Phẫu thuật Nội soi Cột sống Một bên Hai cổng: Kỹ thuật Cơ bản và Nâng cao
Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique – Imprint: Springer (2022)
Chủ biên: Dong Hwa Heo, Cheol Woong Park, Sang Kyu Son, Jin Hwa Eum
Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng

PHẪU THUẬT CỘT SỐNG NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG – Kỹ Thuật Cơ Bản Và Nâng Cao

CHƯƠNG 4. PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Seung Kook Kim¹, Seong Yi², và Jeong Yoon Park³

1 Trung tâm Cột sống và Khớp Himchan, Bệnh viện Đại học Sharjah, Sharjah, Các Tiểu vương quốc Ả Rập Thống nhất. 2 Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Severance, Trường Đại học Y khoa Yonsei, Seoul, Hàn Quốc. 3 Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Viện Cột sống và Tuỷ sống, Bệnh viện Gangnam Severance, Trường Đại học Y khoa Yonsei, Seoul, Hàn Quốc.

4.1 Giới Thiệu

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (herniated lumbar disc – HLD) là một nguyên nhân phổ biến gây đau lưng và đau chân. Phương pháp điều trị ban đầu cho bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là điều trị bảo tồn (conservative treatment), bao gồm thuốc giảm đau (analgesics), vật lý trị liệu (physiotherapy) và tiêm steroid ngoài màng cứng (epidural steroid injections). Tuy nhiên, khi điều trị bảo tồn thất bại, đặc biệt là khi người bệnh có các khiếm khuyết thần kinh (neurological deficits) phù hợp với các phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật cắt bỏ đĩa đệm (discectomy) có thể được xem xét. Kể từ năm 1970, phẫu thuật cắt cung sau (laminectomy) và lấy đĩa đệm dưới kính vi phẫu đã trở thành tiêu chuẩn vàng để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; tuy nhiên, trong vài năm qua, sự tiến bộ của các kỹ thuật nội soi (endoscopic techniques) cùng với sự phát triển của các dụng cụ nội soi và thiết bị video mới đã mang lại những kết quả tương đương hoặc vượt trội so với phẫu thuật vi phẫu lấy đĩa đệm (microscopic discectomy).

Gần đây, phẫu thuật nội soi cột sống một bên hai cổng (unilateral biportal endoscopic – UBE) đã được giới thiệu để điều trị nhiều bệnh lý cột sống khác nhau. Khác với phẫu thuật nội soi một cổng (one-portal endoscopy), phẫu thuật nội soi cột sống hai cổng có trường nhìn dài và rộng, đồng thời các trục và cổng dành cho ống soi nội soi và dụng cụ phẫu thuật được tách biệt nhau. Do đó, các dụng cụ có thể được sử dụng qua một khoảng cách tương đối dài và trường nhìn rộng, và đặc điểm độc đáo này của phẫu thuật nội soi hai cổng tạo điều kiện thuận lợi cho việc định hướng giải phẫu (anatomical orientation) và thao tác dụng cụ. Trong phẫu thuật nội soi cột sống hai cổng, góc của ống soi và góc của dụng cụ hoạt động độc lập và tách biệt nhau, do đó góc của dụng cụ không cản trở tầm nhìn. Ngoài ra, các dụng cụ phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như máy khoan (drills) và kìm bấm xương (punches), có thể được sử dụng thông qua một cổng thao tác (working portal). Khả năng sử dụng các dụng cụ thông thường mang lại một ưu điểm là chi phí thiết lập ban đầu thấp hơn so với phẫu thuật nội soi cột sống qua da một cổng (percutaneous one-portal endoscopic spine surgery). Một trong những khác biệt chính giữa phẫu thuật nội soi cột sống hai cổng và một cổng là nhiều dụng cụ phẫu thuật tổng quát có thể được sử dụng trong quy trình hai cổng nhờ có cổng thao tác độc lập. Hơn nữa, phẫu thuật nội soi một bên hai cổng (UBE) có những lợi thế so với phương pháp tiếp cận thông thường trong việc bảo tồn cơ bắp và thao tác trên xương (bone manipulation). Để làm tăng sự hiểu biết về quy trình phẫu thuật này, chúng tôi sẽ mô tả các chi tiết ở phần bên dưới.

