[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 21. Đột quỵ tuyến yên

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch, Chú Giải, vẽ lược đồ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 21. ĐỘT QUỴ TUYẾN YÊN
Pituitary Apoplexy – Alison P. and Seitz Makoto Ishii
Endocrine Emergencies, Chapter 21, 259-274

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Đột quỵ tuyến yên là tình trạng xuất huyết hoặc nhồi máu tuyến yên có khả năng đe dọa tính mạng, dẫn đến các thiếu hụt đáng kể về thần kinh, thần kinh-nhãn khoa và nội tiết. Tam chứng triệu chứng kinh điển bao gồm đau đầu dữ dội, mất thị lực hoặc rối loạn thị giác, và suy tuyến yên có hoặc không kèm theo suy giảm ý thức, khởi phát cấp tính và đột ngột, nhưng các triệu chứng cũng có thể nhẹ và mang tính chất bán cấp, biểu hiện trong nhiều ngày đến thậm chí nhiều tháng. Mặc dù đột quỵ tuyến yên thường phát sinh từ một khối u tuyến yên có từ trước, nó hiếm khi có thể xảy ra ở một tuyến yên bình thường, chẳng hạn như sau khi xuất huyết sau sinh đáng kể và sốc giảm thể tích cấp tính. Trong chương này, chúng tôi sẽ tổng quan về dịch tễ học, sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí đột quỵ tuyến yên.

Dịch tễ học

Đột quỵ tuyến yên là một bệnh hiếm gặp, với tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là 6,2 ca trên 100.000 người và tỷ lệ mới mắc là 0,17 ca trên 100.000 người mỗi năm. Ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán u tuyến yên, tỷ lệ đột quỵ tuyến yên dao động từ 2% đến 14,1% với tỷ lệ cao hơn ở u tuyến yên lớn (macroadenoma) so với u tuyến yên nhỏ (microadenoma). Trong khi các u tuyến yên như prolactinoma được tìm thấy thường xuyên hơn ở phụ nữ so với nam giới, đột quỵ tuyến yên lại xuất hiện ở cả hai giới, với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc cao hơn ở nam giới. Đột quỵ tuyến yên thường gặp hơn ở thập kỷ thứ năm hoặc thứ sáu của cuộc đời nhưng có thể được tìm thấy ở mọi lứa tuổi.

SỰ HIỆN DIỆN CỦA U TUYẾN YÊN

Không tính các phát hiện tình cờ sau tử vong về đột quỵ tuyến yên, 93% đến 100% các trường hợp đột quỵ tuyến yên được báo cáo xảy ra ở những bệnh nhân có u tuyến yên. Trong những trường hợp hiếm hoi, đột quỵ tuyến yên phát sinh từ các tổn thương khác ở tuyến yên và vùng hố yên như nang túi Rathke (Rathke’s cleft cyst – RCC), u sọ hầu (craniopharyngioma), u lao vùng hố yên, viêm tuyến yên, áp xe vùng hố yên, di căn vùng hố yên, hoặc trong tuyến yên bình thường sau sinh do sốc giảm thể tích cấp tính (hội chứng Sheehan). Đột quỵ xảy ra ở khoảng 10% các u tuyến yên đã biết, nhưng các ước tính rất khác nhau, vì nhiều khối u tuyến yên không được phát hiện. Đột quỵ là biểu hiện đầu tiên của bệnh lý tuyến yên ở 73% đến 97% bệnh nhân. Ở các u tuyến yên được phát hiện tình cờ, nguy cơ đột quỵ rất thấp, với tỷ lệ chỉ 0,2% bệnh nhân/năm. Tỷ lệ này tăng lên 0,83% đến 1,1% ở các khối u tuyến yên lớn được phát hiện tình cờ hoặc các u lớn tình cờ (macroincidentalomas); tuy nhiên, nó có thể cao hơn ở những người có các yếu tố nguy cơ như điều trị chống đông máu hoặc ở các khối u phát triển nhanh hơn. Đáng chú ý, đột quỵ tuyến yên cận lâm sàng (không có triệu chứng) là thường gặp, ảnh hưởng đến 25% tổng số các khối u tuyến yên trên hình ảnh học hoặc khi khám nghiệm tử thi.

Các u tuyến yên lớn hơn và các u không chức năng có nhiều khả năng bị đột quỵ nhất. Trong số các bệnh nhân biểu hiện đột quỵ tuyến yên liên quan đến u tuyến yên, 90% đến 100% có u có kích thước trên 1 cm, và 6% đến 38% có kích thước trên 2,5 cm. Trong hầu hết các nghiên cứu, 10% đến 24% các khối u bị hoại tử hoàn toàn và không thể phân loại được khi kiểm tra bệnh học. Trong số các khối u có thể phân loại, 70% đến 90% là các u tuyến yên không chức năng, rất có thể vì chúng phát triển lớn hơn các khối u chế tiết trong khi vẫn không có triệu chứng. Các phân nhóm của u tuyến yên không chức năng bao gồm u biểu hiện hormone hướng sinh dục thầm lặng, u tế bào rỗng (không thể hiện sự biệt hóa dòng tế bào cụ thể nào), u đa nội tiết tố, u biểu hiện hormone vỏ thượng thận (ACTH) thầm lặng, và u biểu hiện hormone tăng trưởng. Sau các u tuyến yên không chức năng, prolactinoma gây ra 3% đến 16%, u sản xuất hormone tăng trưởng chiếm 2% đến 10%, và u sản xuất ACTH chiếm 0% đến 7% các trường hợp đột quỵ tuyến yên. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, đột quỵ tuyến yên thường liên quan đến prolactinoma hơn là u không chức năng.

