PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 33. PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP QUA ĐƯỜNG MIỆNG

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 33. PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP QUA ĐƯỜNG MIỆNG

Transoral Thyroidectomy
Jeremy D. Richmon; Angkoon Anuwong; Zhen Gooi; Jonathon O. Russell
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 33, 301-310

LỊCH SỬ CỦA PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP QUA ĐƯỜNG MIỆNG

Kể từ khi Kocher giới thiệu kỷ nguyên hiện đại của phẫu thuật tuyến giáp cách đây hơn một thế kỷ, phương pháp phẫu thuật hầu như không thay đổi: một đường rạch ngang thấp ở giữa cổ (lower midneck transverse incision). Với sự cải tiến về dụng cụ, ánh sáng và điều kiện phẫu thuật an toàn hơn qua nhiều thập kỷ, kích thước của vết mổ đã giảm đi, nhưng vết sẹo vẫn tồn tại ở vùng cổ trước như một dấu ấn rõ ràng của cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, gần đây đã có sự quan tâm đến việc phát triển các phương pháp tiếp cận tuyến giáp từ xa (remote access approaches) với mục tiêu chính là tránh để lại sẹo sau mổ có thể nhìn thấy được. Mặc dù giá trị của việc tránh sẹo mổ tuyến giáp đã được tranh luận gay gắt bởi nhiều chuyên gia trong nhiều năm, ngày càng có nhiều bằng chứng (sẽ được thảo luận sau) cho thấy một vết sẹo lộ thiên có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống (quality of life) của bệnh nhân. Quan điểm lấy bệnh nhân làm trung tâm này, kết hợp với sự tập trung vào bệnh lý không ác tính ở quần thể chủ yếu là phụ nữ trẻ, đã thúc đẩy cả bệnh nhân và phẫu thuật viên khám phá các phương pháp tiếp cận thay thế đối với tuyến giáp (Xem Chương 31, Các Nguyên lý trong Phẫu thuật Tuyến giáp và Chương 32, Các Phương pháp Tiếp cận Tuyến giáp và Tuyến cận giáp bằng Robot và Ngoài đường cổ).

Kể từ năm 1997, đã có khoảng 20 kỹ thuật cắt tuyến giáp khác nhau được đề xuất như những lựa chọn thay thế xâm lấn tối thiểu cho phương pháp mổ mở kinh điển qua đường cổ. Hầu hết các phương pháp mới này thực chất là di chuyển vết mổ đến một vùng kín đáo ở ngực, nách hoặc đường chân tóc. Một thủ thuật xâm lấn tối thiểu cần phải cố gắng giảm thiểu việc phẫu tích mô (tissue dissection), đảm bảo an toàn, tôn trọng các lớp giải phẫu, giảm thiểu chấn thương phẫu thuật và tránh để lại sẹo. Với các tiêu chí này, rõ ràng là nhiều thủ thuật trong số đó thực tế lại xâm lấn nhiều hơn so với phương pháp tiếp cận qua đường cổ. Những phương pháp thay thế này đã gây ra nhiều tranh cãi vì chúng đòi hỏi sự đánh đổi giữa phẫu tích mô tối thiểu nhưng để lại sẹo cổ (hiện trạng cũ), và phẫu tích mô rộng rãi với vết sẹo ở xa khó nhận thấy. Thách thức trong việc giảm thiểu phẫu tích mô trong khi vẫn đạt được kết quả thẩm mỹ tối ưu, không sẹo đã dẫn đến sự phát triển của phẫu thuật cắt tuyến giáp qua đường miệng (transoral thyroidectomy).

Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (NOTES – Natural orifice transluminal endoscopic surgery) đã thu hút sự nhiệt tình ngày càng tăng trong nhiều lĩnh vực ngoại khoa trong thập kỷ qua. Bằng cách tiếp cận các mục tiêu phẫu thuật sâu trong ổ bụng và vùng chậu qua đường miệng, đường âm đạo hoặc đường hậu môn, việc phẫu tích mô có thể được giảm thiểu; điều này mang lại hồ sơ rủi ro thuận lợi và phục hồi tốt hơn. Cụ thể trong lĩnh vực phẫu thuật đầu cổ, đã có những tiến bộ trong phẫu thuật qua đường miệng đối với các bệnh lý ở họng miệng và thanh-hạ họng nhờ vào những đổi mới công nghệ trong phẫu thuật robot và vi phẫu laser. Trong bối cảnh phẫu thuật tuyến giáp tiếp cận từ xa, phương pháp qua đường miệng mang lại một số ưu điểm chính khiến nó trở nên đặc biệt hấp dẫn; các ưu điểm bao gồm: giảm phẫu tích mô để tiếp cận vùng cổ trung tâm; tiếp cận đường giữa, cho phép bộc lộ cân bằng cả hai bên cổ; và giải phẫu quen thuộc hơn với phẫu thuật viên đầu cổ (trái ngược với các phương pháp tiếp cận qua ngực và nách).

