Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 24. Các Vi Sinh Vật Gây Viêm Phổi: Vi Khuẩn và Vi-rút

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 24. Các Vi Sinh Vật Gây Viêm Phổi: Vi Khuẩn và Vi-rút

Bacterial and viral organisms causing pneumonia
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 24, 287-297

MỤC LỤC CHƯƠNG

Trong chương này, chúng tôi sẽ mở rộng cuộc thảo luận chung về viêm phổi trong Chương 23 để xem xét một số vi sinh vật gây bệnh đặc hiệu và phổ biến. Các tác nhân gây bệnh có ý nghĩa lâm sàng nhất được đề cập ở đây, tập trung vào từng tác nhân gây bệnh riêng lẻ và các đặc điểm đặc trưng của mỗi loại, vốn đặc biệt hữu ích cho bác sĩ lâm sàng. Điều quan trọng, như đã thảo luận trong Chương 23, là bác sĩ lâm sàng thường phải quyết định phác đồ điều trị trước khi biết chính xác vi sinh vật nào đang gây bệnh. Quyết định này dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và việc nhiễm trùng này là mắc phải tại cộng đồng (viêm phổi mắc phải tại cộng đồng – VPMPCĐ) hay tại bệnh viện hoặc các cơ sở y tế khác (viêm phổi mắc phải tại bệnh viện – VPMV). Ngay cả khi sử dụng các quy trình xét nghiệm toàn diện cho bệnh nhân cần nhập viện, tác nhân gây bệnh cụ thể cũng chỉ được xác định trong dưới 60% các trường hợp. Áp xe phổi và tràn mủ màng phổi, hai trong số những biến chứng phổ biến hơn của viêm phổi, cũng được đề cập. Chương này kết thúc bằng một cuộc thảo luận ngắn về một số bệnh nhiễm trùng có liên quan khi mối đe dọa về khủng bố sinh học đã nổi lên. Ngoài việc xem xét bệnh than thể hít, chương này cũng mô tả ngắn gọn hai vi sinh vật khác được xem là đáng lo ngại như những vũ khí khủng bố sinh học tiềm tàng: Yersinia pestis (nguyên nhân gây bệnh dịch hạch) và Francisella tularensis (nguyên nhân gây bệnh Tularemia).

VI KHUẨN

Streptococcus Pneumoniae

Trong số các loại vi khuẩn, vi sinh vật thường liên quan nhất đến viêm phổi là Streptococcus pneumoniae; trong ngôn ngữ thông thường, nó thường được gọi là phế cầu khuẩn. Người ta ước tính rằng ở người lớn, khoảng một nửa số ca viêm phổi đủ nghiêm trọng để cần nhập viện là do vi sinh vật này gây ra. S. pneumoniae, một vi sinh vật thường trú ở hầu họng của một tỷ lệ lớn người lớn và trẻ em, là một loại cầu khuẩn Gram dương thường thấy dưới dạng cặp, hay còn gọi là song cầu khuẩn. Viêm phổi do phế cầu là nguyên nhân phổ biến nhất của VPMPCĐ và thường xảy ra sau một đợt nhiễm vi-rút đường hô hấp trên. Vi sinh vật này có một lớp vỏ polysaccharide cản trở sự nhận diện của hệ miễn dịch và quá trình thực bào; đây là một yếu tố quan trọng tạo nên độc lực của nó.

Có nhiều loại kháng nguyên khác nhau của vỏ polysaccharide, và để các tế bào miễn dịch của vật chủ có thể thực bào được vi sinh vật, cần phải có kháng thể chống lại loại vỏ cụ thể đó. Các kháng thể đóng góp vào quá trình thực bào theo cách này được gọi là opsonin (xem Chương 22).

