PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 7. TIẾP CẬN TRUNG THẤT: QUA ĐƯỜNG CỔ, QUA XƯƠNG ỨC VÀ CÓ VIDEO HỖ TRỢ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 7. TIẾP CẬN TRUNG THẤT: QUA ĐƯỜNG CỔ, QUA XƯƠNG ỨC VÀ CÓ VIDEO HỖ TRỢ

Approach to the Mediastinum: Transcervical, Transsternal, and Video-Assisted
Uma M. Sachdeva; Cameron D. Wright; Douglas J. Mathisen
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 7, 70-78

Phẫu thuật cắt bỏ (Resection) các bệnh lý tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp đôi khi đòi hỏi phẫu thuật viên phải đi vào và thám sát trung thất (Mediastinum). Mặc dù việc cắt bỏ thường có thể thực hiện thành công qua đường tiếp cận vùng cổ (Transcervical approach), các phẫu thuật viên điều trị bệnh lý tuyến giáp và tuyến cận giáp cần nắm vững các đường tiếp cận trung thất qua lồng ngực (Thoracic approaches) cũng như những tình huống cần tham vấn phẫu thuật viên tim mạch-lồng ngực (Cardiothoracic surgeon), dù là trước hay trong mổ. Trong chương này, chúng tôi sẽ xem xét các chỉ định tiếp cận trung thất ngoài đường cổ (Extracervical approach), cũng như tổng quan về các loại đường rạch ngực và công dụng của chúng (xem Chương 6, Phẫu thuật Bướu giáp Cổ và Bướu giáp Sau xương ức).

Chỉ Định

Tiếp cận trung thất qua đường ngực (Thoracic approach) có thể cần thiết để điều trị các tình trạng lành tính (Benign) hoặc ác tính (Malignant). Nhiều nhóm tác giả đã công bố kinh nghiệm của họ về việc cắt bỏ bệnh lý trung thất do bệnh tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp. Monchik và cộng sự báo cáo rằng 29% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ khối u tuyến giáp trung thất (Mediastinal thyroid mass) cần tiếp cận qua đường ngực, bao gồm mở xương ức toàn bộ (Full sternotomy), mở xương ức một phần (Partial sternotomy), hoặc mở ngực sau bên (Posterolateral thoracotomy), trong khi số còn lại được cắt bỏ thành công qua đường cổ. Kinh nghiệm của chính chúng tôi cho thấy đây là một ước tính khá cao, thực tế là dưới 10% trường hợp cần tiếp cận qua đường ngực. Các chỉ định phẫu thuật bao gồm bướu giáp lành tính (Benign goiter), mô tuyến giáp lạc chỗ (Ectopic thyroid tissue), ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (Papillary carcinoma), bướu giáp sau xương ức (Substernal goiter), ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang (Follicular carcinoma), hoặc phẫu thuật lại (Reoperation) cho bệnh lành tính hoặc ác tính.

Bướu Giáp Sau Xương Ức (Substernal Goiter)

Chỉ định phổ biến nhất để bộc lộ trung thất trong bệnh lý tuyến giáp là sự hiện diện của bướu giáp sau xương ức (Hình 7.1). Bướu giáp sau xương ức (Substernal goiter), sau hòm ức (Retrosternal goiter), hoặc trong lồng ngực (Intrathoracic goiter) thường được định nghĩa là có ít nhất 50% khối lượng nằm dưới lỗ vào lồng ngực (Thoracic inlet). Các định nghĩa thay thế đã được sử dụng trong y văn bao gồm tuyến giáp mở rộng 3 cm dưới hõm ức (Sternal notch) hoặc mở rộng xuống dưới đốt sống ngực thứ tư. Tỷ lệ mắc bướu giáp sau xương ức được báo cáo dao động trong khoảng 0,2% đến 0,5% dân số chung và 0,2% đến 45% tổng số bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. Mô này có thể phát sinh như một phần mở rộng của tuyến giáp vùng cổ, chia sẻ nguồn cung cấp mạch máu với tuyến giáp chính (bướu giáp trung thất thứ phát), hoặc có thể phát sinh độc lập với tuyến giáp vùng cổ, là kết quả của mô tuyến giáp lạc chỗ di cư đến vị trí trung thất trong quá trình phát triển phôi thai (bướu giáp trung thất nguyên phát). Trong trường hợp sau, nguồn cung cấp động mạch có thể tách biệt với tuyến giáp vùng cổ và xuất phát từ các mạch máu ngực trong (Internal thoracic vessels). Bướu giáp trung thất nguyên phát chiếm khoảng 1% các bướu giáp trung thất, với đại đa số là thứ phát. Phần lớn các bướu giáp thứ phát nằm ở trung thất trước (Anterior mediastinum), chỉ có 10% đến 15% nằm ở trung thất sau (Posterior mediastinum).

