PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 42. SINH LÝ BỆNH CỦA TỔN THƯƠNG THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 42. SINH LÝ BỆNH CỦA TỔN THƯƠNG THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

Pathophysiology of Recurrent Laryngeal Nerve Injury
Gayle Woodson
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 42, 404-409

GIỚI THIỆU

Tổn thương thần kinh thanh quản là một biến chứng nghiêm trọng của phẫu thuật tuyến giáp. Tổn thương một bên làm suy yếu giọng nói và đôi khi là nuốt. Tổn thương hai bên có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng. Các triệu chứng thay đổi rất nhiều theo thời gian và giữa các bệnh nhân, tùy thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của tổn thương và đặc điểm sinh học của quá trình lành thương. Chương này đề cập đến sinh lý bệnh của tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent Laryngeal Nerve – RLN) và sinh học của quá trình tái tạo thần kinh (xem Chương 43, Xử trí Liệt Thần kinh Thanh quản Quặt ngược).

CÁC BIẾN THỂ VỀ TRIỆU CHỨNG

Liệt thanh quản một bên có thể hoàn toàn không có triệu chứng, là một phát hiện tình cờ trong quá trình thăm khám thanh quản thường quy ở một bệnh nhân có giọng nói bình thường. Những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh thanh quản cấp tính hầu như luôn có một số suy giảm về giọng nói, dao động từ mỏi giọng nhẹ đến khàn tiếng nghiêm trọng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh. Trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, thanh môn (glottis) bị mất chức năng, dẫn đến mất tiếng (aphonia) và thậm chí hít sặc trong khi nuốt. Liệt thanh quản có thể làm suy giảm tất cả các chức năng đòi hỏi sự đóng chặt của thanh môn, chẳng hạn như ho, đại tiện và ổn định lồng ngực để nâng vật nặng. Liệt một bên có thể gây ra tiếng rít thanh quản (stridor) ở trẻ nhũ nhi. Mặt khác, một dây thanh (vocal fold) di động thường cung cấp đủ đường thở. Nhưng một số bệnh nhân trải qua các đợt tắc nghẽn đường thở từng cơn do co thắt thanh quản (laryngospasm). Trong một số trường hợp, dây thanh bị liệt khép lại trong khi hít vào, dẫn đến tiếng rít hoặc thậm chí cần phải mở khí quản (tracheotomy).

Từ lâu người ta đã quan sát thấy rằng chức năng giọng nói có thể cải thiện, ngay cả khi dây thanh vẫn bất động. Vị trí của dây thanh bị liệt có xu hướng dịch chuyển về phía đường giữa theo thời gian. Hiện nay, rõ ràng là sự thay đổi vị trí này là do sự tái chi phối thần kinh (reinnervation) của các cơ khép (adductor muscles).

Khi cả hai dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) bị tổn thương, các triệu chứng về giọng nói trở nên ít quan trọng hơn so với các vấn đề về hô hấp. Liệt hai bên cấp tính có thể cần mở khí quản hoặc đặt nội khí quản khẩn cấp. Những bệnh nhân khác có thể có đường thở ở mức giới hạn nhưng vẫn đủ dùng. Cũng như trong liệt một bên, các triệu chứng thay đổi theo thời gian do sự tái chi phối thần kinh của các cơ thanh quản (Hình 42.1). Giọng nói yếu và hụt hơi có thể trở nên mạnh hơn khi tình trạng đường thở trở nên tồi tệ hơn. Bệnh nhân thường có một số mức độ khép thích hợp khi phát âm, nhưng chức năng mở (abductor function) thì hiếm gặp. Sự khép không thích hợp khi hít vào cũng có thể xảy ra, đôi khi do sự xẹp thụ động vào trong của các cơ bị liệt mềm trong khi hít vào (ví dụ: hiệu ứng Bernoulli), đôi khi là kết quả của sự co cơ không thích hợp từ sự tái chi phối thần kinh đồng vận (synkinetic reinnervation) (Hình 42.2).

Hình 42.1: Liệt thanh quản hai bên do cắt tuyến giáp toàn bộ vì ung thư xâm lấn cả hai dây thần kinh thanh quản quặt ngược. A, Ngay sau phẫu thuật: hai dây thanh mở một phần. B, Sáu tháng sau: hai dây thanh đã dịch chuyển về phía đường giữa.

Hình 42.2: Chuyển động nghịch thường của các dây thanh trong liệt thanh quản hai bên sau cắt tuyến giáp toàn bộ. A, Thở êm. B, Thở sâu.

CẤU HÌNH CỦA DÂY THANH BỊ LIỆT

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng giọng nói liên quan đến khoảng cách của dây thanh bị liệt so với đường giữa. Giọng nói yếu khi thanh môn không thể đóng hoàn toàn trong khi phát âm, và trở nên hụt hơi hoặc mất tiếng khi khe hở thanh môn lớn. Các thủ thuật phẫu thuật như chỉnh hình sụn giáp (thyroplasty) và tiêm dây thanh làm di chuyển phần trước của dây thanh bị liệt đến gần đường giữa hơn. Điều này phục hồi hiệu quả chức năng giọng nói ở những bệnh nhân có vị trí dây thanh cạnh giữa (paramedian). Nhưng khi sụn phễu (arytenoid) bị xoay ra ngoài, mỏm thanh âm (vocal process) bị liệt nằm quá xa về phía bên để mỏm thanh âm đối bên còn di động có thể tiếp cận được (Hình 42.3). Trong những trường hợp như vậy, việc đóng thanh môn đầy đủ đòi hỏi phẫu thuật giải quyết cả phần sau của dây thanh.

Hình 42.3: Hạn chế khép thanh môn trong liệt thanh quản mềm (flaccid laryngeal paralysis). Lưu ý mỏm thanh âm bị xoay ra ngoài như thế nào khiến thân của sụn phễu ngăn cản sự đóng kín.

Các thuật ngữ trung gian (median) và cạnh giữa (paramedian) theo truyền thống đã được sử dụng để mô tả một dây thanh bị liệt nằm tại hoặc gần đường giữa. Một vị trí mở rộng hơn được gọi là tư thế tử thi (cadaveric). Một phương án thay thế cho việc sử dụng các thuật ngữ cạnh giữa hoặc tử thi là đo góc được tạo ra giữa các dây thanh trong khi hít vào. Một đường thẳng được vẽ từ mép trước (anterior commissure) đến mỏm thanh âm ở mỗi bên. Cùng với nhau, các đường này tạo thành góc thanh môn trước (anterior glottic angle). Thông số này là một thước đo định lượng hữu ích trong đánh giá trước phẫu thuật và trong việc theo dõi kết quả điều trị. Hình 42.4 minh họa góc thanh môn ở hai bệnh nhân: một người có dây thanh bị liệt ở vị trí cạnh giữa và người kia ở vị trí bên (xa đường giữa) hơn.

Hình 42.4: Góc thanh môn trước, được đo trong khi hít vào sâu, được xác định bởi các đường nối mép trước với mỗi mỏm thanh âm. A, Vị trí dây thanh cạnh giữa (paramedian). B, Vị trí dây thanh bên, hoặc “tử thi” (“cadaveric”).