PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 43. XỬ TRÍ LIỆT THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net 

CHƯƠNG 43. XỬ TRÍ LIỆT THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

Management of Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis
Simon Brisebois; Andrew M. Vahabzadeh-Hagh; Fermin Zubiaur; Albert Merati
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 43, 410-410

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 43.1 Làm đầy Dây thanh Sử dụng Đường vào dưới niêm mạc qua Màng Nhẫn – Giáp

Chương này chứa nội dung bổ sung chỉ có trực tuyến, bao gồm video độc quyền, có sẵn trên ebooks.health.elsevier.com.

GIỚI THIỆU

Sự thay đổi chức năng của thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent Laryngeal Nerve – RLN) là một hậu quả đáng tiếc và đôi khi không thể tránh khỏi của phẫu thuật tuyến giáp. Nó có thể là kết quả của các sai sót trong kỹ thuật hoặc nhận định phẫu thuật, hoặc do chính quá trình bệnh lý. Tổn thương RLN có thể dẫn đến giảm vận động dây thanh (vocal fold hypomobility) hoặc bất động thực sự (frank immobility). Tư vấn trước phẫu thuật về các nguy cơ liệt dây thanh thoáng qua hoặc vĩnh viễn là rất quan trọng, với các số liệu điển hình báo cáo tỷ lệ liệt dây thanh vĩnh viễn sau phẫu thuật tuyến giáp là khoảng 1% hoặc ít hơn, trong khi tỷ lệ giảm vận động dây thanh thoáng qua có thể dao động từ 1,8% đến 2,6%. Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương RLN bao gồm cắt tuyến giáp toàn bộ, phẫu thuật lại, và các trường hợp không xác định được RLN trong mổ. Bệnh nhân bị liệt dây thanh sau cắt tuyến giáp có bệnh suất (morbidity) cũng như chi phí chăm sóc sức khỏe sau phẫu thuật tăng lên đáng kể. Khàn tiếng (Dysphonia) kéo dài có thể ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến kiện tụng sau cắt tuyến giáp. Phẫu thuật viên phải đảm bảo rằng bệnh nhân được thông báo đầy đủ về các rủi ro trước khi phẫu thuật, và họ phải làm mọi thứ có thể để giảm thiểu những rủi ro đó trong khi vẫn chăm sóc thích hợp cho vấn đề tuyến giáp chính của bệnh nhân. Trong trường hợp xảy ra liệt dây thanh, họ nên nhận thức được biểu hiện lâm sàng và có khả năng thực hiện hoặc hướng bệnh nhân đến các biện pháp phục hồi chức năng.

LIỆT DÂY THANH MỘT BÊN

Đánh giá

Biểu hiện kinh điển được thấy trong chăm sóc lâm sàng là thay đổi giọng nói có hoặc không kèm theo một số mức độ khó nuốt do liệt dây thanh một bên (Unilateral Vocal Fold Paralysis – UVFP) sau phẫu thuật tuyến giáp. Điều này có thể xảy ra ngay cả khi RLN còn nguyên vẹn và các kết quả theo dõi thần kinh trong phẫu thuật (Intraoperative Neural Monitoring – IONM) xác nhận bình thường khi kết thúc phẫu thuật. Sahli và cộng sự nhận thấy tỷ lệ này cao tới 18,8% với tuổi ≥ 50 là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với khàn tiếng và/hoặc khó nuốt sau phẫu thuật. Mặc dù tổn thương RLN có vẻ là thủ phạm hợp lý đầu tiên, cần phải suy nghĩ đến các chẩn đoán thay thế. Cần xem xét lại hồ sơ đánh giá trước phẫu thuật để đảm bảo rằng không có rối loạn chức năng nào tồn tại từ trước khi phẫu thuật. Nếu không, một chấn thương liên quan đến đặt nội khí quản do chèn ép vi tuần hoàn của dây thần kinh có thể được xem xét nhưng có lẽ là một trường hợp hiếm gặp với tỷ lệ mắc mới được báo cáo là 0,08%.

