PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 31. CÁC NGUYÊN LÝ TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 31. CÁC NGUYÊN LÝ TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

Principles in Thyroid Surgery
Whitney Liddy; Juliana Bonilla-Velez; Frédéric Triponez; Dipti Kamani; Gregory Randolph
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 31, 272-293

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem các video liên quan:

GIỚI THIỆU

Có nhiều chương trong cuốn sách này đề cập đến các phương pháp tiếp cận phẫu thuật tuyến giáp cụ thể, từ xâm lấn tối thiểu đến các đường tiếp cận ngoài cổ (extracervical), phẫu thuật robot và phẫu thuật nội soi qua đường miệng (transoral approaches) (xem Chương 32, Các Tiếp Cận Robot và Ngoài Cổ vào Tuyến Giáp và Tuyến Cận Giáp; Chương 33, Cắt Tuyến Giáp Qua Đường Miệng; và Chương 34, Cắt Tuyến Giáp Nội Soi Hỗ Trợ Xâm Lấn Tối Thiểu). Trong chương này, chúng tôi sẽ xem xét thời điểm thực hiện phẫu thuật tuyến giáp, phạm vi phẫu thuật được khuyến nghị, cũng như các nguyên tắc kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật tuyến giáp tiêu chuẩn (standard thyroid surgery); các nguyên tắc này, ở một mức độ nào đó, có thể áp dụng cho tất cả các hình thái phẫu thuật tuyến giáp. Phẫu thuật mở tuyến giáp tiêu chuẩn có thể được coi là điểm khởi đầu cơ bản cho tất cả các phẫu thuật viên tuyến giáp; sự am hiểu các nguyên tắc giải phẫu phẫu thuật này là bước đầu tiên thiết yếu cho các phương pháp phẫu thuật khác ít thường quy hơn.

PHẠM VI PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP

Mặc dù chọc hút kim nhỏ (FNA – Fine-Needle Aspiration) là thủ thuật được lựa chọn để đánh giá các nhân tuyến giáp có chỉ định lâm sàng, còn có các thông số lâm sàng khác ngoài tế bào học có thể ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật và phạm vi cắt tuyến giáp (extent of a thyroidectomy); bao gồm tuổi (nguy cơ ác tính cao hơn ở nhóm < 20 và > 60 tuổi), giới tính bệnh nhân (nam giới tăng nguy cơ ác tính), tiền sử gia đình có các hội chứng ung thư tuyến giáp ác tính như ung thư biểu mô dạng nhú gia đình (familial papillary carcinoma), hội chứng Cowden, đa u tuyến nội tiết (MEN – Multiple Endocrine Neoplasia) loại 2A hoặc 2B, tiền sử bản thân phơi nhiễm với bức xạ ion hóa (đặc biệt là khi còn nhỏ), và tiền sử khối u tuyến giáp phát triển nhanh.

Khi khám thực thể (Physical Examination), kích thước, độ chắc và sự cố định của nhân giáp là những đặc điểm quan trọng cần lưu ý cũng như tình trạng khàn tiếng. Đặc biệt quan trọng và có giá trị dự báo ác tính là các dấu hiệu liệt dây thanh (VCP – Vocal Cord Paralysis) và bệnh hạch bạch huyết (lymphadenopathy). Nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng cao có liên quan đến nguy cơ ác tính cao hơn ở nhân tuyến giáp cũng như giai đoạn ung thư tiến xa hơn. Một số dấu hiệu siêu âm cũng làm tăng nguy cơ ác tính, chẳng hạn như cấu trúc đặc giảm âm (solid hypoechogenicity), bờ không đều, vi vôi hóa (microcalcification), vôi hóa viền (rim calcifications) (đặc biệt nếu bị gián đoạn với sự xâm lấn ra mô mềm), tăng sinh mạch trung tâm, hình thái chiều cao lớn hơn chiều rộng (taller than wide), xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (ETE – Extrathyroidal Extension), và tăng độ cứng trên siêu âm đàn hồi mô. Nhân tuyến giáp có tăng hấp thu khu trú trên chụp cắt lớp phát xạ positron với 18-fluorodeoxyglucose (FDG-PET) cũng được ghi nhận làm tăng nguy cơ ác tính.