Trong viêm phổi do phế cầu, bệnh thường khởi phát đột ngột, với sự xuất hiện bất ngờ của các cơn rét run và sốt cao. Ho có thể có đờm màu vàng, xanh hoặc lẫn máu (màu rỉ sét). Trước khi phát triển thành viêm phổi, bệnh nhân thường đã trải qua một đợt nhiễm vi-rút đường hô hấp trên, đây là một yếu tố nguy cơ quan trọng. X-quang ngực thường cho thấy hình ảnh thâm nhiễm thùy đậm đặc, mặc dù các dạng tổn thương rải rác hơn cũng có thể được nhìn thấy (Hình 24.1).

Thông thường, những bệnh nhân ngoại trú có các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh X-quang ngực phù hợp với nghi ngờ viêm phổi do phế cầu sẽ được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh phù hợp cho VPMPCĐ, và không cần làm thêm xét nghiệm. Bệnh nhân người lớn nhập viện nên được nhuộm Gram và nuôi cấy đờm, cấy máu, và làm xét nghiệm kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu, xét nghiệm này phát hiện các thành phần polysaccharide của thành tế bào. Đáng chú ý, có một tỷ lệ cao các xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu dương tính giả ở trẻ em khỏe mạnh do sự cư trú của S. pneumoniae ở mũi họng; do đó, xét nghiệm này không được khuyến nghị ở trẻ em. Chẩn đoán xác định nhiễm phế cầu đòi hỏi phải cấy được vi sinh vật từ máu hoặc dịch màng phổi, cả hai đều thường là vô trùng. Nếu xác định được phế cầu khuẩn, điều trị bằng kháng sinh nhóm β-lactam nếu có thể. Vắc-xin phòng phế cầu khuẩn đã có từ nhiều năm và gần đây đã được cải tiến bằng cách liên hợp các polysaccharide của phế cầu với protein, tạo ra một phản ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn. Tiêm phòng được chỉ định cho tất cả người lớn trên 65 tuổi và cho những người có bệnh lý mãn tính hoặc yếu tố nguy cơ cụ thể.

Staphylococcus Aureus (Tụ cầu vàng)

Staphylococcus aureus là một loại cầu khuẩn Gram dương khác, nhưng có dạng chùm khi quan sát dưới kính hiển vi. Ba bối cảnh chính mà vi sinh vật này được xem là nguyên nhân gây viêm phổi bao gồm: (1) là một biến chứng thứ phát của nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút cúm; (2) ở bệnh nhân nhập viện, người thường có suy giảm cơ chế bảo vệ của vật chủ và hầu họng đã bị tụ cầu khuẩn xâm chiếm; và (3) là một biến chứng của sự lan tràn rộng rãi của tụ cầu khuẩn qua đường máu. S. aureus là một nguyên nhân không phổ biến của VPMPCĐ, nhưng chiếm tới 30% các trường hợp viêm phổi bệnh viện. Đáng chú ý, S. aureus kháng methicillin mắc phải tại cộng đồng (community-acquired MRSA – CA-MRSA) là một vấn đề đáng kể, và việc lựa chọn kháng sinh nên nhắm đến MRSA nếu nghi ngờ. Bệnh nhân nhiễm S. aureus thường bị bệnh cấp tính với sốt cao và có thể diễn tiến xấu đi nhanh chóng. Vì S. aureus có thể gây ra nhiễm trùng hoại tử, nên thường thấy có đờm mủ lẫn máu. Khi nghi ngờ viêm phổi do S. aureus, do khuynh hướng của vi sinh vật này lan đến phổi từ một nhiễm trùng huyết, cần phải tìm kiếm một vị trí nhiễm trùng ngoài phổi (đặc biệt là viêm nội tâm mạc). X-quang ngực thường cho thấy hình ảnh phế quản-phế viêm với sự phân bố rải rác; tuy nhiên, thâm nhiễm thùy cũng có thể được nhìn thấy (Hình 24.2). Khi viêm phổi là do lan truyền theo đường máu, có thể có nhiều ổ áp xe nhỏ.

