PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 5: NANG ỐNG GIÁP LƯỠI VÀ MÔ TUYẾN GIÁP LẠC CHỖ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 5. NANG ỐNG GIÁP LƯỠI VÀ MÔ TUYẾN GIÁP LẠC CHỖ

Thyroglossal Duct Cysts and Ectopic Thyroid Tissue
Christopher Fundakowski; Erin Felger; Ellie Maghami
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 5, 50-52

Phôi Thai Học

Mầm trung tâm của tuyến giáp bắt nguồn từ đoạn nội bì ở sàn họng nguyên thủy tại lỗ tịt (foramen cecum), nằm ở đường giữa tại vị trí giao nhau của hai phần ba trước lưỡi (nguồn gốc từ cung mang thứ nhất) và một phần ba sau lưỡi (nguồn gốc từ cung mang thứ ba) (xem Chương 2, Phôi thai học Ứng dụng của Tuyến giáp và Tuyến cận Giáp). Từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 7 của thai kỳ, yếu tố trung tâm này của tuyến giáp tương lai sẽ di chuyển về phía đuôi từ lỗ tịt đến vị trí bình thường của nó bên dưới sụn giáp. Đường đi xuống này liên quan chặt chẽ với xương móng (hyoid bone), thường nằm ở phía trước xương nhưng cũng có thể nằm phía sau hoặc bên trong xương. Mầm tuyến giáp bên có nguồn gốc từ thể mang cùng (ultimobranchial body), một túi thừa đi xuống của túi họng thứ tư đến thứ năm. Thể mang cùng cuối cùng bắt nguồn từ mào thần kinh và mang các tế bào C đến tuyến giáp. Từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 10 của thai kỳ, ống biểu mô giáp lưỡi sẽ bị bít lại. Sự thất bại trong việc bít lại ống giáp lưỡi có thể dẫn đến sự hình thành nang ống giáp lưỡi (thyroglossal duct cysts – TGDCs).

Nang Ống Giáp Lưỡi

Trong các loạt báo cáo tử thi, tàn tích ống giáp lưỡi được tìm thấy ở khoảng 7% dân số bình thường. Chúng đại diện cho khối u bẩm sinh đường giữa phổ biến nhất. TGDCs được tìm thấy chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên, nhưng cũng được tìm thấy ở bệnh nhân trên 20 tuổi trong một phần ba số trường hợp (Hình 5.1 và 5.2). Hầu hết các TGDC được tìm thấy giữa xương móng và sụn giáp (khoảng hai phần ba), tại hoặc trên xương móng/trên móng (gần một phần ba), tiếp theo là các vị trí ít phổ biến hơn ở trên ức và đáy lưỡi.

Phương pháp điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn cho TGDCs là phẫu thuật Sistrunk (Sistrunk procedure). Thủ thuật này bao gồm cắt bỏ nang, loại bỏ đường ống giáp lưỡi cùng với phần trung tâm của xương móng, và cắt bỏ một lõi trung tâm của đáy lưỡi tại lỗ tịt. Thủ thuật này đã được chứng minh là có tỷ lệ tái phát rất thấp (<4%).

Các Tiếp cận Phẫu thuật Xâm lấn Tối thiểu

Kinh nghiệm về các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu áp dụng cho TGDCs đã gia tăng trong thập kỷ qua. Các phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu và tiếp cận từ xa khác nhau đã được mô tả, bao gồm nội soi, nội soi có robot hỗ trợ, đường rạch nhỏ ở cổ với sự hỗ trợ của nội soi, phương pháp căng da mặt cải biên, và tiếp cận qua hai nách-hai vú (bilateral axillo-breast approach – BABA). Các biến chứng bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, dính lưỡi do mô sẹo, khó nuốt và khó phát âm. Khó nuốt và khó phát âm thường thoáng qua và được khắc phục hiệu quả bởi chuyên gia trị liệu ngôn ngữ. Đối với phần lớn các thủ thuật này, thời gian phẫu thuật tương đương với phẫu thuật Sistrunk mở. Tỷ lệ tái phát thấp với loại thủ thuật này và kết quả có thể so sánh được giữa các nhóm tuổi.

Các phương pháp nội soi được thực hiện qua sàn miệng. Các thủ thuật phẫu thuật này hấp dẫn vì thường không để lại sẹo rõ, và hầu hết các nghiên cứu cho thấy khả năng quan sát bệnh lý hợp lý. Nhờ độ phóng đại của nội soi, sự phân nhánh của TGDC và sự mở rộng đến đáy lưỡi dễ xác định hơn; do đó, có thể đạt được sự cắt bỏ hoàn toàn hơn. Trong quần thể bệnh nhi với không gian làm việc vùng họng nhỏ hơn, việc chuyển sang phẫu thuật mở phổ biến hơn.

Điều quan trọng là phải kiểm tra xét nghiệm chức năng tuyến giáp trước và sau phẫu thuật để xác nhận chức năng tuyến giáp được bảo tồn sau phẫu thuật. Hậu phẫu, bệnh nhân được quản lý tương tự như những người đã phẫu thuật mở TGDC và sau đó được theo dõi tái phát. Nhìn chung, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho TGDC được dung nạp tốt với kết quả tương đương và sự hài lòng của bệnh nhân tuyệt vời.

