Phẫu thuật Nội soi Cột sống Một bên Hai cổng: Kỹ thuật Cơ bản và Nâng cao. CHƯƠNG 15. PHẪU THUẬT LAI KẾT HỢP NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG VÀ HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT THẮT LƯNG ĐƯỜNG BÊN

Phẫu thuật Nội soi Cột sống Một bên Hai cổng: Kỹ thuật Cơ bản và Nâng cao
Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique – Imprint: Springer (2022)
Chủ biên: Dong Hwa Heo, Cheol Woong Park, Sang Kyu Son, Jin Hwa Eum
Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng

PHẪU THUẬT CỘT SỐNG NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG – Kỹ Thuật Cơ Bản Và Nâng Cao

CHƯƠNG 15. PHẪU THUẬT LAI KẾT HỢP NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG VÀ HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT THẮT LƯNG ĐƯỜNG BÊN

Min Seok Kang (1), Hyoung Bok Kim (1), Dong Hwa Heo (2), và Hyun Jin Park (3)

(1) M. S. Kang, H. B. Kim – Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Trung tâm Phẫu thuật Cột sống Nội soi. Bệnh viện Bumin Seoul, Seoul, Hàn Quốc.
(2) D. H. Heo – Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Trung tâm Phẫu thuật Cột sống Nội soi, Bệnh viện Bumin Seoul, Hàn Quốc.
(3) H. J. Park – Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình. Bệnh viện Đa khoa Kangnam Sacred Heart. Đại học Y khoa Hallym, Seoul, Hàn Quốc

15.1 Giới Thiệu

Phẫu thuật hàn xương lối sau có bắt vít (posterior lumbar instrumented fusion surgery) điều trị bệnh lý thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng thường đi kèm nguy cơ tổn thương cơ cạnh sống và mất máu đáng kể, và các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được đề xuất để vượt qua thách thức này ngày càng trở nên phổ biến trong thập kỷ qua. Trong số đó, kỹ thuật hàn xương liên thân đốt thắt lưng đường bên (lateral lumbar interbody fusion – LLIF) đã được đề xuất như một phương pháp thay thế cho các hình thức phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với hàn xương liên thân đốt thắt lưng lối trước, với một hệ thống ống banh (retractor system) được thiết kế đặc biệt thông qua một đường rạch da nhỏ cho phép chèn một lồng ghép (interbody cage) có diện tích tiếp xúc lớn vào đĩa đệm gian đốt sống, qua đó tiếp cận các mặt trước bên của đĩa đệm mà không làm tổn thương hệ thống cơ cạnh sống hay xâm nhập vào các mạch máu lớn. LLIF bao gồm hàn xương liên thân đốt thắt lưng đường chéo (oblique lumbar interbody fusion – OLIF; Medtronic Inc., Memphis TN, USA), được thực hiện qua một hành lang (corridor) nằm ở phía trước cơ thắt lưng chậu (psoas muscle); hàn xương liên thân đốt thắt lưng trực tiếp (direct lumbar interbody fusion – DLIF; Medtronic Inc., Memphis TN, USA); và hàn xương liên thân đốt cực bên (extreme lateral interbody fusion – XLIF; NuVasive Inc., San Diego, CA, USA), được thực hiện thông qua việc xuyên qua cơ thắt lưng chậu. LLIF có thể nắn chỉnh độ thẳng trục trên mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc, đồng thời đạt được giải ép thần kinh gián tiếp thông qua hiện tượng căng giãn dây chằng (ligamentotaxis) bằng cách đặt một lồng ghép tạo độ ưỡn dài trên vòng xương vỏ mâm sụn (cortical epiphyseal ring) hai bên của mâm xương đốt sống. Cụ thể, phương pháp này có tiềm năng hữu ích trong phẫu thuật nhiều tầng kết hợp nắn chỉnh biến dạng và cũng có thể được áp dụng cho một số trường hợp xẹp đốt sống do loãng xương (osteoporotic vertebral collapse), vốn đòi hỏi phải tái tạo cột trụ trước.