Hình 24.1 Phim X-quang ngực thẳng (A) và nghiêng (B) cho thấy hình ảnh viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae ảnh hưởng đến hầu hết thùy dưới phổi phải (RLL). Trong (A), hình ảnh vòm hoành phải đã bị mất đi vì nó tiếp giáp với phần phổi đã đông đặc thay vì chứa khí (dấu hiệu bóng mờ – “silhouette sign”). Trong (B), mũi tên chỉ vào rãnh liên thùy lớn của phổi phải, và đầu mũi tên chỉ vào vùng tăng độ mờ trên cột sống ở phía sau (thường được gọi là dấu hiệu cột sống – “spine sign”). (Tư liệu của Bác sĩ Laura Avery.)

Hình 24.2 Phim X-quang ngực thẳng (A) và nghiêng (B) cho thấy hình ảnh viêm phổi thùy dạng đốm ở các phân thùy lưỡi của thùy trên phổi trái do Staphylococcus aureus. Trong (A), vùng đông đặc ở thùy lưỡi tiếp giáp với tim và đã làm mất bờ tim trái (một ví dụ khác về dấu hiệu bóng mờ, như cũng được thể hiện trong Hình 24.1). (Tư liệu của Bác sĩ Laura Avery.)

Các Vi khuẩn Gram âm

Nhiều vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân tiềm tàng của viêm phổi, nhưng chỉ một vài ví dụ quan trọng nhất được đề cập ở đây. Haemophilus influenzae, một loại trực khuẩn que Gram âm nhỏ, thường được tìm thấy ở mũi họng của người bình thường và trong đường thở dưới của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Nó có thể gây viêm phổi ở trẻ em và người lớn – những người sau thường có bệnh COPD tiềm ẩn là yếu tố nguy cơ. Klebsiella pneumoniae, một trực khuẩn Gram âm tương đối lớn thường được tìm thấy trong đường tiêu hóa, liên quan nhiều nhất đến viêm phổi trong bối cảnh có rối loạn sử dụng rượu tiềm ẩn. Pseudomonas aeruginosa, được tìm thấy trong nhiều nguồn môi trường khác nhau (bao gồm cả môi trường bệnh viện), chủ yếu thấy ở những bệnh nhân suy nhược, nhập viện, và thường đã được điều trị bằng kháng sinh trước đó. P. aeruginosa cũng là một nguyên nhân rất phổ biến của nhiễm trùng đường hô hấp ở những bệnh nhân có giãn phế quản hoặc xơ nang tiềm ẩn.

Hệ vi khuẩn thường có trong miệng là những tác nhân gây bệnh tiềm tàng trong sự phát triển của viêm phổi. Vô số vi sinh vật (cả Gram dương và Gram âm) ưa thích hoặc yêu cầu điều kiện kỵ khí để phát triển là những vi sinh vật chính cấu thành hệ vi sinh vật miệng. Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí là sự hít sặc các chất tiết từ hầu họng vào cây khí-phế quản, đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng răng miệng kém hoặc bệnh nướu răng do gánh nặng vi sinh vật lớn hơn trong khoang miệng của họ. Những bệnh nhân bị suy giảm ý thức (ví dụ, do hôn mê, uống rượu hoặc ma túy, hoặc co giật) và những người khó nuốt (ví dụ, do đột quỵ hoặc các bệnh gây yếu cơ) dễ bị hít sặc và có nguy cơ cao nhất bị viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí hoặc hỗn hợp vi sinh vật miệng.

Trong một số trường hợp, chẳng hạn như nằm viện kéo dài hoặc sử dụng kháng sinh gần đây, loại vi khuẩn cư trú trong hầu họng có thể thay đổi. Cụ thể, các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và S. aureus có nhiều khả năng xâm chiếm hầu họng hơn, và bất kỳ bệnh viêm phổi nào sau đó do hít sặc các chất trong hầu họng đều có thể bao gồm các vi sinh vật hiếu khí này như một phần của quá trình.