Đánh giá phân tử (molecular assessment) trên mẫu bệnh phẩm FNA đã nổi lên như một công cụ hữu ích để giảm sự không chắc chắn trong chẩn đoán đối với các nhóm tế bào học không xác định (indeterminate cytologic categories) và hỗ trợ đánh giá nguy cơ ác tính trước phẫu thuật. Các xét nghiệm thường được sử dụng nhất hiện nay bao gồm phân tích vi mảng (microarray analysis) biểu hiện ARN thông tin (mRNA) của một số gen liên quan đến ung thư tuyến giáp và phân tích giải trình tự thế hệ mới (next-generation sequencing) các bảng đột biến gen phổ biến (ví dụ: BRAF, RET/PTC1, RET/PTC2, RAS, HRAS, NRAS, PAX8/PPAR gamma, PIK3CA). Tuy nhiên, do vẫn cần dữ liệu kết quả dài hạn về việc sử dụng xét nghiệm phân tử trong việc ra quyết định điều trị, bệnh nhân cần được tư vấn về những lợi ích và hạn chế tiềm năng của xét nghiệm này. Cũng giống như phân tích tế bào bệnh học có tầm quan trọng trung tâm trong quyết định phẫu thuật và thảo luận về phạm vi cắt tuyến giáp, việc giải thích các dữ liệu này không nên tách rời mà phải đặt trong bối cảnh các thông số lâm sàng quan trọng khác đã được mô tả.

PHẠM VI PHẪU THUẬT DỰA TRÊN KẾT QUẢ FNA

Năm 2007, Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute) đã tổ chức một hội nghị khoa học để thống nhất và đưa ra hướng dẫn về thuật ngữ tế bào bệnh học tuyến giáp. Hội nghị này đã đưa ra Hệ thống Bethesda để Báo cáo Tế bào học Tuyến giáp (Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), công nhận sáu nhóm tế bào học FNA tuyến giáp riêng biệt: không chẩn đoán được (nondiagnostic), lành tính (benign), tế bào không điển hình ý nghĩa chưa xác định hoặc tổn thương dạng nang ý nghĩa chưa xác định (AUS/FLUS – Atypia of Undetermined Significance or Follicular Lesion of Undetermined Significance), tân sinh dạng nang/tế bào Hürthle (follicular/Hürthle cell neoplasm) (hoặc nghi ngờ tân sinh dạng nang hoặc tế bào Hürthle), nghi ngờ ác tính (suspicious for malignancy), và ác tính (malignant). Hệ thống Bethesda đã được sửa đổi vào năm 2017 để kết hợp dữ liệu mới vào phân tầng nguy cơ ác tính, chẳng hạn như việc phân loại lại một số tân sinh tuyến giáp là tân sinh tuyến giáp dạng nang không xâm lấn với đặc điểm nhân dạng nhú (NIFTP – Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features); tuy nhiên, tên của các nhóm không thay đổi. Mỗi nhóm này mang một nguy cơ ác tính ước tính, từ đó ảnh hưởng đến các khuyến nghị quản lý của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, như đã lưu ý trước đó, bối cảnh lâm sàng tổng thể (bệnh sử, khám thực thể, dữ liệu FNA cụ thể, v.v.) phải được đưa vào quá trình ra quyết định của phẫu thuật viên. Ví dụ, một số thông số lâm sàng không thuận lợi có thể dẫn đến việc phẫu thuật viên khuyến nghị phẫu thuật ngay cả trong trường hợp kết quả FNA là lành tính. Các khuyến nghị quản lý phẫu thuật điển hình cho từng nhóm tế bào bệnh học này được trình bày dưới đây. Các khuyến nghị này được tóm tắt trong Hướng dẫn Quản lý Bệnh nhân Người lớn có Nhân Tuyến giáp và Ung thư Tuyến giáp Biệt hóa năm 2015 của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA).