Ung thư biểu mô Nang ống Giáp lưỡi

Các quyết định quản lý trở nên phức tạp do việc phát hiện tình cờ bệnh ác tính trong một TGDC đã cắt bỏ. Tần suất mắc (incidence) bệnh ác tính trong TGDCs là khoảng 1%. Các bệnh ác tính TGDC rất khó phân biệt lâm sàng với các TGDC lành tính, và do đó, hiếm khi được nghi ngờ trước phẫu thuật. Gợi ý trên siêu âm về sự xâm lấn tại chỗ, bệnh lý hạch di căn, hoặc sự hiện diện của vi vôi hóa nên làm dấy lên nghi ngờ về bệnh ác tính. Phần lớn (~90%) là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary thyroid carcinoma – PTC); ung thư biểu mô tế bào vảy là hiếm gặp. Xâm lấn mô mềm tại chỗ có thể hiện diện trong 30% các bệnh ác tính TGDC.

Với ung thư biểu mô TGDC, PTC đồng thời trong tuyến giáp đúng vị trí (orthotopic thyroid gland) có thể hiện diện ở 11% đến 56% bệnh nhân. Hầu hết (80%) các khối u tuyến giáp ở những bệnh nhân này sẽ là vi ung thư biểu mô (microcarcinomas), với khoảng 50% là đa ổ. Ngoài ra, những bệnh nhân có ung thư đồng thời ở cả tuyến giáp và TGDC có xu hướng lớn tuổi hơn những người chỉ có ung thư nằm ở TGDC (44,9 so với 32 tuổi, p = 0,006) và có nhiều khả năng bị di căn hơn. Trong một loạt 26 bệnh nhân ung thư biểu mô TGDC của Pellegriti và cộng sự, khoang trung tâm không chứa bất kỳ hạch di căn nào khi PTC khu trú tại TGDC, trái ngược với những bệnh nhân có PTC đồng thời được xác định trong tuyến giáp đúng vị trí của họ. Do đó, ở một bệnh nhân mắc PTC tại TGDC đơn độc, bệnh lý khoang trung tâm là không có khả năng. Một đánh giá hồi cứu bổ sung về 28 trường hợp TGDC của Zizic và cộng sự đã đề cập đến vấn đề tính không đồng nhất của danh pháp và ghi nhận rằng TGDC thực sự thường khó phân biệt với PTC thùy tháp (pyramidal lobe), di căn hạch trước thanh quản (Delphian), và nguồn gốc không xác định, do đó dẫn đến tranh cãi thêm trong quản lý. Do đó, họ đề xuất một thuật ngữ mới là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú vùng cổ cao (Upper neck papillary thyroid carcinoma – UPTC) để nhóm các thực thể này. Các tác giả lưu ý rằng mặc dù chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật là khó khăn, việc xem xét bệnh học thích hợp sẽ cho phép phân loại phụ UPTC trong phần lớn các trường hợp, vì ung thư TGDC thực sự chỉ được chẩn đoán ở 14% trong loạt ca của họ khi xem xét cuối cùng. Sự phân loại phụ này có ý nghĩa lâm sàng, vì nó sẽ quyết định xem liệu phẫu thuật tuyến giáp đúng vị trí thêm nữa có cần thiết hay không.

Hình 5.1: Mô giáp lạc chỗ (ETT) trước thanh quản ở một nam bệnh nhân 37 tuổi bị khó nuốt và khối u vùng cổ cao. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy thành phần đặc bắt thuốc cản quang dọc theo bên trái của thanh quản nằm sâu dưới cơ dưới móng với một thành phần nang không bắt thuốc trong khoang mỡ trước nắp thanh môn.

Hình 5.2: Bộc lộ trong phẫu thuật khối u trước thanh quản nằm sâu dưới lớp cơ dưới móng (strap musculature).

Hầu hết các tác giả tin rằng PTC tại TGDC được phát hiện tình cờ có thể được cắt bỏ thích đáng chỉ bằng phẫu thuật Sistrunk, miễn là không có nghi ngờ lâm sàng hoặc siêu âm về tổn thương tuyến giáp đúng vị trí hoặc bệnh lý hạch cổ. Thủ thuật này liên quan đến tỷ lệ chữa khỏi 95% trong các loạt báo cáo. Những người khác ủng hộ một cách tiếp cận tích cực hơn—cắt tuyến giáp toàn bộ (total thyroidectomy) cùng với phẫu thuật Sistrunk. Lập luận cho cách tiếp cận phẫu thuật tích cực hơn liên quan đến tiềm năng của PTC ẩn, và có khả năng đa ổ, trong tuyến giáp và tăng khả năng di căn khoang trung tâm. Trong kịch bản TGDC với PTC đa ổ tại tuyến giáp đúng vị trí đồng thời, di căn hạch có thể hiện diện ở tới 75% bệnh nhân, với 40% di căn ở cổ trung tâm và 60% ở cổ bên. Trong những trường hợp này, cắt tuyến giáp toàn bộ đồng thời sẽ cho phép điều trị bổ trợ tiềm năng bằng i-ốt phóng xạ, liệu pháp ức chế tuyến giáp, và đánh giá theo dõi thyroglobulin.