PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 2: ỨNG DỤNG PHÔI THAI HỌC CỦA TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 2: ỨNG DỤNG PHÔI THAI HỌC CỦA TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Applied Embryology of the Thyroid and Parathyroid Glands
Roma Pradhan; Amit Agarwal; Celestino P. Lombardi; Marco Raffaelli
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 2, 15-15

Phẫu thuật viên chuyên khoa nội tiết hoặc tuyến giáp hiện đại cần phải có sự hiểu biết trọn vẹn về quá trình phát triển phôi thai của tuyến giáp và tuyến cận giáp, cũng như kiến thức về các bất thường bẩm sinh có thể xảy ra liên quan đến các tuyến này, bởi vì chúng có thể ảnh hưởng đến mức độ hoàn thiện của phẫu thuật và gây ra các biến chứng trong quá trình mổ. Phẫu thuật viên sẽ đạt được sự thấu hiểu trực quan hơn về giải phẫu phẫu thuật thông qua việc đánh giá toàn diện về phôi thai học hình thành nền tảng bên dưới.

TUYẾN GIÁP

Sự Phát Triển Bình Thường Của Tuyến Giáp

Tuyến giáp có nguồn gốc kép: hầu nguyên thủy (primitive pharynx) và mào thần kinh (neural crest) (Hình 2.1). Hầu nguyên thủy chịu trách nhiệm cho nguồn gốc của mầm tuyến giáp giữa (medial thyroid anlage), trong khi mầm tuyến giáp bên (lateral thyroid anlage) bắt nguồn từ mào thần kinh, là nguồn gốc của các tế bào cận nang (parafollicular cells), hay tế bào C, có chức năng bài tiết calcitonin. Các tế bào này bắt nguồn từ các thể mang cuối (ultimobranchial bodies). Sự hiểu biết về nguồn gốc thể mang cuối của tế bào C đến từ các nghiên cứu trên bệnh nhân mắc hội chứng DiGeorge, hội chứng này gây ra sự vắng mặt hoàn toàn hoặc một phần của phức hợp túi họng đuôi (caudal pharyngeal complex). Ít hơn một phần ba số bệnh nhân này có tế bào C trong tuyến giáp của họ.

Hình 2.1: Hình ảnh sơ đồ hầu họng nguyên thủy của phôi thai 8 đến 10 mm.

Hầu nguyên thủy là nguồn gốc của phần trung tâm chính của tuyến giáp, xuất hiện trong tuần thứ hai và thứ ba của đời sống bào thai (Hình 2.2). Mầm tuyến giáp giữa này phát sinh trên thành bụng của hầu (củ lẻ – tuberculum impar) ở mức cung mang thứ hai (second branchial arch), xuất hiện dưới dạng một túi thừa đơn hoặc đôi. Mầm giữa hình thành nên khối lượng lớn của tuyến giáp. Việc phân chia tuyến thành các thùy bên, nếu không hiện diện ngay từ đầu, thì cũng xảy ra rất sớm đến mức không thể xác định liệu tuyến giáp phát sinh đơn lẻ hay là một cơ quan đôi. Cuống giữa thường có một lòng ống (ống giáp lưỡi – thyroglossal duct) không mở rộng vào các thùy bên. Túi thừa này đi theo tim nguyên thủy khi tim di chuyển xuống phía đuôi. Nó trở thành một dây tế bào đặc sẽ hình thành nên các thành phần nang. Sau đó, nó vỡ làm hai: phần gần co lại và biến mất; tuy nhiên, sự kết nối với hầu của nó để lại một hố vĩnh viễn, lỗ tịt (foramen cecum) tại đỉnh của rãnh tận cùng hình chữ V (V-shaped sulcus terminalis) trên lưng lưỡi. Đầu tuần thứ năm, ống dẫn mỏng dần mất đi lòng ống và ngay sau đó vỡ thành các mảnh. Đầu phía đuôi phát triển thành tuyến giáp hai thùy có vỏ bao, đạt đến vị trí giải phẫu bình thường ở người trưởng thành tại mức khí quản đang phát triển vào tuần thứ bảy, và trải qua quá trình biệt hóa mô học thành các nang điển hình trong tuần thứ 10 và 11, các nang này bắt đầu chứa chất keo (colloid) vào tháng thứ ba.

Hình 2.2: Sơ đồ vị trí của mô tuyến giáp, tuyến giáp bên, tuyến ức và tuyến cận giáp. Ở giai đoạn phôi 13 đến 14 mm, tuyến cận giáp III và tuyến cận giáp IV di cư cùng với tuyến ức và thể mang cuối tương ứng.

