PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 61. QUẢN LÝ NGOẠI KHOA CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP THỨ PHÁT VÀ TAM PHÁT

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. 
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng. 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 61. QUẢN LÝ NGOẠI KHOA CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP THỨ PHÁT VÀ TAM PHÁT

Surgical Management of Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism
Yoshihiro Tominaga
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 61, 564-575

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 61.1 Phẫu thuật Cắt toàn bộ Tuyến cận giáp kèm Ghép tự thân ở Cẳng tay cho Bệnh nhân mắc Cường tuyến cận giáp Thứ phát Giai đoạn muộn. Video 61.2 Phẫu thuật Cắt toàn bộ Tuyến cận giáp kèm Ghép tự thân ở Cẳng tay cho Bệnh nhân mắc Cường tuyến cận giáp Thứ phát Giai đoạn muộn: Sự hữu ích của Theo dõi Thần kinh Trong mổ (IONM).

Cường Tuyến Cận Giáp Thứ Phát

Định nghĩa

Cường tuyến cận giáp thứ phát (Secondary hyperparathyroidism – SHPT) đề cập đến tình trạng rối loạn cân bằng nội môi canxi dẫn đến sự gia tăng bù trừ trong việc bài tiết hormone tuyến cận giáp (Parathyroid hormone – PTH). Tình trạng cường tuyến cận giáp thứ phát cần phải phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (Parathyroidectomy – PTx) xảy ra phổ biến hơn ở bệnh thận mạn (Chronic kidney disease – CKD) tiến triển, nhưng cũng có thể xuất hiện do điều trị bằng lithium dài ngày và một số rối loạn về hấp thu tại đường tiêu hóa, thiếu hụt vitamin D, bệnh gan và giả suy tuyến cận giáp (pseudohypoparathyroidism). Thuật ngữ cường tuyến cận giáp tam phát (Tertiary hyperparathyroidism – THPT) có liên quan đến tình trạng tăng canxi máu (hypercalcemia) dai dẳng trên lâm sàng ở bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp thứ phát sau khi được ghép thận (Renal transplantation – RTx) thành công.

Dịch tễ học và Tỷ lệ Phẫu thuật cắt Tuyến cận giáp đối với Cường tuyến cận giáp Thứ phát

Phân tích đa biến cho thấy tuổi trẻ, giới tính nữ, chủng tộc da trắng, không mắc bệnh đái tháo đường, thời gian chạy thận nhân tạo (hemodialysis) kéo dài, sử dụng vitamin D đường tĩnh mạch, tiền sử ghép thận và một số bệnh lý đi kèm khác là những yếu tố nguy cơ dẫn đến yêu cầu phải phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp thứ phát. Mook và cộng sự nhận thấy có sự sụt giảm đột ngột về tỷ lệ phẫu thuật cắt tuyến cận giáp để điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát trong thập kỷ qua sau khi thuốc cinacalcet được đưa vào sử dụng, với tỷ lệ dần ổn định từ năm 2006 đến 2011. Tại các bệnh viện, tử suất (mortality rate) đã giảm đều đặn trong khung thời gian đó, điều này cho thấy sự cải thiện trong chăm sóc y tế chu phẫu và ngoại khoa hoặc sự cải thiện trong việc lựa chọn bệnh nhân (Hình 61.1). Hiệp hội Phẫu thuật viên Tuyến cận giáp Nhật Bản (Parathyroid Surgeon’s Society of Japan – PSSJ) đã nghiên cứu số lượng ca phẫu thuật cắt tuyến cận giáp hàng năm để điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát. Số lượng ca phẫu thuật cắt tuyến cận giáp hàng năm để điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát đã tăng cho đến năm 2007, nhưng tỷ lệ này giảm đáng kể khi thuốc cinacalcet bắt đầu có mặt tại Nhật Bản vào năm 2008 (Hình 61.2). Kết quả lâm sàng tương tự cũng đã được báo cáo ở các nước Châu Âu thông qua Nghiên cứu Mô hình Thực hành và Kết cục Lọc máu (Dialysis Outcome and Practice Pattern Study – DOPS). Tổng chi phí và tính hữu ích về chi phí của phương pháp điều trị nội khoa (bao gồm cả cinacalcet) có thể, ở một mức độ nào đó, hạn chế việc sử dụng phương pháp điều trị mới này; và đến lượt nó, điều này có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong tương lai ở các quốc gia khác nhau. Hiệp hội Điều trị Lọc máu Nhật Bản (Japanese Society for Dialysis Therapy – JSDT) báo cáo rằng tại Nhật Bản, tần suất phẫu thuật cắt tuyến cận giáp là khoảng 10% ở những bệnh nhân đã chạy thận nhân tạo trong hơn 10 năm và khoảng 30% ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng chạy thận nhân tạo trong hơn 20 năm.

Hình 61.1 Tỷ lệ phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (PTx) đối với cường tuyến cận giáp thứ phát (SHPT) tại Hoa Kỳ. (Vẽ lại từ Kim SM, Long J, Montez-Rath ME, Leonard MB, Norton JA, Chertow GM. Rates and outcomes of parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in the United States. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11[7]:1260-1267.)

