PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 38. PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH CỔ TRUNG TÂM: CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 38. PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH CỔ TRUNG TÂM: CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT

Central Neck Dissection: Indications and Technique
Alice L. Tang; Lisa M. Reid; Gregory W. Randolph; David L. Steward
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 38, 372-378

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan:

Video 38.1 Giới thiệu Chương 38, Phẫu thuật Nạo vét Hạch cổ Trung tâm: Chỉ định và Kỹ thuật.

Video 38.2 Phẫu thuật tách bỏ Khoang trung tâm.

GIỚI THIỆU

Di căn hạch bạch huyết trung tâm (Central lymph node metastasis) rất phổ biến trong các ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancers), đặc biệt là trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinomas – PTC). Mặc dù giới chuyên môn chấp nhận rộng rãi phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm điều trị (Therapeutic Central Neck Dissection) đối với giai đoạn cN1a, vẫn còn những tranh luận về vai trò của phẫu thuật tách bỏ khoang trung tâm mang tính chủ động/dự phòng (Elective/Prophylactic Central Compartment Dissection) đối với những trường hợp cổ cN0. Trong một phân tích gộp (Meta-analysis) năm 2016 đánh giá 37.655 bệnh nhân mắc PTC, các tác giả báo cáo tỷ lệ mắc mới của di căn tiềm ẩn (Occult metastasis) ở vùng cổ trung tâm (pN1a) trong các trường hợp cổ cN0 là 26,4%. Các nghiên cứu khác ghi nhận rằng di căn tiềm ẩn hoặc vi di căn (Micrometastases) có thể hiện diện ở mức lên tới 90% các trường hợp ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt (Well-Differentiated Thyroid Cancer – WDTC). Chương này phác thảo giải phẫu phẫu thuật (Surgical Anatomy) thích hợp của khoang trung tâm, các chỉ định và những tranh luận hiện tại về phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm trong ung thư tuyến giáp biệt hóa, cùng kỹ thuật phẫu thuật chi tiết để thực hiện phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm an toàn và toàn diện.

GIẢI PHẪU

Chặng hạch bạch huyết đầu tiên trong ung thư biểu mô tuyến giáp di căn nằm ở khoang trung tâm (Central Compartment) của cổ và bao gồm bốn bể hạch lớn: trước thanh quản hay Delphian (Prelaryngeal/Delphian), cạnh khí quản trái (Left Paratracheal), cạnh khí quản phải (Right Paratracheal), và trước khí quản (Pretracheal). Ngoài các khu vực này, các vùng cạnh họng (Parapharyngeal), sau họng (Retropharyngeal), sau thực quản (Retroesophageal) và trung thất trên (Superior Mediastinal) cũng có thể hiếm khi bị xâm lấn. Các hạch bạch huyết cổ trung tâm bao gồm nhóm VI và VII, dựa trên danh pháp phân chia cổ thành bảy khoang; cổ bên bao gồm các nhóm từ I đến V. Ở nhóm VI, các ranh giới giải phẫu là xương móng (Hyoid Bone) ở phía trên, hõm ức (Sternal Notch) ở phía dưới, bao cảnh (Carotid Sheath) ở hai bên, cân trước sống (Prevertebral Fascia) ở phía sau, và mặt dưới của cơ ức giáp (Sternothyroid Muscle) ở phía trước. Các hạch bạch huyết nhóm VII nằm trong khoang phía dưới nhóm VI và được giới hạn bởi động mạch vô danh hay động mạch thân tay đầu (Innominate/Brachiocephalic Artery) (Hình 38.1). Ở phía dưới bên trái, động mạch vô danh không mở rộng vào vùng cạnh khí quản; do đó, mặt phẳng tương ứng của động mạch vô danh vắt ngang qua khí quản ở bên phải xác định ranh giới dưới cho bên trái. Phẫu thuật viên cần lưu ý rằng hõm ức và động mạch vô danh có mối tương quan thay đổi, với động mạch nhô lên trên hõm ức trong 25% các trường hợp phẫu tích trên xác; do đó cần cảnh giác với trường hợp động mạch vô danh nằm cao, cũng như sự thay đổi trong định nghĩa và phạm vi chính xác của vùng cổ trung tâm phía đuôi (Caudal) có thể tiếp cận bằng phẫu thuật. Bệnh lý hạch trung thất nằm ở phía đuôi của tĩnh mạch vô danh (Innominate Vein), liền kề với ngã ba khí phế quản là hiếm gặp và có liên quan đáng kể với các khối u kém biệt hóa (Poorly Differentiated Tumors). Phẫu thuật viên có thể tiếp cận vùng cổ trung tâm và các khoang chính của nó ngay tại thời điểm phẫu thuật cắt tuyến giáp ban đầu.