Hình 7.1 Phim chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) lồng ngực với các mặt cắt ngang (Axial) (A), đứng ngang (Coronal) (B), và đứng dọc (Sagittal) (C) cho thấy một bướu giáp sau xương ức nằm trong lồng ngực (Intrathoracic substernal goiter), nằm sâu so với cán xương ức (Manubrium) nhưng nông so với động mạch chủ (Aorta). Khối u này đã được cắt bỏ qua đường rạch cổ mở rộng xuống mở xương ức một phần.

Chúng ta có thể nghi ngờ bướu giáp sau xương ức nếu không sờ thấy bờ dưới của tuyến giáp ở vùng cổ khi khám thực thể (Physical examination). Ngoài ra, bệnh lý này có thể được phát hiện khi thăm khám các triệu chứng liên quan do khối u sau xương ức chèn ép các cấu trúc lân cận, bao gồm khó thở (Dyspnea), khó nuốt (Dysphagia), mất ngủ (Insomnia), khàn tiếng (Hoarseness) và phù mặt do hội chứng tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava Syndrome). Quy trình chẩn đoán bướu giáp sau xương ức nghi ngờ cần bao gồm chẩn đoán hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT; xem Hình 7.1). Hình ảnh này cung cấp thông tin thiết yếu về vị trí của khối u sau xương ức và mối liên quan của nó với các cấu trúc trung thất quan trọng, bao gồm quai động mạch chủ (Aortic arch), tĩnh mạch chủ trên (Superior vena cava), tĩnh mạch vô danh hay thân tĩnh mạch cánh tay đầu (Innominate vein), thực quản (Esophagus) và khí quản đoạn trung thất (Mediastinal trachea). Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) có thể được thực hiện để cung cấp thêm thông tin về mối quan hệ giữa các cấu trúc mô mềm, nhưng thường không bắt buộc trước mổ. Mặc dù quyết định cuối cùng về việc có cần tiếp cận phẫu thuật đường ngực hay không thường chỉ được đưa ra khi đánh giá trong mổ, việc xem xét kỹ phim CT sẽ giúp đánh giá hợp lý về khả năng cần tiếp cận trung thất ngoài đường cổ để cắt bỏ hoàn toàn khối u. Yếu tố phổ biến nhất gợi ý khả năng thành công của việc tiếp cận qua đường cổ là sự duy trì các mặt phẳng cân mạc (Fascial planes) nguyên vẹn bao quanh tuyến giáp trên phim CT trước mổ; điều này cho thấy phẫu thuật viên có thể nâng nhẹ nhàng tuyến giáp ra khỏi lỗ vào lồng ngực và bóc tách khỏi các tuyến cận giáp dưới (Inferior parathyroid glands) và dây thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent laryngeal nerves) hai bên qua một đường rạch cổ chuẩn (đường rạch kiểu collar). Tuy nhiên, việc bóc tách mù (Blind dissection) sau xương ức đối với một tuyến giáp cố định hoặc không thể nâng ra khỏi trung thất chỉ với lực kéo nhẹ sẽ tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết (Hemorrhage) hoặc tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược và các cấu trúc lân cận khác; trong trường hợp này, không nên cố thực hiện mà nên chuyển sang tiếp cận đường ngực. Các công cụ bổ sung có thể hỗ trợ việc bảo tồn đường tiếp cận qua cổ bao gồm sử dụng thìa (Spoon), ống thông Foley có bóng chèn (Foley balloon catheter), và hiếm gặp hơn là kĩ thuật cắt nhỏ khối u (Morselization).

