PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 54: HƯỚNG DẪN CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ TUYẾN CẬN GIÁP TRƯỚC MỔ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 54: HƯỚNG DẪN CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ TUYẾN CẬN GIÁP TRƯỚC MỔ

Guide to Preoperative Parathyroid Localization Testing
Carrie C. Lubitz; Quan-Yang Duh
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 54, 494-494

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan:

Video 54.1 Giới thiệu Chương 54, Hướng dẫn các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh định vị tuyến cận giáp trước mổ.

Chương này chứa nội dung bổ sung chỉ có trực tuyến tại ebooks.health.elsevier.com.

GIỚI THIỆU

Kỹ năng của một bác sĩ phẫu thuật tuyến cận giáp giàu kinh nghiệm vẫn là tài sản quan trọng nhất trong việc xác định các tuyến cận giáp (parathyroid glands) bất thường. Kết quả của các ca phẫu thuật lần đầu đối với bệnh cường cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism – PHPT) là tương tự nhau cho dù có hay không có chẩn đoán hình ảnh trước mổ. Về mặt lịch sử, hơn 95% bệnh nhân đã được chữa khỏi sau khi phẫu thuật thăm dò vùng cổ hai bên (bilateral cervical exploration) bởi các bác sĩ phẫu thuật tuyến cận giáp giàu kinh nghiệm mà không cần sự hỗ trợ của các xét nghiệm định vị (localization studies) và người ta cũng không cảm thấy điều này làm rút ngắn thời gian phẫu thuật trong tay những chuyên gia lão luyện. Tuy nhiên, trái ngược với những người trải qua ca phẫu thuật lần đầu, việc phẫu thuật cắt tuyến cận giáp mổ lại (reoperative parathyroidectomy) có tỷ lệ thất bại và biến chứng cao hơn. Do đó, các xét nghiệm định vị là rất quan trọng đối với những bệnh nhân phải mổ lại.

Trong 15 năm qua, xu hướng trong phương pháp tiếp cận phẫu thuật đã thay đổi đáng kể, từ chỗ phần lớn các bác sĩ phẫu thuật thực hiện thăm dò bốn tuyến (four-gland exploration) chuyển sang hiện nay, khi hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thực hiện các cuộc thăm dò tập trung (focused explorations). Ngày nay, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (noninvasive imaging studies) được sử dụng phổ biến nhất là siêu âm (ultrasound – US) vùng cổ, xạ hình hạt nhân (nuclear scintigraphy), chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) và chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI).

Cần nhấn mạnh rằng chẩn đoán hình ảnh không được sử dụng để chẩn đoán bệnh. Chẩn đoán bệnh cường cận giáp nguyên phát (PHPT) được xác lập dựa trên sự gia tăng đồng thời của nồng độ canxi máu và hormone tuyến cận giáp (parathyroid hormone – PTH) trong huyết thanh. Kết quả chẩn đoán hình ảnh dương tính không phải lúc nào cũng xác nhận chẩn đoán và các phát hiện âm tính không phải là hiếm, đặc biệt đối với bệnh lý đa tuyến (multigland disease). Các xét nghiệm xâm lấn, thường được dành riêng cho các trường hợp mổ lại hoặc các tuyến lạc chỗ (ectopic glands), bao gồm chọc hút bằng kim nhỏ (fine-needle aspiration – FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT kèm theo định lượng nồng độ PTH song song, chụp động mạch tuyến cận giáp (parathyroid angiography) và/hoặc lấy mẫu máu tĩnh mạch chọn lọc (selective venous sampling) để đánh giá độ chênh (gradient) nồng độ PTH.

Cường cận giáp nguyên phát (PHPT) có khả năng cao nhất là do u tuyến đơn độc (solitary adenomas) gây ra (75% đến 85%); trong khi đó, bệnh lý đa tuyến (tăng sản [hyperplasia]: 10% đến 15%; u tuyến kép [double adenomas]: 2% đến 12%) và ung thư biểu mô (carcinoma) (1%) ít phổ biến hơn. Việc định vị trước mổ bằng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh giúp xác định các ứng viên cho phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu (minimally invasive parathyroidectomy) ở phần lớn bệnh nhân mắc PHPT. Trong chương này, chúng tôi điểm lại ba loại xét nghiệm định vị tuyến cận giáp: các xét nghiệm dựa trên chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm dựa trên y học hạt nhân và các thủ thuật xâm lấn.

Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh cường cận giáp nguyên phát ít triệu chứng (minimally symptomatic primary hyperparathyroidism) đã tăng lên đáng kể nhờ vào việc đo nồng độ canxi máu thường quy và định lượng nồng độ PTH huyết thanh bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (radioimmunoassay). Vì lý do này, có nhiều bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật hơn, và một số bác sĩ phẫu thuật đã bắt đầu đánh giá lại bệnh suất (morbidity), các chỉ định phẫu thuật và sự cần thiết của việc thăm dò vùng cổ hai bên. Đây là một số yếu tố thúc đẩy trong việc nghiên cứu và sử dụng phương pháp định vị tuyến cận giáp trước mổ sau này.

