Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 11. Bệnh Phổi Mô Kẽ Lan Tỏa Không Rõ Nguyên Nhân

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải Tiếng Việt: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 11. Bệnh Phổi Mô Kẽ Lan Tỏa Không Rõ Nguyên Nhân

Diffuse parenchymal lung diseases of unknown etiology
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 11, 148-164

NỘI DUNG CHƯƠNG

Khoảng 65% bệnh nhân mắc bệnh phổi mô kẽ lan tỏa là nạn nhân của một quá trình bệnh lý mà không xác định được tác nhân gây bệnh, mặc dù bệnh có thể có một tên gọi cụ thể. Nhóm này bao gồm xơ phổi vô căn (IPF), bệnh phổi mô kẽ liên quan đến bệnh thấp khớp hệ thống (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp), sarcoidosis, bệnh mô bào Langerhans ở phổi (PLCH), và một loạt các rối loạn khác. Nhiều khía cạnh chung của các vấn đề này đã được thảo luận trong Chương 9. Chương này tập trung vào các bệnh cụ thể và các đặc điểm riêng của chúng.

XƠ PHỔI VÔ CĂN

Mặc dù thuật ngữ xơ phổi vô căn thường được sử dụng không đặc hiệu để mô tả bệnh phổi kẽ dạng xơ hóa không xác định được chẩn đoán, hầu hết các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu tin rằng IPF đại diện cho một thực thể bệnh riêng biệt. Chương này chấp nhận giả định đó và xem xơ phổi liên quan đến một bệnh thấp khớp hệ thống tiềm ẩn là một thực thể riêng biệt. Một tên gọi khác đã được sử dụng thay thế cho IPF là viêm phế nang xơ hóa tự phát. Thuật ngữ viêm phổi kẽ thông thường (UIP) không phải là một bệnh lâm sàng mà đề cập đến kiểu tổn thương bệnh học liên quan đến IPF, nhưng cũng có thể được thấy trong các bối cảnh lâm sàng khác ngoài IPF, chẳng hạn như khi bệnh phổi đi kèm với một bệnh thấp khớp hệ thống.

Như tên gọi của nó, IPF không có tác nhân khởi phát rõ ràng, mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy có mối liên quan với việc phơi nhiễm khói thuốc lá. Lý thuyết về cơ chế bệnh sinh của IPF đã thay đổi đáng kể trong 25 năm qua. Trong nhiều năm, quan điểm phổ biến cho rằng việc phơi nhiễm với một tác nhân không xác định (có thể là một kháng nguyên dẫn đến sự hình thành các phức hợp kháng nguyên-kháng thể) đã gây ra viêm phế nang, tình trạng này kéo dài do sự giải phóng các yếu tố hóa ứng động từ các tế bào viêm. Tình trạng viêm liên tục này được cho là nguyên nhân gây ra sự phát triển xơ hóa sau đó. Tuy nhiên, mô hình được chấp nhận rộng rãi hiện nay là các vi tổn thương tái phát đối với các tế bào biểu mô phế nang nhạy cảm dẫn đến một quá trình lành vết thương bất thường, cuối cùng gây ra xơ hóa. Theo lý thuyết hiện tại này, viêm phế nang không đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển cuối cùng của xơ hóa, và tổn thương tế bào biểu mô phế nang là sự kiện khởi đầu chính. Mặc dù tổn thương các tế bào biểu mô phế nang type I thông thường sẽ được theo sau bởi một quá trình sửa chữa bao gồm sự tăng sinh của các tế bào type II và biệt hóa thành các tế bào type I, quá trình sửa chữa này bị suy giảm, ít nhất một phần là do sự phá vỡ màng đáy, vốn rất quan trọng cho quá trình tái biểu mô hóa. Một số khiếm khuyết trong chức năng tế bào type II đã được liên kết với cơ chế bệnh sinh của IPF, bao gồm các bất thường về tự thực bào, apoptosis và chức năng tế bào tiền thân. Đồng thời, các tế bào biểu mô phế nang biểu hiện nhiều loại cytokine và yếu tố tăng trưởng gây xơ, bao gồm yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) và yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF)-β1, làm tăng cường sự di chuyển và tăng sinh của nguyên bào sợi. Các ổ nguyên bào sợi phát triển tại các vị trí tổn thương phế nang và dường như chịu trách nhiệm cho sự lắng đọng chất nền ngoại bào gia tăng. Quá trình này được tóm tắt trong Hình 11.1.

Sự phát triển của IPF có liên quan đến các đột biến gen trong một số con đường sinh học được biết là có liên quan đến tổn thương phổi, sửa chữa phổi hoặc sản xuất mucin trong các đường thở ngoại vi. Các đột biến trong con đường đầu tiên ảnh hưởng đến các gen mã hóa protein surfactant A2 (SFP-A2) và C (SFP-C), có thể làm tăng tính nhạy cảm với tổn thương phổi mạn tính bằng cách gây ra căng thẳng lưới nội chất gia tăng trong các tế bào biểu mô phế nang type II. Các đột biến trong con đường thứ hai ảnh hưởng đến các gen mã hóa men sao chép ngược telomerase (TERT) và thành phần RNA của telomerase (TERC), hệ thống enzyme đa tiểu đơn vị sửa chữa các telomere bị rút ngắn. Các bất thường trong chức năng telomerase dường như làm suy yếu quá trình lành vết thương bằng cách giảm sự sao chép của các tế bào tiền thân. Cuối cùng, một biến thể dẫn đến sự biểu hiện quá mức của gen MUC5B, liên quan đến sản xuất mucin ở các đường thở ngoại vi, cũng có liên quan đến nguy cơ IPF gia tăng thông qua một hoặc nhiều cơ chế chưa được làm sáng tỏ. Mặc dù các đột biến khác nhau này không có ở nhiều bệnh nhân IPF, việc xác định các con đường liên quan này đã giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh ở ít nhất một số bệnh nhân IPF, làm dấy lên hy vọng về các liệu pháp mới.