Tuy nhiên, LLIF không hiệu quả ở những người bệnh bị hẹp ống sống trung tâm nghiêm trọng hoặc thoát vị đĩa đệm thể vỡ (ruptured disc herniation) đi kèm. Ngoài ra, LLIF không phải lúc nào cũng được chỉ định cho những người bệnh có các tổn thương hẹp do xương cứng, bao gồm gai xương mâm sụn hoặc gai mấu khớp, và cốt hóa dây chằng cột sống (ossification of spinal ligaments). Đặc biệt, phẫu thuật bổ sung có thể là cần thiết để mang lại kết quả thuận lợi trong các điều kiện nêu trên, và sự kết hợp với nội soi một bên hai cổng (unilateral biportal endoscopy – UBE) để giải ép thần kinh trực tiếp có thể là một sự phối hợp hiệu quả. Mặc dù kết cục của hàn xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp (transforaminal lumbar interbody fusion) bằng UBE được báo cáo là có lợi, nhưng hầu hết các nghiên cứu trước đây đều tập trung vào việc hàn xương một hoặc hai tầng, và các tiêu chuẩn loại trừ của hầu hết các nghiên cứu đã công bố đều bao gồm trượt đốt sống mức độ cao (độ > 2) hoặc tồn tại đồng thời mất cân bằng mặt phẳng trán mức độ nặng (advanced coronal imbalance) (góc Cobb > 25 độ). Mặc dù vậy, sự kết hợp giữa LLIF và UBE có thể có tầm quan trọng về mặt lâm sàng vì các ưu điểm trên X-quang của đường tiếp cận phía trước và các ưu điểm lâm sàng của UBE là rất rõ ràng.

Trong tài liệu này, quy trình phẫu thuật lai kết hợp giữa LLIF và UBE sẽ được mô tả chi tiết, và các ca lâm sàng liên quan sẽ được xem xét.

15.2 Chỉ Định Và Chống Chỉ Định

Phẫu thuật lai kết hợp LLIF với UBE là một hình thức phẫu thuật cột sống trước – sau xâm lấn tối thiểu, và nó có thể được áp dụng cho nhiều bệnh lý cột sống ở người lớn và trong một số trường hợp xẹp đốt sống do loãng xương.

I. Tiêu chuẩn chọn bệnh:

• Đau thắt lưng và/hoặc đau theo rễ thần kinh xuống chân (leg radicular pain) kèm theo khập khiễng cách hồi do thần kinh (neurogenic intermittent claudication) và/hoặc thiếu sót thần kinh tiến triển.
• Hẹp lỗ liên hợp thần kinh (mức độ > trung bình dựa trên hệ thống phân loại của Wildermuth).
• Hẹp ống sống trung tâm (mức độ > độ 3 dựa trên hệ thống phân loại hẹp ống sống trung tâm thắt lưng của Borenstein).
• Mất vững phân đoạn (> 4.5 mm trượt hoặc > 15 độ gập góc biểu hiện trên phim X-quang gập – ưỡn).
• Vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa (degenerative lumbar scoliosis).
• Biến dạng lưng phẳng (flat back deformity) kèm mất cân bằng mặt phẳng đứng dọc (> 5 cm trục đứng dọc và > 25 độ nghiêng khung chậu).
• Thất bại sau > 3 tháng điều trị nội khoa bảo tồn.
• Xẹp đốt sống do loãng xương (= Bệnh Kümmell giai đoạn 3) kèm hẹp ống sống thắt lưng.

II. Tiêu chuẩn loại trừ:

• Nhiễm trùng cột sống hoặc tình trạng u.
• Viêm thân sống đĩa đệm (inflammatory spondylitis).
• Chấn thương cột sống cấp tính.