Không Chẩn Đoán Được (Nondiagnostic)

Nhân giáp có kết quả báo cáo là không chẩn đoán được nên được chọc hút lại dưới hướng dẫn của siêu âm; 50% các trường hợp chọc hút lại như vậy mang lại thông tin chẩn đoán. Cắt thùy chẩn đoán (diagnostic lobectomy) có thể được cân nhắc đối với nhân giáp có nhiều kết quả không chẩn đoán được; sinh thiết kim lõi (core needle biopsy) cũng có thể được xem xét. Khoảng 10% các nhân này là ác tính. Các nhân giáp có hình ảnh nghi ngờ cao trên siêu âm hoặc cho thấy sự phát triển đáng kể khi theo dõi bằng siêu âm nên được cân nhắc phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng về tính ác tính cũng nên được xem xét trong việc ra quyết định phẫu thuật.

Lành Tính (Benign)

Khi sinh thiết kim trả về kết quả đủ tế bào và rõ ràng là lành tính, phẫu thuật thường được trì hoãn thay vào đó là theo dõi bằng siêu âm định kỳ. Đôi khi, do kích thước của nhân giáp, đặc biệt là trên 3 đến 4 cm, các triệu chứng chèn ép, hoặc nhu cầu muốn được đảm bảo tuyệt đối của bệnh nhân, phẫu thuật có thể được cân nhắc. Phạm vi phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào tình huống lâm sàng nhưng thường là phẫu thuật một bên.

Không Xác Định (Indeterminate)

Tế bào không điển hình ý nghĩa chưa xác định hoặc Tổn thương dạng nang ý nghĩa chưa xác định (AUS/FLUS)

Khi kết quả tế bào học là AUS/FLUS, nguy cơ ác tính trung bình ước tính khoảng 15% đến 20%; tuy nhiên, những thách thức đáng chú ý đã được thảo luận trong y văn liên quan đến ước tính này. Trong bối cảnh này, làm lại FNA dưới hướng dẫn siêu âm và xét nghiệm phân tử có thể được đề nghị để hỗ trợ đánh giá nguy cơ ác tính. Nếu quyết định phẫu thuật mà không cần các khảo sát thêm này, phẫu thuật thường là cắt thùy tuyến giáp (lobectomy). Trong trường hợp làm lại FNA vẫn cho kết quả AUS/FLUS hoặc kết quả xét nghiệm phân tử nghi ngờ, phẫu thuật được cân nhắc. Cắt thùy hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp (total thyroidectomy) có thể được khuyến nghị là phương pháp điều trị lựa chọn ban đầu dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng, kết quả xét nghiệm phân tử cụ thể, hình thái trên siêu âm và nguyện vọng của bệnh nhân. Hiếm khi trong nhóm này, sinh thiết tức thì (cắt lạnh) có thể xác nhận tính ác tính trong mổ (chẳng hạn như với ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú điển hình) và cho phép chuyển sang cắt toàn bộ tuyến giáp nếu có chỉ định. Tuy nhiên, do tính hữu ích hạn chế của sinh thiết tức thì đối với các chẩn đoán khác (như ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú biến thể nang [FVPTC] và ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang), nhiều phẫu thuật viên chọn bỏ qua sinh thiết tức thì trong mổ. Trong mọi trường hợp, nếu cắt thùy được quyết định là chiến lược quản lý ban đầu, bệnh nhân phải được tư vấn về khả năng cần phải phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn tất (completion thyroidectomy) sau đó.

Tân sinh dạng Nang hoặc tế bào Hürthle (Follicular or Hürthle Cell Neoplasm)