Xơ phổi vô căn được cho là đại diện cho một mô hình xơ hóa bị rối loạn điều hòa để đáp ứng với tổn thương biểu mô phế nang.

Về mặt lâm sàng, độ tuổi phổ biến nhất khi bệnh nhân IPF đến khám là từ 50 đến 70 tuổi. Bệnh thường khởi phát âm thầm, và các triệu chứng tương tự như các bệnh phổi kẽ khác; khó thở là triệu chứng nổi bật nhất. Ngoài dấu hiệu kinh điển là ran nổ hoặc ran ẩm khô thì hít vào khi khám thực thể, bệnh nhân thường có biểu hiện ngón tay dùi trống.

Dòng tế bào viêm đổ vào -> Kích thích khởi phát/ nguồn tổn thương biểu mô phế nang -> Tổn thương tế bào biểu mô -> Các chất trung gian cytokine (ví dụ, TGF-β1, và PDGF) -> Tăng sinh nguyên bào sợi (ổ nguyên bào sợi) -> Phá vỡ màng đáy và tái cấu trúc chất nền ngoại bào -> Bất thường “lành vết thương” với xơ hóa

Hình 11.1 Chuỗi quá trình bệnh sinh được đề xuất trong xơ phổi vô căn. Các đường chấm chấm chỉ ra rằng mặc dù có sự đổ vào của các tế bào viêm, điều này không được cho là một thành phần chính của cơ chế bệnh sinh. PDGF, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu; TGF-B1, yếu tố tăng trưởng biến đổi-β1.

X-quang ngực cho thấy một dạng tổn thương kẽ (dạng lưới) thường ở hai bên và tương đối lan tỏa nhưng điển hình là nổi bật hơn ở đáy phổi, đặc biệt là ở các vùng dưới màng phổi ngoại vi (xem Hình 3.6). Cả rốn phổi to và tràn dịch màng phổi đều không phổ biến. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) thường có hình ảnh đặc trưng, cho thấy các tổn thương đậm độ kẽ dạng mảng, ở ngoại vi, dưới màng phổi, và kết hợp với các khoang dạng nang nhỏ (Hình 11.2). Dạng tổn thương nang nhỏ ở ngoại vi trên HRCT được gọi là hình ảnh tổ ong và cho thấy tình trạng xơ hóa không hồi phục. Nhiều bệnh nhân có các bất thường huyết thanh học, chẳng hạn như kết quả xét nghiệm kháng thể kháng nhân dương tính, thường thấy ở những bệnh nhân bị bệnh tự miễn hoặc bệnh thấp khớp hệ thống. Tuy nhiên, khi không có các đặc điểm lâm sàng gợi ý khác, những bất thường này được cho là không đặc hiệu và không chỉ ra một bệnh thấp khớp tiềm ẩn.

X-quang ngực trong IPF cho thấy tổn thương kẽ lan tỏa không có bệnh lý màng phổi hoặc rốn phổi to.

Chẩn đoán được xác định chắc chắn bằng sinh thiết phổi phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu phim HRCT cho thấy một hình ảnh kinh điển bao gồm hình ảnh tổ ong và một số đặc điểm khác, chẩn đoán có thể được đưa ra với độ chắc chắn tương đối mà không cần sinh thiết phổi. Các phương pháp sinh thiết phổi qua nội soi phế quản truyền thống không cho mẫu đủ lớn để xác định chẩn đoán, mặc dù một kỹ thuật mới hơn gọi là sinh thiết lạnh qua phế quản, lấy được mẫu mô lớn hơn, có vẻ hữu ích hơn. Biểu hiện mô học của IPF là ở dạng UIP (xem Hình 9.3), và những bệnh nhân có kiểu bệnh học tương thích hơn với viêm phổi kẽ tróc vảy (DIP) hoặc NSIP (xem Các bệnh viêm phổi kẽ vô căn khác; cũng xem Chương 9) không nên được coi là mắc IPF. Không nên thấy u hạt trên mẫu sinh thiết IPF và nếu có, nó gợi ý một rối loạn khác.

Mặc dù IPF là một bệnh mạn tính, xơ hóa, một số bệnh nhân có thể xuất hiện đợt cấp của IPF. Vấn đề xen kẽ này được đặc trưng bởi sự gia tăng triệu chứng tương đối cấp tính, các phát hiện X-quang về hình ảnh kính mờ chồng lên bệnh lý có từ trước, và một hình ảnh bệnh học phù hợp với tổn thương phổi cấp tính giống như hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) (xem Chương 29). Các đợt cấp thường được điều trị bằng corticosteroid và kháng sinh (do khó loại trừ dứt điểm nhiễm trùng), mặc dù không rõ liệu chúng có mang lại lợi ích gì không, và tỷ lệ tử vong liên quan đến đợt cấp là tương đối cao.