Mầm tuyến giáp bên phát triển từ sự tăng sinh của nội bì hầu họng. Phần bụng của túi họng thứ tư (fourth pharyngeal pouch) dính vào mặt sau của tuyến giáp trong tuần thứ năm và đóng góp tới 30% trọng lượng tuyến giáp. Thùy phải và thùy trái của tuyến giáp phát triển về phía đuôi cùng với sự lớn lên của thai nhi, chiếm vị trí cuối cùng ở hai bên của các vòng sụn khí quản từ thứ hai đến thứ tư. Đường di chuyển phôi thai bình thường của mầm giáp giữa được gọi là đường giáp lưỡi (thyroglossal tract). Các yếu tố quyết định sự hợp nhất của mầm giữa và mầm bên vẫn chưa được biết rõ. Vị trí hợp nhất của hai cấu trúc này được cho là xảy ra tại củ Zuckerkandl (tubercle of Zuckerkandl – TZ). Sugiyama suy đoán rằng sự di cư của thể mang cuối kiểm soát sự phát triển của mầm giữa. Các tế bào C từ thể mang cuối của mầm bên không nằm rải rác khắp toàn bộ tuyến giáp mà khu trú ở một vùng sâu bên trong một phần ba giữa đến một phần ba trên của các thùy bên dọc theo trục thùy trung tâm giả định. Các vùng cực trên và cực dưới cùng, cũng như vùng eo tuyến giáp, thường không có tế bào C.

Ống giáp lưỡi là một ống biểu mô nối tuyến giáp và lỗ tịt. Đầu tuần thứ năm, ống dẫn mỏng dần mất đi lòng ống và ngay sau đó vỡ thành các mảnh. Trong suốt tuần thứ năm đến tuần thứ bảy của thai kỳ, xương móng được hình thành do sự ngưng tụ của trung bì với quá trình sụn hóa sau đó từ các cung mang thứ hai và thứ ba; xương này phát triển từ sau ra trước, chia đường giáp lưỡi thành các phần trên móng và dưới móng. Đường ống giáp lưỡi mỏng manh thường teo đi và biến mất vào cuối tuần thứ tám. Đường này có thể tồn tại dưới dạng một dây xơ hoặc một ống biểu mô nhỏ.

Kiểm Soát Di Truyền

Một số yếu tố phiên mã tham gia vào quá trình di chuyển và phát triển của tuyến giáp đã được xác định. TTF-1 xuất hiện ở những giai đoạn sớm nhất của sự phát triển tuyến giáp và điều hòa sự biểu hiện của thyroperoxidase và thyroglobulin. Sự gián đoạn của gen này ở chuột dẫn đến bất sản tuyến giáp. Pax-8, hoạt động tương tự như TTF-1, được biểu hiện ở tuyến giáp phôi thai trong quá trình di chuyển, và các đột biến dị hợp tử có liên quan đến bất sản một nửa tuyến giáp (hemiagenesis). TTF-2 điều hòa các gen TTF-1 và Pax-8, và sự thay đổi của nó có liên quan đến loạn sản tuyến giáp. HoxA3 điều hòa các quá trình phôi thai đa dạng. Sự gián đoạn của HoxA3 ở chuột dẫn đến thiểu sản tuyến giáp, trong khi sự gián đoạn kết hợp với HoxB3 hoặc HoxD3 dẫn đến thất bại trong việc hợp nhất thể mang cuối với tuyến giáp. Tất cả các bất thường di truyền này dường như dẫn đến sự suy giảm quá trình di chuyển hoặc phát triển của tuyến giáp.

Sự Phát Triển Bất Thường Của Tuyến Giáp

Nhiều bất thường khác nhau về sự phát triển của tuyến giáp liên quan đến mầm giữa hoặc mầm bên (hoặc cả hai) đã được mô tả (Bảng 2.1). Các biến thể phát triển liên quan đến tuyến giáp có thể được phân loại thành các nhóm sau:

1. Các bất thường của mầm tuyến giáp giữa:
   • Lạc chỗ tuyến giáp (Thyroid ectopias): mô giáp tồn dư (thyroid rests), tuyến giáp lưỡi (lingual thyroid), tuyến giáp lạc chỗ đường giữa.
   • Nang và rò ống giáp lưỡi (Thyroglossal duct cysts – TDCs).
   • Thùy tháp (Pyramidal lobe).
   • Bất sản/bất sản nửa bên (Agenesis/hemiagenesis).

Bảng 2.1: Các Bất Thường Phôi Thai Học Liên Quan Đến Mầm Tuyến Giáp Giữa và Bên