Các thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent Laryngeal Nerves – RLNs) đi lên các khoang cạnh khí quản ở các vị trí khác nhau tùy thuộc vào bên của cổ, và việc hiểu rõ giải phẫu này là rất quan trọng khi thực hiện phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm. Do vị trí khác nhau của động mạch dưới đòn phải (Right Subclavian Artery) và cung động mạch chủ (Aortic Arch) so với đường giữa khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) bên phải đi lên vùng cạnh khí quản phải theo hướng chéo từ dưới-ngoài vào trên-trong. Tuy nhiên, TKTQQN bên trái đi lên cổ theo hướng từ đuôi lên đầu (Caudal-to-Cranial) trong rãnh khí quản – thực quản (Tracheoesophageal Groove). Hơn nữa, TKTQQN bên phải nằm ở phía bụng (Ventral) nhiều hơn tại đáy của vùng cạnh khí quản so với bên trái do vị trí tương đối phía bụng của động mạch dưới đòn so với cung động mạch chủ. Do vị trí phía bụng này của TKTQQN bên phải, các hạch có thể nằm ẩn sâu bên dưới thần kinh; do đó phẫu thuật viên cần đặc biệt chú ý đến vùng này để đảm bảo phẫu tích kỹ lưỡng vùng cạnh khí quản phải. Số lượng hạch trong các bể hạch cạnh khí quản dao động rộng từ 3 đến 30 hạch tùy thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng một mẫu bệnh phẩm nạo vét hạch cổ trung tâm thường bao gồm trung bình tám hạch trên kết quả giải phẫu bệnh (Hình 38.2).

THUẬT NGỮ

Một nhóm làm việc hợp tác đa chuyên khoa từ Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA) đã công bố một tuyên bố đồng thuận về thuật ngữ và phân loại phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm cho ung thư tuyến giáp vào năm 2009. Trong tuyên bố này, các chuyên gia nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng thuật ngữ nhất quán cho các chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm (tức là, điều trị [Therapeutic] so với chủ động/dự phòng [Elective/Prophylactic]), cũng như để sử dụng trong tường trình phẫu thuật và các ấn phẩm. Phẫu thuật nạo vét mang tính điều trị (Therapeutic Dissection) liên quan đến việc loại bỏ các di căn hạch mà phẫu thuật viên xác định trước mổ hoặc trong mổ là có chứa di căn, được gọi là “biểu hiện lâm sàng rõ rệt” (Clinically Apparent) hay lâm sàng N1 (Clinically N1). Phẫu thuật nạo vét chủ động hoặc dự phòng (Elective or Prophylactic Dissection) liên quan đến việc loại bỏ các hạch bạch huyết không có biểu hiện chứa di căn hay lâm sàng N0 (Clinically N0).

Tuyên bố đồng thuận cũng làm rõ việc xác định phạm vi của phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm (tức là, một bên hay hai bên) bằng các thuật ngữ giải phẫu. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm một bên (Unilateral Central Neck Dissection) bao gồm việc loại bỏ toàn diện các mô chứa hạch trước khí quản và trước thanh quản cùng với việc loại bỏ hạch cạnh khí quản một bên. Phẫu thuật nạo vét hai bên (Bilateral Dissection) bao gồm việc loại bỏ các bể hạch trước khí quản, trước thanh quản và cạnh khí quản hai bên (xem Hình 38.1). Quan trọng là, phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm toàn diện, dù là một bên hay hai bên, là một phẫu thuật nạo vét theo khoang (Compartmental Dissection) và khác biệt với việc “nhặt hạch” (Node Plucking) hay “hái quả” (Berry Picking) chỉ lấy đi các hạch có liên quan đại thể. Việc thực hành “nhặt hạch” liên quan đến tỷ lệ tái phát cao hơn, mang lại nguy cơ bệnh suất (Morbidity) gia tăng do nhu cầu phải phẫu thuật lại. Do đó, khi phát hiện các hạch biểu hiện rõ trên lâm sàng trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên cần thực hiện một cuộc phẫu thuật tách bỏ khoang trung tâm toàn diện.

