PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 30: UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ KHÔNG TUỶ CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 30: UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ KHÔNG TUỶ CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH

Familial Nonmedullary Thyroid Cancer
Wilson Alobuia; Aarti Mathur; Electron Kebebew
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 30, 264-269

GIỚI THIỆU

Năm 1955, Robinson và Orr đã công bố báo cáo đầu tiên về trường hợp ung thư tuyến giáp dạng nhú (papillary thyroid cancer) có tính chất gia đình biệt lập trên một cặp song sinh cùng trứng 24 tuổi. Hai mươi năm sau, Němec và cộng sự đã mô tả trường hợp ung thư tuyến giáp biệt hóa (differentiated thyroid cancer) không liên quan đến phơi nhiễm môi trường ở một cặp mẹ và con trai. Kể từ thời điểm đó, nhiều báo cáo đã được công bố mô tả các gia đình mắc ung thư tuyến giáp có nguồn gốc tế bào nang (follicular cell origin) mà không kèm theo các hội chứng gia đình khác. Các nghiên cứu dựa trên quần thể đã xác định rằng những cá nhân có người thân cận huyết mắc ung thư tuyến giáp mang nguy cơ phát triển ung thư tuyến giáp cao gấp 5 đến 9 lần so với người bình thường. Sự tập trung mang tính gia đình của các ung thư tuyến giáp nguồn gốc tế bào nang hiện nay được công nhận là một thực thể bệnh học riêng biệt gọi là ung thư tuyến giáp thể không tủy có tính chất gia đình (Familial Nonmedullary Thyroid Cancer – FNMTC), đặc trưng bởi các đặc điểm lâm sàng và bệnh học riêng biệt. Chương này sẽ xem xét về dịch tễ học, phân loại, đặc điểm lâm sàng, di truyền học, điều trị, tiên lượng và kết quả của FNMTC.

DỊCH TỄ HỌC

Sự xuất hiện mang tính gia đình và mối liên quan với hội chứng đa u nội tiết (Multiple Endocrine Neoplasia – MEN) type 2A và 2B đã được mô tả rõ ràng đối với ung thư tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer). FNMTC là các ung thư không phải thể tủy, phát sinh từ các tế bào nang tuyến giáp với bốn phân nhóm mô bệnh học chủ yếu: dạng nhú (85%), dạng nang (11%), tế bào Hürthle (3%), và không biệt hóa (1%). Mặc dù đa số các ca bệnh là thể lẻ tẻ (sporadic), nhiều báo cáo đã mô tả sự tập trung theo gia đình, hiện được gọi là FNMTC, chiếm từ 3,2% đến 9,6% tổng số các trường hợp ung thư tuyến giáp.

PHÂN LOẠI BỆNH LÝ GIA ĐÌNH

Hiện nay, FNMTC được định nghĩa là sự hiện diện của ung thư tuyến giáp biệt hóa có nguồn gốc tế bào nang ở hai hoặc nhiều người thân bậc một (first-degree relatives) khi không có các yếu tố di truyền hoặc môi trường khác đi kèm. Tuy nhiên, các ước tính thống kê của Charkes cho thấy 62% đến 69% các trường hợp chỉ có hai thành viên gia đình mắc bệnh thực tế có thể là bệnh lẻ tẻ (ngẫu nhiên). Khả năng là bệnh lẻ tẻ giảm xuống dưới 6% trong các gia đình có từ ba thành viên mắc bệnh trở lên. Hơn nữa, bệnh nhân FNMTC từ các gia đình có ≥3 thành viên mắc bệnh (so với những gia đình có 2 thành viên) đã được chứng minh là có nguy cơ cao hơn đáng kể về mặt thống kê đối với bệnh lý tuyến giáp hai bên/đa ổ (bilateral/multifocal), xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (extrathyroidal extension), di căn hạch cổ bên, và tiên lượng chung tồi tệ hơn so với bệnh nhân mắc bệnh lẻ tẻ.

FNMTC bao gồm một nhóm bệnh không lẻ tẻ, không đồng nhất khi xuất hiện đơn độc nhưng cũng có thể xảy ra như một phần của phức hợp hội chứng. Các hội chứng gia đình có mối liên quan đã biết với FNMTC bao gồm bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis – FAP), hội chứng Gardner, bệnh Cowden, phức hợp Carney type 1, hội chứng Werner, và u thận dạng nhú, hoặc có thể xảy ra đơn độc (tức là không kèm theo hội chứng liên quan khác). Hội chứng McCune-Albright, hội chứng Peutz-Jeghers, và hội chứng giãn mạch thất điều (Ataxia-telangiectasia hay hội chứng Louis-Bar) cũng có thể liên quan đến sự phát triển của FNMTC, nhưng dữ liệu liên kết các hội chứng này với FNMTC còn hạn chế. Các đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân di truyền đã biết của một số hội chứng này được trình bày trong Bảng 30.1.

Bằng chứng cho thấy FNMTC là một thực thể riêng biệt gây ra bởi khuynh hướng di truyền (genetic predisposition) phần lớn đến từ các nghiên cứu dịch tễ học và phả hệ, chứng minh sự gia tăng tập trung theo gia đình của các ung thư tuyến giáp thể không tủy (FNMTC) ảnh hưởng đến nhiều thế hệ.