4.2 Chỉ Định Và Chống Chỉ Định

Các chỉ định của phẫu thuật nội soi một bên hai cổng đối với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng rất giống với các chỉ định của phẫu thuật vi phẫu cắt bỏ đĩa đệm thắt lưng. Tất cả các loại thoát vị đĩa đệm thắt lưng, bao gồm lồi đĩa đệm (protrusion), thoát vị đĩa đệm xuyên dây chằng (extrusion), thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (sequestration), và các khối thoát vị trung tâm (central), cạnh trung tâm (paracentral), trong lỗ liên hợp (foraminal), và ngoài lỗ liên hợp (extraforaminal), đều có thể được loại bỏ và giải ép bằng phẫu thuật nội soi một bên hai cổng. Thoát vị đĩa đệm tái phát, thoát vị đĩa đệm bị vôi hoá (calcified disc herniation) và hội chứng chùm đuôi ngựa (cauda equina syndrome) cũng được bao gồm trong các chỉ định của phẫu thuật UBE. Tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng kèm theo hẹp ống sống (stenosis) trước đây được coi là một chống chỉ định đối với phẫu thuật nội soi cắt bỏ đĩa đệm, nhưng phẫu thuật nội soi hai cổng có thể giải ép trung tâm một cách hiệu quả, sau đó tiến hành cắt bỏ đĩa đệm bổ sung, do đó chẩn đoán này đã được bổ sung vào danh sách các chỉ định của phẫu thuật nội soi hai cổng cắt bỏ đĩa đệm.

4.3 Các Dụng Cụ Đặc Biệt

Các dụng cụ phẫu thuật giống hệt như trong phẫu thuật nội soi một bên hai cổng giải ép hẹp ống sống tiêu chuẩn. Một bộ dụng cụ cắt cung sau tiêu chuẩn thông thường (bao gồm kẹp gắp mô tuyến yên [pituitary forceps], kìm bấm xương, máy khoan, móc, v.v.), ống soi nội soi 0 độ (zero-degree endoscopy), thiết bị đốt điện cao tần (radiofrequency device), và 3000 mililít (ml) dung dịch nước muối sinh lý (normal saline) để bơm rửa liên tục là những dụng cụ thiết yếu. Các góc nhìn nội soi bổ sung như 12 độ và 30 độ sẽ rất hữu ích khi cần một trường nhìn rộng hơn. Dòng chảy nước muối sinh lý liên tục là điều bắt buộc, và các ống nong tuần tự (serial dilators) (Hình 4.1a), các vỏ bọc thao tác (working sheath) khác nhau (Hình 4.1b), và dụng cụ vén ống soi (scope retractor) (Hình 4.1c) là cần thiết để đảm bảo dòng chảy nước muối không bị cản trở.

Hình 4.1: Các dụng cụ đặc biệt dành cho phẫu thuật nội soi một bên hai cổng cắt bỏ đĩa đệm. Các ống nong tuần tự (a), ống canula thao tác để bơm rửa liên tục (b), dụng cụ vén ống soi (c), dụng cụ vén phụ (d), đầu dò đốt điện cao tần (e), và dụng cụ bóc tách (f).

Bởi vì việc bảo vệ dây thần kinh quan trọng hơn việc giải ép đơn thuần, do đó các dụng cụ vén ống soi (Hình 4.1c) hoặc các dụng cụ vén phụ (assistant retractors) (Hình 4.1d) cần phải được chuẩn bị sẵn sàng. Nhiều loại đầu dò đông máu bằng sóng điện cao tần (radiofrequency coagulators) (Hình 4.1e) để kiểm soát chảy máu, các dụng cụ bóc tách (dissectors) (Hình 4.1f) để gỡ dính (adhesiolysis), và các đục xương/cây chẻ xương (osteotomes/chisels) có nhiều góc độ khác nhau là những vật dụng cần thiết. Một máy khoan tốc độ cao (high-speed drill) dành riêng cho phẫu thuật nội soi là rất hữu ích, nhưng một máy khoan thông thường (chẳng hạn như hệ thống khoan Midas Rex) cũng đã đủ để đáp ứng yêu cầu.

4.4 Gây Mê Và Tư Thế Của Người Bệnh

Bác sĩ có thể lựa chọn gây tê ngoài màng cứng (epidural anesthesia), gây tê tủy sống (spinal anesthesia), hoặc gây mê toàn thân (general anesthesia) tùy thuộc vào quy định của từng cơ sở y tế và tình trạng của người bệnh. Người bệnh có thể được đặt tư thế nằm sấp trên bàn mổ cột sống chuyên dụng hoặc khung Wilson (Wilson frame), trong khi hệ thống màn hình X-Quang tăng sáng truyền hình (C-arm fluoroscopy) được đặt theo hướng trước sau (anteroposterior – AP) để kiểm tra các mức đốt sống (Hình 4.2a). Một tấm khăn trải phẫu thuật (surgical drape) được đặt theo kiểu kín nước (water-tight fashion) và trải rộng, cách xa vị trí rạch da ít nhất 10 centimet (cm). Gần đây, một loại khăn trải đặc biệt dành riêng cho phẫu thuật nội soi một bên hai cổng đã được phát triển và mang lại sự tiện lợi khi sử dụng (Hình 4.2b và c).

Hình 4.2: Cách bố trí phòng mổ và trải khăn phẫu thuật (a). Cận cảnh chi tiết vùng phẫu thuật (b). Khăn trải phẫu thuật kín nước (c).

4.5 Các Bước Phẫu Thuật