Sinh lý bệnh

Tuyến yên đặc biệt dễ bị cả chảy máu và nhồi máu thiếu máu cục bộ, với tỷ lệ nhồi máu tự phát cao hơn các khối u hệ thần kinh trung ương khác. Các khối u tuyến yên đòi hỏi một lượng năng lượng đáng kể, đặc biệt nhạy cảm với tình trạng thiếu glucose, và chứa ít mạch máu mỏng manh so với các khối u khác. Các khối u tuyến yên cũng có xu hướng có áp lực nội khối u cao. Bệnh nhân có hố yên nhỏ có thể dễ bị đột quỵ tuyến yên hơn, có lẽ vì áp lực lên khối u tuyến yên làm giảm lưu lượng máu và có thể gây ra đột quỵ. Khi một khối u tuyến yên bị nhồi máu hoặc xuất huyết, nó thường dẫn đến hoại tử đông lan rộng ở các phần lớn của tuyến yên bình thường. Các sự kiện phân tử cơ bản dẫn đến đột quỵ tuyến yên chưa rõ ràng và có thể bao gồm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor), metalloproteinase nền (matrix metalloproteinases), yếu tố gây thiếu oxy-1a (hypoxia-inducing factor-1a), và các cytokine gây viêm, cùng những yếu tố khác; tuy nhiên, các nghiên cứu về gen, protein, và chuyển hóa được thiết kế tốt với cỡ mẫu lớn còn thiếu và rất cần thiết để làm sáng tỏ các cơ chế phân tử cơ bản của đột quỵ tuyến yên.

Các yếu tố khởi phát

Các yếu tố có thể xác định được khởi phát đột quỵ tuyến yên trong 15% đến 40% các trường hợp. Các yếu tố khởi phát tiềm tàng này có thể được phân thành hai loại chính: (1) các nguyên nhân mạch máu như biến động huyết áp và tăng nguy cơ chảy máu; và (2) tăng nhu cầu của tuyến yên như trong khi mang thai, điều trị nội tiết tố, và các xét nghiệm tuyến yên. Các yếu tố khởi phát bổ sung có thể bao gồm xạ trị và các tình trạng thâm nhiễm như viêm tuyến yên lympho bào. Tuy nhiên, đối với phần lớn các trường hợp đột quỵ tuyến yên, không có yếu tố khởi phát rõ ràng.

CÁC YẾU TỐ MẠCH MÁU: BIẾN ĐỘNG HUYẾT ÁP VÀ NGUY CƠ CHẢY MÁU

Đột quỵ tuyến yên thường là kết quả của các yếu tố mạch máu như (1) giảm cấp tính tưới máu của tuyến yên dẫn đến nhồi máu, hoặc (2) tăng xu hướng chảy máu hoặc tăng cấp tính huyết áp dẫn đến xuất huyết.

Bất kỳ thủ thuật nào gây pha loãng máu, hạ huyết áp, hoặc vi thuyên tắc đều có khả năng gây nhồi máu mô tuyến yên, bao gồm các thủ thuật phẫu thuật, chụp mạch, nội mạch và nội soi. Trong một nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm năm 2019, 5% bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ngoài sọ trong vòng 24 giờ trước khi bị đột quỵ tuyến yên. Động lực của tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim đã được báo cáo là gây nhồi máu tuyến yên. Trong một báo cáo ca bệnh ở một bệnh nhân bị xơ vữa động mạch cảnh trong, phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng ở tư thế nằm sấp đã dẫn đến tăng áp lực trong ổ bụng và chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm chỉ số tim, ngoài ra còn chèn ép động mạch đốt sống, tất cả đều dẫn đến giảm tưới máu đến tuyến yên, gây ra nhồi máu tuyến yên. Các đợt hạ huyết áp do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm nhiễm trùng huyết nặng, lọc máu, và các chất ức chế phosphodiesterase type 5 (PDE5) (ví dụ: vardenafil), có thể dẫn đến đột quỵ tuyến yên. Trong một trường hợp được báo cáo, xét nghiệm gắng sức tim bằng thuốc hạt nhân với regadenoson đã khởi phát đột quỵ, có thể là do giãn mạch não và biến động huyết áp.

Sự gia tăng lớn, thoáng qua của huyết áp có thể gây xuất huyết tuyến yên. Trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu các ca phẫu thuật, 2 trong số 32 bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ tuyến yên đã bị ngộ độc methamphetamine, có thể dẫn đến tăng huyết áp cấp tính. Không rõ liệu tăng huyết áp mãn tính có làm tăng nguy cơ đột quỵ tuyến yên hay không. Chẩn đoán tăng huyết áp từ trước hoặc biểu hiện cấp tính (huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mm Hg) có mặt ở 5% đến 48% bệnh nhân đột quỵ tuyến yên.

Thuốc chống đông và giảm tiểu cầu là các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết, bao gồm cả ở tuyến yên. Từ 5% đến 25% bệnh nhân đột quỵ tuyến yên đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu. Việc sử dụng aspirin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, warfarin, và heparin đều có liên quan đến đột quỵ tuyến yên. Tuy nhiên, do thiếu các nghiên cứu ngẫu nhiên, rất khó để đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về việc sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông ở những người có u tuyến yên đã biết. Chấn thương đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân đang điều trị chống ngưng tập tiểu cầu hoặc chống đông, có thể gây chảy máu ở các khối u tuyến yên. Hóa trị liệu gây độc tế bào dẫn đến giảm tiểu cầu cũng có thể là yếu tố nguy cơ của đột quỵ tuyến yên.