Một số yếu tố làm tăng khả năng cần tiếp cận đường ngực bao gồm: kích thước lớn hơn lỗ vào lồng ngực; vị trí trong trung thất sau; gần ngã ba khí quản (Tracheal bifurcation) hoặc quai động mạch chủ; chèn ép tĩnh mạch chủ trên, khí quản hoặc thực quản; bướu giáp tái phát (Recurrent goiter); phẫu thuật lại; hoặc bệnh ác tính nghi ngờ xâm lấn các cấu trúc lân cận. Trong kinh nghiệm tại cơ sở của chúng tôi, 3% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ bướu giáp sau xương ức cần mở xương ức một phần hoặc toàn bộ. Trường hợp duy nhất cần mở xương ức toàn bộ trong loạt ca của chúng tôi là một bệnh nhân đã từng phẫu thuật cắt bỏ bướu giáp trước đó qua đường mở ngực sau bên (Posterolateral thoracotomy). Trong trường hợp đó, mở xương ức toàn bộ là cần thiết để loại bỏ an toàn bướu giáp tái phát do kích thước khổng lồ, vị trí khó và tiền sử phẫu thuật trước đó.

Ung Thư Tuyến Giáp (Thyroid Malignancy)

Các khối u ác tính tuyến giáp lan vào trung thất ít gặp hơn nhiều so với bướu giáp lành tính nhưng có thể cần tiếp cận đường ngực để cắt bỏ do dính (Adherence) hoặc xâm lấn tại chỗ (Local invasion) vào các cấu trúc lân cận. Các dấu hiệu trên hình ảnh học trước mổ gợi ý cần tiếp cận đường ngực tương tự như đối với bướu giáp sau xương ức, bao gồm kích thước, sự gần gũi hoặc chèn ép các cấu trúc trung thất quan trọng, và sự mất các mặt phẳng cân mạc bao quanh. Monchik và cộng sự báo cáo rằng 56% các trường hợp cần tiếp cận đường ngực cho bệnh lý tuyến giáp là khối u ác tính, trong khi Nervi và cộng sự báo cáo chỉ 20% các trường hợp cần bộc lộ trung thất có bệnh ác tính. Mặc dù bất kỳ ung thư tuyến giáp nào cũng có thể lan vào lồng ngực, các bệnh lý phổ biến nhất phản ánh những bệnh lý ảnh hưởng đến tuyến giáp, bao gồm ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (Papillary carcinoma) và dạng nang (Follicular carcinoma).

Tuyến Giáp Trung Thất Sau (Posterior Mediastinal Thyroid)

Bướu giáp trung thất sau chiếm khoảng 10% tất cả các bướu giáp sau xương ức và phổ biến hơn ở phụ nữ và bệnh nhân trên 50 tuổi. Bướu giáp trung thất sau dẫn đến các mối liên quan phức tạp về mạch máu và đặc biệt là thần kinh cần được hiểu rõ bất kể phương pháp phẫu thuật nào; những vấn đề này sẽ được xem xét chi tiết trong phần khác của tài liệu (xem Chương 6, Phẫu thuật Bướu giáp Cổ và Bướu giáp Sau xương ức). Mặc dù bướu giáp lành tính ở trung thất sau ít gặp hơn, chúng thường có khả năng gây triệu chứng cao hơn so với bướu giáp trong lồng ngực phía trước. Bệnh nhân có thể biểu hiện với một khối ở cổ sờ thấy hoặc nhìn thấy được khi khám thực thể và than phiền các triệu chứng do chèn ép các cấu trúc lân cận, bao gồm khí quản và thực quản. Những triệu chứng này bao gồm khó thở khi gắng sức (Dyspnea on exertion) hoặc khi nằm ngửa, thở rít (Stridor), khàn tiếng và khó nuốt (Dysphagia). Sự di chuyển của khối u vào lỗ vào lồng ngực có thể gây ra dấu hiệu Pemberton (Pemberton’s sign), biểu hiện đỏ bừng mặt hoặc cảm giác nghẹt thở khi giơ tay lên cao, triệu chứng này cũng có thể xảy ra khi bệnh nhân nằm ngửa. Bệnh nhân có thể xuất hiện hội chứng Horner (Horner’s syndrome) do chèn ép chuỗi hạch giao cảm (Sympathetic chain), hoặc giãn tĩnh mạch cảnh (Jugular venous distention), huyết khối, hội chứng cướp máu não (Cerebrovascular steal syndrome), hoặc hội chứng tĩnh mạch chủ trên nếu khối u chèn ép các cấu trúc tĩnh mạch trung thất. Khi được xác định, các khối u này nên được cắt bỏ thường quy, ngay cả khi không có triệu chứng, do nguy cơ phát triển các triệu chứng chèn ép khi khối u tiếp tục lớn lên. Chúng thường liên tục với tuyến giáp vùng cổ và thường có thể được cắt bỏ qua đường rạch cổ. Trong loạt ca lớn nhất được công bố cho đến nay, DeAndrade và cộng sự báo cáo rằng trong tổng số 9100 bệnh nhân bị bướu giáp, 1300 (14,2%) có tổn thương trong lồng ngực (Intrathoracic lesions), với chỉ 128 trường hợp nằm trong trung thất sau. Trong loạt ca này, tất cả các bướu giáp đều được loại bỏ qua đường tiếp cận cổ và không cần bộc lộ ngực. Tuy nhiên, việc nắm vững các phương pháp tiếp cận lồng ngực là rất có lợi nếu nhu cầu tăng cường bộc lộ phát sinh trong mổ, hoặc để bóc tách hoàn toàn, hoặc xử lý các tình huống vô tình làm tổn thương mạch máu, dây thần kinh lân cận, hoặc các cấu trúc đường khí-thực quản (Aerodigestive structures).