Hình 61.2 Số lượng ca phẫu thuật cắt tuyến cận giáp hàng năm đối với Cường tuyến cận giáp thứ phát (SHPT) và Cường tuyến cận giáp tam phát (THPT). (Dữ liệu từ Hiệp hội Phẫu thuật viên Tuyến cận giáp Nhật Bản.)

Bệnh sinh, Mô bệnh học và Sinh lý bệnh

Bản tóm tắt về cơ chế bệnh sinh của cường tuyến cận giáp thứ phát do bệnh thận mạn được trình bày trong Hình 61.3. Các yếu tố bệnh nguyên chủ đạo bao gồm hạ canxi máu (hypocalcemia), giảm sản xuất 1,25-dihydroxy vitamin D tại thận và tăng phosphate máu (hyperphosphatemia) (thông qua quá trình giữ lại phosphate), tác động trực tiếp lên các tế bào tuyến cận giáp để kích thích bài tiết hormone tuyến cận giáp, tổng hợp và tăng sinh tế bào tuyến cận giáp. Gần đây, một loại hormone bài xuất phosphate qua nước tiểu (phosphaturic hormone) mới là yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (Fibroblast growth factor 23 – FGF23) đã được xác định. FGF23 được tiết ra bởi các tế bào xương (osteocytes) và nồng độ FGF23 trong huyết thanh ngày càng tăng cao trong bệnh thận mạn. Hơn nữa, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng FGF23 tác động trực tiếp lên tế bào tuyến cận giáp và làm trung gian cho việc bài tiết hormone tuyến cận giáp với sự hiện diện của Klotho đóng vai trò như một đồng yếu tố (cofactor).

Có vô số sự rối loạn trong các con đường chuyển hóa canxi ở bệnh thận mạn, chúng rất phức tạp và chưa được hiểu biết đầy đủ. Người ta đã xác nhận rằng có sự giảm biểu hiện của thụ thể nhận cảm canxi (Calcium sensing receptor – CaSR) trong các tế bào tuyến cận giáp ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Những bệnh nhân này cũng gặp phải tình trạng kháng hormone tuyến cận giáp ở xương do giảm biểu hiện của thụ thể PTH/PTHRP ở các tạo cốt bào (osteoblasts).

Các dấu hiệu mô bệnh học (histopathological findings) đặc trưng của tuyến cận giáp ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn bao gồm các mức độ phì đại không đối xứng, hình thành nốt sần và gia tăng số lượng tế bào ưa acid (oxyphilic cells) và tế bào ưa acid chuyển tiếp khác nhau. Các hình thái tăng sản tuyến cận giáp (parathyroid hyperplasia) trong cường tuyến cận giáp thứ phát được phân thành bốn loại (Phân loại của Tominaga). Chúng bao gồm: (1) tăng sản lan tỏa (diffuse hyperplasia), (2) hình thành nốt sần giai đoạn sớm trong tăng sản lan tỏa, (3) tăng sản dạng nốt (nodular hyperplasia), và (4) tuyến có một nốt sần duy nhất (single nodular gland) (Hình 61.4). Hầu như tất cả các tuyến vượt quá kích thước 500 mg đều biểu hiện sự tăng sản dạng nốt. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng bệnh nhân bệnh thận mạn bị tăng sản lan tỏa đa dòng (polyclonal) sau đó biến đổi thành tăng sản dạng nốt. Trong những nốt này, tế bào tuyến cận giáp tăng sinh đơn dòng với tiềm năng phát triển cao. Có giả thuyết cho rằng các sự kiện di truyền khác nhau được biết là xảy ra trong u tuyến tiên phát lẻ tẻ (sporadic primary adenoma) có thể xảy ra ở cường tuyến cận giáp thứ phát dạng nốt. Bản chất chính xác của những thay đổi di truyền này và vai trò của chúng trong sự tiến triển hình thái này của cường tuyến cận giáp thứ phát vẫn chưa rõ ràng.

Người ta đã xác nhận rằng sự biểu hiện của thụ thể vitamin D (Vitamin D receptor – VDR) và thụ thể nhận cảm canxi (CaSR) bị giảm sút trong các nốt dòng vô tính này; các tế bào bên trong các nốt dòng vô tính này có sự kháng lại calcitriol và tình trạng tăng canxi máu. Do đó, có giả thuyết cho rằng khi có ít nhất một tuyến cận giáp tiến triển thành tăng sản dạng nốt, bệnh cường tuyến cận giáp thứ phát có thể không còn đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa (Hình 61.5).

Hình 61.3 Cơ chế bệnh sinh của cường tuyến cận giáp thứ phát (SHPT). GFR, mức lọc cầu thận; FGF, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi; HPT, cường tuyến cận giáp; VDR, thụ thể vitamin D; CaSR, thụ thể nhận cảm canxi; PTH, hormone tuyến cận giáp.