Một số nghiên cứu dịch tễ học đã ghi nhận nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp tăng gấp 5 đến 10 lần ở những người thân bậc một của các đối tượng mắc FNMTC. Trong một nghiên cứu bệnh-chứng (case-control study) dựa trên quần thể phỏng vấn 159 trường hợp ung thư tuyến giáp với 285 nhóm chứng phù hợp về tuổi và giới tính tại Connecticut, tỷ suất chênh (odds ratio) về việc một người thân bậc một phát triển ung thư tuyến giáp cao gấp 5,2 lần so với dân số chung. Một nghiên cứu cơ sở dữ liệu dân số tại Utah đã chứng minh nguy cơ tương đối tăng cao (8,6; khoảng tin cậy [CI] 95%, 4,7 đến 13,7) về ung thư tuyến giáp ở người thân bậc một của các đối tượng mắc ung thư tuyến giáp. Tương tự, một phân tích tại Canada trên 339 phả hệ bệnh nhân so với 319 nhóm chứng phù hợp về sắc tộc không mắc bệnh cho thấy 5% bệnh nhân NMTC báo cáo có ít nhất một người thân bậc một mắc ung thư tuyến giáp. Một nghiên cứu dựa trên quần thể từ cơ quan đăng ký ung thư Thụy Điển đã chứng minh rằng nguy cơ phát triển ung thư tuyến giáp ở một cá nhân cụ thể cao hơn khi thành viên gia đình bị ảnh hưởng là anh chị em ruột và thậm chí cao hơn nữa khi người anh chị em đó là chị/em gái. Nguy cơ tương đối phát triển ung thư tuyến giáp dạng nhú (Papillary Thyroid Cancer – PTC) là 3,21 khi cha/mẹ được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp và 6,24 khi anh/chị em ruột được chẩn đoán. Nguy cơ tương đối cao nhất khi hai anh chị em bị ảnh hưởng là chị em gái (nguy cơ tương đối 11,9). Từ một người mẹ mắc bệnh, nguy cơ là cao như nhau đối với con trai và con gái; tuy nhiên, khi cha hoặc mẹ được chẩn đoán ung thư tuyến giáp, nguy cơ đối với con trai là 4,98 (KTC 95%, 2,13 đến 9,86) và đối với con gái là 3,44 (KTC 95%, 1,96 đến 5,60).

Một hạn chế lớn của các nghiên cứu dựa trên quần thể là không thể kiểm soát sai số chọn lọc (selection bias) hoặc các yếu tố gây nhiễu như phơi nhiễm môi trường (ví dụ: phơi nhiễm phóng xạ, hoặc thiếu/thừa i-ốt) có thể góp phần làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên, FNMTC cũng đã được báo cáo trong các dòng họ lớn đa thế hệ với tới 16 thành viên bị ảnh hưởng tại những nơi mà các yếu tố môi trường không đồng nhất.

Các nghiên cứu về các nhóm gia đình bị ảnh hưởng này cũng chứng minh những đặc điểm có vẻ khác biệt so với bệnh lẻ tẻ, càng củng cố thực tế rằng FNMTC là một thực thể riêng biệt. Những đặc điểm này bao gồm mối liên quan với bệnh ác tính ở vị trí thứ hai, độ tuổi khởi phát trẻ hơn (30 ± 11 tuổi), và tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn so với các trường hợp lẻ tẻ. Ví dụ, một phân tích gộp (meta-review) của 15 báo cáo ca bệnh đã mô tả độ tuổi trung bình là 39 và tỷ lệ nam:nữ là 1:2,2. FNMTC, không giống như các ung thư lẻ tẻ, có liên quan đến các ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinomas) ngoài tuyến giáp. Pal và cộng sự nhận thấy tỷ lệ mắc bất kỳ loại ung thư nào cao hơn 38% ở người thân của bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Cơ sở dữ liệu dân số Utah tiết lộ mối liên hệ rất đáng kể giữa các khối u tuyến giáp có sự tập trung gia đình và bệnh bạch cầu (leukemia), ung thư vú, tuyến tiền liệt và các khối u mô mềm. Tương tự, các nghiên cứu khác đã chứng minh mối liên hệ với ung thư vú, thận, đại tràng, bàng quang, u hắc tố (melanoma) và u lympho. Khi so sánh 47 trường hợp bệnh nhân FNMTC thế hệ thứ nhất và thứ hai, Capezzone và cộng sự nhận thấy thế hệ con cái biểu hiện bệnh ở độ tuổi sớm hơn và có bệnh cảnh tiến triển nặng hơn so với cha mẹ, một đặc điểm được gọi là hiện tượng khởi phát sớm qua các thế hệ (genetic anticipation). Hiện tượng này được định nghĩa là sự xuất hiện của một rối loạn di truyền ở độ tuổi ngày càng sớm hơn kèm mức độ nghiêm trọng gia tăng qua các thế hệ kế tiếp, đây là đặc trưng của các khối u di truyền. Trong một sàng lọc tiến cứu các thành viên gia đình có nguy cơ, ung thư tuyến giáp được phát hiện ở 4,6% các dòng họ có hai thành viên bị ảnh hưởng so với 22,7% ở các dòng họ có ba người thân bậc một trở lên. Những dữ liệu này gộp lại cho thấy FNMTC là một bệnh lý gia đình thực sự hơn là sự xuất hiện ngẫu nhiên của bệnh lẻ tẻ, đặc biệt là trong các gia đình có ba người thân bậc một trở lên bị ảnh hưởng.