PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 25: CÁC KHỐI U TẾ BÀO HÜRTHLE CỦA TUYẾN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 25: CÁC KHỐI U TẾ BÀO HÜRTHLE CỦA TUYẾN GIÁP

Hürthle Cell Tumors of the Thyroid
Raj K. Gopal; Peter M. Sadow; Ian Ganly
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 25, 225-225

GIỚI THIỆU

Ung thư biểu mô tế bào Hürthle (Hürthle cell carcinoma – HCC) của tuyến giáp là một loại u hiếm gặp, chỉ chiếm từ 3% đến 10% trong tổng số các ca ung thư tuyến giáp. Do đó, rất ít cơ sở y tế tích lũy được kinh nghiệm chuyên sâu về tình trạng này. Vì tính chất hiếm gặp, giới chuyên môn vẫn đang tranh luận sôi nổi về diễn tiến tự nhiên cũng như phương pháp quản lý tối ưu cho bệnh nhân mắc HCC. Diễn tiến lâm sàng của những khối u này thường khó dự đoán; thực tế cho thấy nhiều trường hợp ban đầu được chẩn đoán là u tuyến tế bào Hürthle (Hürthle cell adenoma – HCA) nhưng sau đó lại biểu hiện tính chất ác tính và di căn. Ngoài ra, hành vi thường xuyên xâm lấn của HCC thúc đẩy nhiều nhà lâm sàng ủng hộ các phương pháp phẫu thuật triệt để kết hợp điều trị bổ trợ (adjuvant treatment). Tuy nhiên, những tiến bộ trong những năm gần đây đã dẫn đến việc cập nhật phân loại các khối u tế bào Hürthle (Hürthle cell tumor – HCT) dựa trên xét nghiệm phân tử. Điều này giúp chúng ta hiểu rõ hơn về đặc điểm sinh học và phân tầng điều trị cho những tổn thương vốn có bản chất sinh học chưa rõ ràng này.

GIẢI PHẪU BỆNH

Về mặt định nghĩa, tân sinh tế bào Hürthle (Hürthle cell neoplasm) là những tổn thương có ranh giới rõ ràng, cấu thành chủ yếu từ các tế bào Hürthle với tỷ lệ chiếm ưu thế trên 75% quần thể tế bào (thông thường tỷ lệ này đạt mức 100% trong tổn thương). Ngoài tuyến giáp, người ta gọi các tổn thương này là tổn thương tế bào ưa acid (oncocytic lesion); khi chúng tạo thành khối, các bác sĩ sẽ định danh là u tế bào ưa acid (oncocytoma) hoặc tân sinh tế bào ưa acid (oncocytic neoplasm). Các tế bào lympho thường xuất hiện cùng với sự thay đổi tế bào Hürthle, phổ biến nhất là trong viêm tuyến giáp lympho mạn tính Hashimoto (chronic lymphocytic Hashimoto thyroiditis). Chúng cũng là thành phần thiết yếu của một số tổn thương tế bào ưa acid khác, chẳng hạn như u Warthin của tuyến mang tai hoặc biến thể giống u Warthin của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (papillary thyroid carcinoma – PTC).

Các bác sĩ không thể phân biệt tân sinh lành tính với ung thư chỉ dựa vào phân tích tế bào học từ sinh thiết chọc hút kim nhỏ (fine-needle aspiration – FNA). Việc chẩn đoán phân biệt xác định giữa HCC và HCA phải dựa trên sự hiện diện của xâm lấn mạch máu (vascular invasion) hoặc xâm lấn vỏ bao (capsular invasion) trên các lát cắt mô bệnh học, hoặc dựa trên bằng chứng lan rộng ra ngoài tuyến giáp, di căn hạch vùng hoặc di căn xa. Việc chẩn đoán tính chất ác tính trong các HCT thay đổi rất lớn, chủ yếu do sự diễn giải chủ quan của các Bác sĩ Giải phẫu bệnh (Pathologist) về tình trạng xâm lấn trong các ca HCC xâm lấn tối thiểu, cùng với sự khác biệt trong quy trình gửi mẫu u và ngưỡng chẩn đoán. Nhìn chung, khoảng 33% trường hợp biểu hiện rõ ràng các đặc điểm của một tổn thương ác tính. Sự thay đổi trong chẩn đoán này có thể là yếu tố chính dẫn đến tỷ lệ tử suất (mortality rate) được báo cáo khác nhau giữa các nghiên cứu, gây nên những tranh cãi về hành vi và lịch sử tự nhiên của HCT.