Những nỗ lực ban đầu trong việc định vị tuyến cận giáp bắt nguồn từ những năm 1960 bao gồm chụp nhấp nháy 75Se-selenomethionine (75Se-selenomethionine scanning); xạ hình 131I (131I scintiscan); chụp ảnh nhiệt (thermography); chụp X-quang động thực quản đoạn cổ (cine cervical esophagography); tiêm xanh methylene tĩnh mạch; chụp động mạch qua tiêm thân thân giáp cổ (thyrocervical trunk) hoặc động mạch giáp dưới; đánh giá X-quang bơm khí trung thất (pneumomediastinal radiographic evaluation) các tuyến nằm trong trung thất; massage vùng cổ để đo nồng độ PTH; và chụp bạch huyết tuyến giáp (thyroid lymphography). Tuy nhiên, những phương pháp này hiện không còn được sử dụng. Vai trò của các xét nghiệm định vị trước mổ là hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật trong việc lập kế hoạch phẫu thuật, bao gồm xác định các tuyến lạc chỗ và cho phép thực hiện một cuộc phẫu thuật thăm dò tập trung hoặc có mục tiêu (targeted exploration).

CÁC XÉT NGHIỆM ĐỊNH VỊ

Các Xét Nghiệm Dựa Trên Chẩn Đoán Hình Ảnh

Siêu Âm Cổ

Hình ảnh siêu âm (sonographic appearance) của một u tuyến cận giáp (parathyroid adenoma) điển hình là đồng âm (homogeneous), giảm âm (hypoechoic), và thông thường có thể quan sát thấy một mạch máu nuôi. Các tuyến cận giáp thường có hình bầu dục nhất, nhưng chúng cũng có thể kéo dài, có hai thùy (bilobed) hoặc nhiều thùy (multilobed). Các bất thường khác bao gồm nang tuyến cận giáp (parathyroid cysts), các thành phần dạng nang nằm bên trong các tổn thương đặc lớn hơn, các u tuyến khổng lồ (giant adenomas) và các vôi hóa (calcifications). Nang tuyến cận giáp là các cấu trúc thành mỏng cho thấy có tăng âm phía sau (posterior enhancement) và không có các tiếng dội bên trong (internal echoes). Bệnh nhân bị nang tuyến cận giáp có thể có nồng độ PTH huyết thanh dao động và/hoặc bình thường. Các tổn thương dạng nang bên trong các u tuyến đặc lớn có thể có các vùng trống âm (anechoic) kèm tăng âm phía sau. Các u tuyến khổng lồ được định nghĩa là những khối u có kích thước lớn hơn 3 cm. Vôi hóa, mặc dù hiếm khi được tìm thấy trong u tuyến cận giáp, là những tổn thương tăng âm (hyperechoic) và tạo ra các bóng cản rõ rệt (acoustic shadows) (xem Hình 54.1). Cuối cùng, một kiểu hình ảnh không đồng nhất bao gồm cả hình ảnh tăng âm và giảm âm có thể được tìm thấy, tương ứng với thành phần mô mỡ và mô tuyến cận giáp giàu tế bào (hypercellular parathyroid tissue).

Siêu âm có một số ưu điểm và nhược điểm. Các ưu điểm bao gồm: (1) chi phí rẻ; (2) không liên quan đến bức xạ hoặc phơi nhiễm thuốc cản quang; (3) không xâm lấn; (4) cực kỳ xuất sắc trong việc phát hiện các khối u tuyến cận giáp gần tuyến giáp; (5) giúp xác định các nhân tuyến giáp (thyroid nodules); (6) là một công cụ chẩn đoán mà các bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng ngay tại phòng khám; và (7) có thể hướng dẫn sinh thiết bằng kim. Nhược điểm của siêu âm bao gồm: (1) phụ thuộc vào người thao tác; (2) bác sĩ phẫu thuật sẽ gặp khó khăn trong việc phát hiện các khối u tuyến cận giáp nằm sau xương ức (substernal), sau khí quản (retrotracheal), sau thực quản (retroesophageal) và nằm sâu; và (3) đây là phương pháp “không đánh giá chức năng” (ví dụ: có thể khó phân biệt giữa các hạch bạch huyết nhỏ và các tuyến cận giáp bất thường nhỏ).

Một tổng quan hệ thống (systematic review) cho thấy độ nhạy (sensitivity) và giá trị tiên đoán dương (positive predictive value – PPV) của siêu âm dao động tương ứng từ 51% đến 96% và 50% đến 100%, và độ chính xác của siêu âm do bác sĩ phẫu thuật thực hiện so với do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thực hiện là tương đương nhau. Siêu âm kém chính xác hơn trong việc định vị nhiều u tuyến (multiple adenomas) hoặc tăng sản tuyến cận giáp cho dù nó được thực hiện bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hay bác sĩ phẫu thuật; độ nhạy dao động từ 13% đến 24%. Tuy nhiên, có một số yếu tố làm giảm độ nhạy và giá trị tiên đoán dương. Chúng bao gồm việc xuất hiện đồng thời các nhân tuyến giáp và u tuyến cận giáp nhiều ổ hoặc tăng sản tuyến cận giáp. Nếu nghi ngờ, bác sĩ lâm sàng có thể xem xét thực hiện chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) qua da đối với (các) tổn thương đang nghi ngờ và gửi bệnh phẩm đi đo nồng độ PTH.

Siêu âm để định vị các khối u tuyến cận giáp được giới thiệu lần đầu tiên vào cuối những năm 1970. Công nghệ siêu âm thời kỳ đầu bị hạn chế với các đầu dò 5 MHz, chỉ cho ra hình ảnh đen trắng tĩnh (static gray scale imagery). Hiện nay, các đầu dò tần số cao hơn (10 đến 15 MHz), cùng với phổ Doppler màu, cho phép thu được hình ảnh siêu âm theo thời gian thực (real-time), và các máy mới hơn có thể thực hiện tái tạo hình ảnh trên máy tính không gian ba chiều (3D). Nhiều bác sĩ phẫu thuật nội tiết và bác sĩ phẫu thuật đầu mặt cổ hiện nay tự thực hiện siêu âm tại phòng khám.