Hình 38.1 Bốn vùng chính cấu thành nên các vùng chứa hạch quan trọng nhất trong cổ trung tâm bao gồm trước thanh quản hay Delphian (Prelaryngeal/Delphian) (A), trước khí quản (Pretracheal) (C), và cạnh khí quản hai bên (Bilateral Paratracheal) (B và D). 

PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH BẠCH HUYẾT TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ

Nguy cơ tái phát tại vùng (Locoregional Recurrence) cao hơn ở những bệnh nhân có di căn hạch bạch huyết sờ thấy được (Palpable Lymph Node Metastasis) hay cN1. Ở những bệnh nhân có bệnh lý hạch biểu hiện rõ trên lâm sàng, như bằng chứng qua thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trước mổ hoặc các phát hiện trong mổ, giới chuyên môn chấp nhận rộng rãi và chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm mang tính điều trị (nhóm VI và VII) tại thời điểm cắt tuyến giáp. Điều này được đưa ra như một khuyến cáo mạnh mẽ bởi hướng dẫn của ATA năm 2015 về quản lý ung thư tuyến giáp biệt hóa. Do đó, phẫu thuật viên cần cảnh giác trước và trong mổ để phát hiện chính xác di căn hạch biểu hiện rõ trên lâm sàng đòi hỏi phải phẫu thuật nạo vét hạch bạch huyết cổ trung tâm (Central Neck Lymphadenectomy). Cơ sở lý luận cho phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm mang tính điều trị tại thời điểm cắt tuyến giáp là tương đối đơn giản – cụ thể là loại bỏ toàn diện tất cả các bệnh lý hạch rõ ràng về đại thể (Grossly Evident), cùng với bất kỳ bệnh lý cận lâm sàng lân cận nào; điều này nhằm giảm thiểu nguy cơ bệnh tái phát/dai dẳng (Recurrent/Persistent Disease) và bệnh suất tiềm tàng từ việc phẫu thuật lại đối với bệnh lý biểu hiện rõ trên lâm sàng nhưng ban đầu được điều trị dưới mức (Undertreated). Phẫu thuật viên có thể phát hiện bệnh lý đại thể và lập kế hoạch phẫu thuật bằng chẩn đoán hình ảnh trước mổ sử dụng siêu âm (Ultrasound – US) độ phân giải cao hoặc chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT) có thuốc cản quang.

Phạm vi của phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm mang tính điều trị có thể là một bên hoặc hai bên. Phẫu thuật nạo vét hai bên là bắt buộc và được chỉ định tại thời điểm phẫu thuật ban đầu khi bệnh lý biểu hiện rõ trên lâm sàng hiện diện ở cả hai vùng cạnh khí quản. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ trung tâm hai bên chắc chắn làm tăng nguy cơ suy tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism) và về mặt lý thuyết là tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược hai bên dẫn đến các biến chứng đường thở tiềm tàng. Tuy nhiên, phẫu thuật này mang lại tỷ lệ sạch bệnh cấu trúc (Structural Disease) cao và phẫu thuật viên nên thực hiện khi lợi ích là rõ ràng. Tại thời điểm phẫu thuật tuyến giáp cho PTC, các hạch bạch huyết di căn thường có vẻ ngoài màu xanh thẫm hoặc đen. Điều này đôi khi có thể bị nhầm lẫn với các hạch bạch huyết nhiễm bụi than (Anthracotic Lymph Nodes), vốn có thể có vẻ ngoài tương tự, nhưng (khi kiểm tra kỹ) có các vật chất dạng hạt, đen, lấm tấm, giống như bột than bên trong. Giải phẫu bệnh tức thì hay cắt lạnh (Frozen Pathology/Section) vào những thời điểm không chắc chắn có thể hữu ích trong những trường hợp này để ra quyết định phẫu thuật. Các manh mối thêm nữa về sự hiện diện của bệnh lý di căn tại thời điểm phẫu thuật bao gồm các hạch trung tâm lớn hơn 1 cm; tuy nhiên, kích thước có thể ít tin cậy hơn trong bối cảnh viêm tuyến giáp đồng mắc, đối với trường hợp này cắt lạnh có thể hữu ích.

PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH CỔ TRUNG TÂM CHỦ ĐỘNG/DỰ PHÒNG