Lan Tràn Hạch Trung Thất (Mediastinal Nodal Extension)

Di căn hạch bạch huyết trung thất (Mediastinal lymph node metastasis) cực kỳ hiếm gặp trong bối cảnh ung thư biểu mô tuyến giáp và tuyến cận giáp, bệnh thường di căn đến các hạch của khoang cổ trung tâm (Central neck compartment) hoặc bên (Lateral neck compartment). Trong loạt ca của Zhang và cộng sự, trong số 17.745 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp do ung thư, chỉ có 73 người trải qua nạo vét hạch trung thất qua đường cổ hoặc đường ngực. Đa số những bệnh nhân này được nạo vét qua đường cổ, chỉ có ba người cần mở xương ức. Trong số những bệnh nhân này, 82,2% bị ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (Papillary thyroid cancer), 16,4% bị ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tủy (Medullary thyroid cancer), và 1,4% bị ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa (Anaplastic thyroid carcinoma). Đại đa số những bệnh nhân này cũng có hạch dương tính ở cổ trung tâm hoặc bên, với chỉ 2,7% có hạch dương tính duy nhất ở trung thất. Bệnh nhân cần tiếp cận lồng ngực để cắt bỏ đã trải qua mở xương ức toàn bộ để nạo vét hạch bạch huyết hoàn toàn, điều này phù hợp với các loạt ca báo cáo khác, nơi mở xương ức toàn bộ hoặc một phần dường như là các phương pháp được ưu tiên để cắt bỏ các hạch di căn trung thất trong bối cảnh ung thư biểu mô tuyến giáp. Các yếu tố dự báo sự liên quan của hạch bạch huyết trung thất vẫn còn gây tranh cãi nhưng bao gồm các khối u kém biệt hóa (Poorly differentiated tumors), di căn cổ hai bên và di căn xa (Distant metastases).

Tiếp cận lồng ngực cũng có thể cần thiết để tiếp cận hoàn toàn các hạch bạch huyết nhóm IV to ra mở rộng xuống dưới mức xương đòn (Clavicle) và có thể liên quan đến các tĩnh mạch cảnh, dưới đòn hoặc vô danh (Hình 7.2). Điều này có thể đạt được thông qua mở xương ức một phần, có hoặc không kèm theo cắt bỏ đầu xương đòn (Clavicular head), hoặc qua đường rạch “cửa sập” (Trapdoor incision) với việc nâng xương đòn và xương sườn thứ nhất và thứ hai ra khỏi phần còn lại của thành ngực. Khả năng cần tiếp cận đường ngực để bộc lộ trung thất thường được gợi ý từ hình ảnh CT hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET scan) trước mổ, mặc dù đánh giá trong mổ vẫn là yếu tố quyết định cuối cùng.

Hình 7.2 Phim chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) lồng ngực cho thấy sự lan tràn hạch bạch huyết từ ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú di căn liên quan đến các hạch trung thất trước. Khối u có thể được nhìn thấy mở rộng ra sau đầu xương đòn trái và nằm cạnh tĩnh mạch cảnh trong (Internal jugular vein). Khối u này đã được cắt bỏ bằng đường rạch cổ phối hợp mở xương ức một phần và mở rộng kiểu cửa sập (Trapdoor extension).