Năm 2007, Witzel và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên chứng minh tính khả thi của phương pháp tiếp cận tuyến giáp qua đường miệng trên hai xác người và 10 mô hình lợn thông qua một đường rạch dưới lưỡi (sublingual incision) duy nhất. Với bằng chứng về nguyên lý đã được thiết lập, các thí nghiệm tiền lâm sàng tiếp theo đã củng cố tiềm năng của đường tiếp cận qua miệng.

Ca lâm sàng đầu tiên sử dụng phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường miệng được báo cáo vào năm 2011 bởi Wilhelm và cộng sự. Trong loạt 8 bệnh nhân này, 3 bệnh nhân cần chuyển sang mổ mở, và 1 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN injury) vĩnh viễn. Nakajo và cộng sự sau đó đã mô tả phương pháp tiếp cận qua đường miệng có video hỗ trợ ở 8 bệnh nhân với đường rạch trước xương hàm dưới (thay vì dưới lưỡi) và sử dụng dây Kirschner để nâng vạt da cổ trước. Tất cả bệnh nhân đều gặp rối loạn cảm giác vùng cằm trước kéo dài hơn 6 tháng, điều này cho thấy một trong những rủi ro vốn có của kỹ thuật này. Năm 2011, Richmon và cộng sự đã sửa đổi phương pháp nội soi qua đường miệng bằng cách giới thiệu hệ thống robot da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA). Ưu điểm của công nghệ robot so với nội soi bao gồm: hình ảnh ba chiều độ phân giải cao; dụng cụ có cổ tay linh hoạt (wristed instrumentation) và không rung; và tỷ lệ chuyển động robot chính xác, cho phép quan sát và xử lý mô tuyệt vời. Phương pháp ban đầu bao gồm một cổng camera (camera port) đơn ở đường giữa dưới lưỡi và hai cổng bên ở vùng tiền đình cho các cánh tay thao tác. Mặc dù khả thi, vị trí camera qua sàn miệng dẫn đến hạn chế chuyển động do va chạm với mũi và xương hàm trên. Kỹ thuật này đã được sửa đổi bằng cách di chuyển cổng camera ra trước xương hàm dưới sao cho cả ba cổng đều nằm ở vùng tiền đình (transvestibular); điều này cho phép camera di chuyển không bị hạn chế. Phương pháp tiếp cận qua tiền đình sau đó cũng được mô tả thông qua kỹ thuật nội soi hoàn toàn. Cách tiếp cận này sau đó đã trở thành tiêu chuẩn được chấp nhận cho phẫu thuật tuyến giáp nội soi và robot qua đường miệng. Những phát triển tiền lâm sàng đáng chú ý trong phẫu thuật cắt tuyến giáp qua đường miệng được trình bày trong Bảng 33.1.

Bảng 33.1 Tóm tắt các Phát triển Tiền lâm sàng Đáng chú ý trong Phẫu thuật Tuyến giáp Qua đường miệng

eMIT: endoscopic minimally invasive thyroidectomy (cắt tuyến giáp xâm lấn tối thiểu nội soi)