UVFP sau cắt tuyến giáp thường biểu hiện nhất với giọng nói yếu, hụt hơi (breathy). Khả năng phóng âm bị hạn chế, và giọng nói dễ bị mỏi; có thể có cảm giác chủ quan về hụt hơi trong khi phát âm. Ngoài khàn tiếng, bệnh nhân cũng có thể bị khó nuốt (dysphagia) có hoặc không kèm theo hít sặc (aspiration). Do đó, nên hỏi về các vấn đề nghẹn hoặc ho trong khi ăn hoặc uống cũng như bất kỳ tiền sử viêm phổi xen kẽ nào. Giọng nói được đánh giá bởi cả bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân. Bác sĩ lâm sàng thực hiện đánh giá giọng nói theo cảm nhận (perceptual voice assessment), thường sử dụng thang điểm GRBAS (mức độ, độ thô, độ hụt hơi, độ suy nhược, độ căng) hoặc công cụ CAPE-V (đồng thuận đánh giá cảm nhận thính giác về giọng nói) để xác định chất lượng giọng nói. Ngoài ra, các phép đo âm học, chẳng hạn như độ rung (jitter), độ lung linh (shimmer), và tỷ lệ tiếng ồn trên sóng hài (noise-to-harmonic ratio), có thể được thu thập. Bệnh nhân được yêu cầu hoàn thành một khảo sát đánh giá sự tàn tật về giọng nói, phổ biến nhất là Chỉ số Tàn tật Giọng nói-10 (Voice Handicap Index-10). Những công cụ này giúp thiết lập một mức nền từ đó có thể theo dõi tiến trình và đo lường sự thành công của các can thiệp. Tiếp theo là khám toàn diện vùng đầu cổ. Việc này bao gồm đánh giá chức năng thần kinh sọ với sự chú ý đặc biệt đến thần kinh lang thang (vagus nerve). Cổ cần được sờ nắn để tìm bất kỳ hạch bạch huyết, khối u cổ, hoặc dị dạng thanh khí quản nào.

Nội soi thanh quản video (Videolaryngoscopy)

Nội soi thanh quản video là thiết yếu để kiểm tra thanh quản ở bệnh nhân khàn tiếng. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng cập nhật được xuất bản bởi Viện Hàn lâm Tai Mũi Họng – Phẫu thuật Đầu và Cổ Hoa Kỳ nêu rõ rằng nội soi thanh quản nên được thực hiện trên bất kỳ bệnh nhân nào mà tình trạng khàn tiếng không cải thiện hoặc giải quyết trong vòng 4 tuần. Đối với ứng viên sau phẫu thuật mà dự đoán có liệt dây thanh, việc nội soi thanh quản nhanh chóng hơn là chính đáng. Nội soi thanh quản ống mềm cho phép kiểm tra thanh quản ở vị trí sinh lý và trong các nhiệm vụ hô hấp và phát âm trong khi cung cấp hình ảnh phóng đại, độ phân giải cao của niêm mạc thanh-hầu. Nội soi thanh quản video kết hợp với hoạt nghiệm dây thanh (stroboscopy) cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn về độ di động và chức năng rung của dây thanh cũng như sự đối xứng và độ đóng kín của thanh môn.

Vui lòng xem trang web Expert Consult để thảo luận thêm về chủ đề này.

Kiểm tra thanh quản qua nội soi nên tập trung vào bất kỳ sự bất đối xứng nào về giải phẫu hoặc chuyển động. Khi xem lại có thể làm chậm, xem từng khung hình, hoặc thậm chí sắp xếp như một bức khảm để làm nổi bật bất kỳ sự bất thường nào của chuyển động. Các nhiệm vụ phát âm lặp đi lặp lại có thể gây mỏi giọng và làm cho tình trạng liệt nhẹ dây thanh (vocal fold paresis) tinh tế trở nên rõ ràng hơn. Các nhiệm vụ phổ biến bao gồm phát âm nguyên âm /i/ xen kẽ theo sau là hít mũi nhẹ nhàng lặp lại. Để xác định tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN), điều kiện tiên quyết (sine qua non) là sự vắng mặt của chuyển động theo ý muốn (mở mỏm thanh âm) từ vị trí nghỉ. Nghiệm pháp trượt giọng (glissando maneuver), trượt từ cao độ thấp lên cao và sau đó trở lại cao độ thấp đòi hỏi sự kích hoạt của cơ nhẫn giáp (cricothyroid muscle) thông qua thần kinh thanh quản trên (SLN). Liệt nhẹ SLN có thể biểu hiện như một sự xoay của thanh quản sau về phía bên bị tổn thương trong nghiệm pháp trượt giọng. Nội soi hoạt nghiệm dây thanh có thể làm nổi bật các đặc điểm khác hỗ trợ chẩn đoán liệt nhẹ dây thanh. Các thông số được tìm thấy là quan trọng bao gồm mỏng dây thanh cùng bên, cong dây thanh (vocal fold bowing), giảm chuyển động và động học (kinesis), và độ trễ pha của các sóng rung. Không hiếm khi bệnh nhân bị liệt dây thanh một bên (UVFP) gặp phải tình trạng khó nuốt và có thể tăng nguy cơ hít sặc do thiểu năng thanh môn. Những bệnh nhân báo cáo khó nuốt hoặc có khả năng nuốt không an toàn thường được chỉ định chụp nuốt barium cải tiến (Modified Barium Swallow – MBS) và/hoặc nội soi đánh giá nuốt bằng ống mềm (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing – FEES). FEES có thể được thực hiện sau khi nội soi thanh quản video. Trong quá trình kiểm tra FEES, giải phẫu thanh-hầu được quan sát trước và sau khi nuốt. Đầu ống nội soi mềm được đặt ở cửa vào vòm họng để cung cấp sự quan sát không bị cản trở đối với các giai đoạn nuốt ở miệng-hầu và hầu. Các dịch tiết cơ bản được ghi nhận. Trong khi nuốt, bệnh nhân được quan sát xem có sự xâm nhập (penetration – thức ăn vào thanh quản hoặc tiền đình thanh quản) hoặc hít sặc (aspiration – thức ăn đi qua dây thanh và vào cây khí phế quản) hay không. Nếu phát hiện bất thường, bác sĩ lâm sàng có thể tiến hành các can thiệp thử nghiệm trong thời gian thực như gập cằm hoặc nín thở. Aviv và các đồng nghiệp đã thêm kiểm tra cảm giác như một phần của kiểm tra nội soi đánh giá nuốt có thử cảm giác (FEESST) sử dụng các xung khí đã được hiệu chỉnh để gợi ra phản xạ khép thanh quản. Tabaee và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ khó nuốt cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân giảm co thắt hầu họng, giảm cảm giác thanh-hầu, và mất phản xạ khép thanh quản.

