nghiêng chậu hông (pelvic tilt) là 16 độ, trục đứng dọc (sagittal vertical axis) là 5.5 cm, trục đứng ngang (coronal vertical axis) là -2.6 cm, và trượt đốt sống (spondylolisthesis) độ I di động ở L4-L5. (C) MRI cột sống thắt lưng cho thấy hẹp lỗ liên hợp mức độ nặng ở L4-L5.

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA CHO CÁC BỆNH LÝ CỘT SỐNG

Các Nghiên Cứu Lâm Sàng

Ca Lâm Sàng 1

Bệnh Sử Và Biểu Hiện Lâm Sàng

Đây là một nữ bệnh nhân 54 tuổi mắc chứng vẹo cột sống người lớn, đau lưng và đau chân suy nhược không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn.

Chẩn Đoán Hình Ảnh Trước Mổ

Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân được chụp MRI cột sống ngực và thắt lưng để đánh giá tình trạng chèn ép thần kinh, đồng thời chụp X-quang toàn dải 36-inch tư thế đứng thẳng và nghiêng với các phim cúi-ngửa để đánh giá sự thẳng trục trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang, đánh giá sự mất vững, và đánh giá các thông số cột sống – chậu hông. Phim X-quang tư thế đứng cho thấy góc tới chậu hông là 54 độ, độ ưỡn thắt lưng là 46 độ, độ nghiêng chậu hông là 16 độ, trục đứng dọc là 5.5 cm, trục đứng ngang là -2.6 cm, và trượt đốt sống độ I di động ở L4-L5 (Hình 6.1A và B). Phim MRI cột sống thắt lưng cho thấy tình trạng hẹp lỗ liên hợp mức độ nặng ở L4-L5 (xem Hình 6.1C). MRI rất hữu ích để đánh giá tình trạng thoái hóa đĩa đệm và hẹp ống sống trung tâm, hẹp ngách bên, hoặc hẹp lỗ liên hợp. Ngoài ra, hành lang sau phúc mạc trước cơ đái chậu (prepsoas retroperitoneal corridor) cho đường mổ chéo có thể được đánh giá trên phim MRI giúp nhận biết về mối tương quan của cơ đái chậu với các mạch máu lớn.

Kế Hoạch Phẫu Thuật