Kinh nghiệm ban đầu với phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng robot qua đường miệng (TORT – Transoral robotic thyroidectomy) gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tổn thương thần kinh cằm (mental nerve injury) cao không thể chấp nhận được. Điều này là do việc đặt các trocar bên (lateral trocars) thấp ở vùng tiền đình và gần lỗ thần kinh cằm, dẫn đến căng giãn quá mức lên dây thần kinh khi dụng cụ di chuyển. Trở ngại này đã được khắc phục trong công bố mang tính bước ngoặt của Anuwong về 60 bệnh nhân đầu tiên phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường tiền đình miệng (TOETVA – Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach); các bệnh nhân có kết quả phẫu thuật xuất sắc. Không có tổn thương thần kinh cằm nào vì các vị trí cổng bên được di chuyển gần hơn về phía mép môi (commissure) và xa lỗ thần kinh cằm. Kể từ ấn phẩm này và việc phổ biến kỹ thuật qua các hội nghị và khóa học trên xác, hiện có hơn 50 trung tâm tại 13 quốc gia trên toàn thế giới thực hiện phẫu thuật cắt tuyến giáp qua đường miệng. Sự nhiệt tình đối với kỹ thuật này tiếp tục mở rộng, và cơ sở dữ liệu ngày càng tăng càng củng cố thêm tính an toàn và khả thi của quy trình này.

KẾT QUẢ THẨM MỸ TỐT HƠN LÀ HỆ QUẢ TỰ NHIÊN CỦA CẢI TIẾN QUY TRÌNH

Phẫu thuật tuyến giáp đã phát triển trên nhiều khía cạnh qua các năm. Các ví dụ về cải tiến quy trình (process improvements) đã trở nên phổ biến bao gồm việc tránh đặt dẫn lưu phẫu thuật, sử dụng theo dõi thần kinh trong phẫu thuật (IONM – intraoperative nerve monitoring), và phẫu thuật tuyến giáp ngoại trú. Mỗi thay đổi này đều đã được tranh luận sôi nổi bởi các chuyên gia; tuy nhiên, theo thời gian, những cải tiến này và các cải tiến khác đã được chấp nhận rộng rãi bởi hầu hết các phẫu thuật viên tuyến giáp có lưu lượng bệnh nhân lớn. Hồ sơ an toàn xuất sắc và tỷ lệ bệnh suất (morbidity) thấp của phẫu thuật tuyến giáp là sản phẩm của những cải tiến liên tục được thực hiện trong hơn một thế kỷ.

Đường rạch cổ giữa có thể đại diện cho lĩnh vực cải tiến cuối cùng, và có khả năng gây tranh cãi nhất. Mặc dù vô số phương pháp tiếp cận đã được phát triển để giảm kích thước sẹo hoặc di chuyển vết mổ ra khỏi vùng giữa cổ, nhưng không có phương pháp nào trong số này trở nên phổ biến ở Bắc Mỹ hoặc Châu Âu. Hầu hết các phẫu thuật viên và bệnh nhân ở phương Tây vẫn tiếp tục với đường rạch Kocher (được phổ biến hơn 100 năm trước), mặc dù một số bệnh nhân thấy nó không mong muốn và mặc dù đã có nhiều nỗ lực lặp đi lặp lại để cải thiện thẩm mỹ.

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP TIẾP CẬN TỪ XA PHỔ BIẾN Ở CHÂU Á HƠN PHƯƠNG TÂY?

Phần lớn sự phát triển và lan rộng của phẫu thuật tuyến giáp tiếp cận từ xa đã diễn ra ở Châu Á. Việc lựa chọn bệnh nhân và chỉ định phẫu thuật có thể đóng vai trò trong việc áp dụng các phương pháp tiếp cận từ xa một cách dè dặt hơn ở Hoa Kỳ (US). Về mặt lịch sử, chỉ số khối cơ thể (BMI – body mass index) cao là một chống chỉ định cho phẫu thuật tiếp cận từ xa. Nhiều bệnh nhân phương Tây có thể trạng khác biệt; các loạt bệnh nhân tiếp cận từ xa từ Hoa Kỳ cho thấy BMI trung bình cao hơn so với hầu hết các loạt báo cáo từ Châu Á. Các tác giả gợi ý rằng yếu tố này có thể góp phần vào các biến chứng mới được ghi nhận với phẫu thuật tuyến giáp tiếp cận từ xa ở Hoa Kỳ. Hơn nữa, kích thước khối u tuyến giáp được tìm thấy lớn hơn trong các loạt báo cáo của Hoa Kỳ so với Châu Á. Các nhân tuyến giáp (thyroid nodules) hoặc khối u lớn hơn 3 cm theo truyền thống là chống chỉ định cho cắt tuyến giáp tiếp cận từ xa. Vì bệnh nhân phương Tây có BMI cao hơn và có khối u lớn hơn so với các đồng đẳng Châu Á, họ ít có khả năng được coi là ứng viên cho hầu hết các phương pháp tiếp cận từ xa.