Điện cơ thanh quản (Laryngeal Electromyography)

Các bác sĩ thanh học (Laryngologists) đã báo cáo sự không chính xác trong chẩn đoán khi chỉ dựa vào đánh giá hình ảnh đơn thuần của thanh quản để chẩn đoán rối loạn chức năng thần kinh cơ cao tới một phần ba các trường hợp. Điều này được so sánh với điện cơ thanh quản (Laryngeal Electromyography – LEMG), một kỹ thuật để đánh giá trực tiếp và khách quan sự toàn vẹn của các dây thần kinh và cơ thanh quản. LEMG là một công cụ hữu ích được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ cho nội soi hoạt nghiệm dây thanh, giúp phân biệt giữa các nguyên nhân thần kinh gây bất động hoặc giảm vận động dây thanh và các nguyên nhân cơ học, chẳng hạn như cứng khớp nhẫn phễu (cricoarytenoid joint fixation). Nó cũng là một công cụ có thể giúp tiên lượng sự phục hồi chức năng trong các trường hợp liệt nhẹ hoặc liệt và giúp dự đoán liệu bệnh nhân sẽ đáp ứng tốt với trị liệu giọng nói đơn thuần hay sẽ cần can thiệp thủ thuật. Tiện ích của LEMG đã là một chủ đề tranh luận nhiều với sự hỗ trợ bằng chứng còn thưa thớt. Năm 2016, một tuyên bố đồng thuận về tiện ích của LEMG trong chẩn đoán và điều trị liệt dây thanh sau bệnh lý thần kinh thanh quản quặt ngược đã được công bố. Kết luận rằng LEMG nên được sử dụng nếu cần tìm kiếm thông tin tiên lượng ở một bệnh nhân bị liệt dây thanh trong hơn 4 tuần nhưng dưới 6 tháng. Ở những bệnh nhân như vậy, nếu họ có sự huy động điện thế đơn vị vận động tự nguyện tích cực và các điện thế đơn vị vận động đa pha, sự phục hồi được dự đoán. Hơn nữa, việc sử dụng LEMG trong thuật toán lâm sàng đã dẫn đến thay đổi trong quản lý lâm sàng nhờ hiểu rõ hơn về chẩn đoán trong 48% các trường hợp được xem xét bởi Munin và cộng sự. LEMG trong thực tế có thể có nhiều hình thức từ cá nhân đến tiếp cận theo nhóm. Thông thường, một bác sĩ chẩn đoán điện và một bác sĩ tai mũi họng làm việc cùng nhau để hoàn thành thủ thuật tại phòng khám này.

QUẢN LÝ LIỆT DÂY THANH MỘT BÊN

Điều trị liệt dây thanh thường có hai mục tiêu chính: đó là cung cấp khả năng phát âm hiệu quả, không tốn sức và dễ nghe, và cung cấp khả năng nuốt an toàn không bị hít sặc. Với liệt dây thanh mới được chẩn đoán, các biện pháp bảo tồn là tuyến đầu và là lựa chọn đầu tiên để giúp quản lý các vấn đề về giọng nói và nuốt. Nếu liệt dây thanh là thứ phát do biết rõ dây thần kinh bị cắt đứt hoặc không dự đoán được sự phục hồi chức năng có ý nghĩa, thì can thiệp thủ thuật dứt điểm hơn sẽ được đưa ra. Ở đây chúng ta sẽ bắt đầu với thảo luận về các can thiệp bảo tồn hơn và tiến tới các lựa chọn điều trị xâm lấn và dứt điểm hơn.

Trị liệu Giọng nói và Nuốt