Hình 25.1: Hình ảnh hiển vi điện tử cho thấy sự dồi dào của ty thể trong ung thư tế bào Hürthle.

Hình 25.2: Ung thư biểu mô tế bào Hürthle (loại xâm lấn rộng) biểu hiện hình ảnh xâm lấn mạch máu.

Hình 25.3: Kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang (Fluorescence In Situ Hybridization – FISH) cho thấy các biến đổi nhiễm sắc thể trong ung thư biểu mô tế bào Hürthle. Kiểu hình đơn bội (haploid phenotype) được trình bày ở hình (A). Kiểu hình đa bội (polysomic phenotype) với sự nhân đôi toàn bộ nhiễm sắc thể số 5 và số 7 được trình bày ở hình (B).

Đến tận năm 2004, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) vẫn phân loại HCC là một phân nhóm của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang (follicular thyroid carcinoma – FTC). Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng HCT có đặc điểm cấu trúc phân tử và nhiễm sắc thể độc bản so với cả PTC và FTC. Do đó, vào năm 2017, WHO đã chính thức đặc trưng hóa chúng thành các thực thể bệnh lý riêng biệt.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Đa số bệnh nhân mắc HCC nhập viện vì một nhân tuyến giáp hoặc một khối u ở cổ. Độ tuổi trung bình khi khởi phát bệnh là từ 50 đến 60 tuổi, già hơn khoảng 10 tuổi so với độ tuổi trung bình của các loại ung thư tuyến giáp biệt hóa khác. Một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao gấp 3 lần nam giới.

Theo quan niệm truyền thống, nhiều người tin rằng HCC diễn tiến xâm lấn hơn các loại ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt khác. Tuy nhiên, các báo cáo về tỷ lệ tử suất (mortality rate) và tỷ lệ sống sót của HCC thay đổi rất lớn. Sự tranh cãi này có thể bắt nguồn từ các yếu tố chẩn đoán giải phẫu bệnh nêu trên, cũng như do cỡ mẫu nhỏ, sai số lựa chọn và sai số trong phương pháp điều trị của từng cơ sở. Nhiều nghiên cứu cũ báo cáo tỷ lệ tử suất của HCC cao hơn cả ung thư dạng nhú và dạng nang, khiến HCC bị coi là khối u ác tính có tiên lượng xấu. Một nghiên cứu trên 33 bệnh nhân tại Hội và Hiệp hội Đại học California tại San Francisco cho thấy tỷ lệ sống sót đặc hiệu do bệnh (disease-specific survival – DSS) là 74% sau 5 năm và 49% sau 10 năm; tỷ lệ sống sót không bệnh (disease-free survival – DFS) lần lượt là 65% và 40%. Các tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ di căn đạt mức 36% và tỷ lệ tái phát là 24%. Một nghiên cứu khác từ Hội và Hiệp hội Trung tâm Ung thư MD Anderson báo cáo tỷ lệ tử suất lên tới 40% ở nhóm 89 bệnh nhân theo dõi trong 50 năm. Những con số này tương phản rõ rệt với tỷ lệ tử suất chung chỉ 2% của ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt. Các báo cáo khác cũng nhấn mạnh xu hướng di căn hạch vùng và di căn xa của HCC, với tỷ lệ di căn xa khoảng 33% và di căn hạch là 21%.

Ngược lại, các nghiên cứu gần đây và các khảo sát từ cơ sở dữ liệu công cộng quy mô lớn gợi ý rằng tỷ lệ sống sót của HCC khả quan hơn và tương đương với các loại ung thư tuyến giáp biệt hóa khác. Một báo cáo trên 45 ca HCC cho thấy kết quả điều trị tốt (DSS đạt 96% sau 5 năm) mặc dù tỷ lệ di căn hạch cổ vùng lên tới 55%. Tỷ lệ lan tràn bạch huyết cao đi kèm diễn tiến lâm sàng tương đối lành tính trong nghiên cứu này phù hợp hơn với hành vi lâm sàng của ung thư dạng nhú (PTC) biệt hóa tốt. Khi phân tích cơ sở dữ liệu SEER (Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng) trong giai đoạn 10 năm từ 1988 đến 1998, các nhà khoa học xác định 555 trường hợp HCC không di căn có tỷ lệ sống sót trung bình sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 85% và 71%. Các số liệu này tương đương với nhóm 411 ca ung thư dạng nang (FTC) đối chứng. Phân tích đa biến cho thấy tuổi tác và kích thước khối u là những biến số duy nhất dự báo kết quả điều trị kém.

DI TRUYỀN HỌC CỦA CÁC KHỐI U TẾ BÀO HÜRTHLE