15.3 Gây Mê Và Tư Thế

Sau khi tiến hành gây mê nội khí quản toàn thân (general endotracheal anesthesia) và thiết lập đường truyền tĩnh mạch thích hợp, mỗi người bệnh ban đầu sẽ được thực hiện kỹ thuật LLIF. Người bệnh được đặt trên bàn phẫu thuật có thể bẻ gập (bendable surgical table) ở tư thế nằm nghiêng bên phải dưới sự hướng dẫn của X-quang tăng sáng truyền hình (fluoroscopic guidance). (Hình 15.1a) Việc bẻ gập bàn phẫu thuật có khả năng hữu ích trong việc hỗ trợ mở rộng khoảng không gian giữa xương sườn thứ 12 và mào chậu. Khi đã đạt được tư thế mong muốn, người bệnh sẽ được cố định lại. Sau đó, người bệnh được sát khuẩn và trải toan theo phương pháp vô khuẩn.

15.4 Các Bước Phẫu Thuật: Phẫu Thuật Hàn Xương Liên Thân Đốt Đường Bên (LLIF)

X-quang tăng sáng truyền hình chữ C (C-arm fluoroscopy) được sử dụng để xác nhận mức đĩa đệm mục tiêu đã được đánh dấu trên da. Một đường rạch da khoảng 3 cm được thực hiện cho phẫu thuật hàn xương một tầng, lấy trung tâm là phân đoạn mục tiêu và song song với cơ chéo bụng ngoài, tiếp theo là bóc tách tù (blunt dissection) mạc cơ chéo bụng trong và mạc cơ ngang bụng dọc theo hướng của các thớ cơ. Đối với hàn xương nhiều tầng, kỹ thuật cửa sổ trượt (sliding window technique) được sử dụng để tiếp cận các khoang đĩa đệm mà không cần mở rộng đường rạch ban đầu. Sau khi bóc tách tù khoang sau phúc mạc (retroperitoneal space), phúc mạc và các mạch máu lớn được di động về phía bụng kết hợp với việc vén cơ thắt lưng chậu về phía sau. Sau đó, vòng sợi bên ngoài của đĩa đệm gian đốt sống được bộc lộ thông qua một hành lang nằm giữa động mạch chủ bụng và cơ thắt lưng chậu, và một hệ thống ống banh (tubular retractor) chuyên dụng được áp dụng. (Hình 15.1b) Theo dõi thần kinh trong mổ (neuromonitoring) được thực hiện khi các thớ cơ thắt lưng chậu bộc lộ. Cắt bỏ đĩa đệm (discectomy) được thực hiện tuần tự, mở vòng sợi bên đối diện (contralateral annulotomy) được thực hiện bằng dụng cụ bóc tách Cobb (Cobb elevator), và sụn mâm xương (cartilaginous endplate) được loại bỏ cẩn thận để bộc lộ phần xương dưới sụn sao cho không làm tổn thương mâm xương (bony endplate). Kích thước của lồng ghép được xác định bằng cách tăng dần kích thước của lồng ghép thử (trial cage) cho đến khi xác nhận được độ vừa khít (snug fit). (Hình 15.1c, d) Để ngăn ngừa việc kéo giãn quá mức trong khi chèn lồng ghép, chiều cao trung bình của khoang đĩa đệm phân đoạn lân cận đã được đo lường trước mổ để xác định chiều cao thích hợp của tầng tương ứng. Một lồng ghép Clydesdale PEEK có kích thước phù hợp (Medtronic Sofamor Danek Inc., Memphis, TN, USA) được lấp đầy bằng giá thể xương khử khoáng (demineralized bone matrix – Grafton; Medtronic, Minneapolis, MN, USA). Việc chèn lồng ghép bắt đầu theo hướng chếch bên, tiến vào theo hướng bên thực sự bằng thao tác xoay (rotation maneuver). X-quang tăng sáng truyền hình được thực hiện để xác nhận rằng các vật liệu cấy ghép và dụng cụ đã ở đúng vị trí của chúng. (Hình 15.1e, f).