Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 26: Các bệnh nhiễm trùng khác do nấm, bao gồm Pneumocystis

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 26: Các bệnh nhiễm trùng khác do nấm, bao gồm Pneumocystis
Miscellaneous infections caused by fungi, including Pneumocystis
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 26, 308-318

MỤC LỤC CHƯƠNG

Chương này tiếp tục thảo luận về các bệnh truyền nhiễm liên quan đến phổi và xem xét các bệnh nhiễm trùng khác do nấm gây ra, bao gồm cả Pneumocystis. Đối với một số sinh vật được thảo luận, nhiễm trùng là một vấn đề tiềm tàng phổ biến đối với cá nhân có cơ chế bảo vệ miễn dịch còn nguyên vẹn. Bệnh nấm Histoplasma, bệnh nấm Coccidioides và bệnh nấm Blastomyces là các bệnh nhiễm nấm chính trong nhóm này. Tuy nhiên, ngay cả đối với những bệnh này, sự suy yếu của các cơ chế bảo vệ bình thường có thể làm thay đổi đáng kể biểu hiện, hậu quả lâm sàng và diễn biến tự nhiên của bệnh. Ví dụ, sau khi các thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-α) được đưa vào sử dụng để điều trị các bệnh tự miễn, người ta đã nhận thấy rằng chúng mang lại nguy cơ đáng kể về việc phát triển bệnh nấm Histoplasma, Coccidioides, và Blastomyces ở phổi và lan tỏa.

Đối với nhiều loại nấm khác, bao gồm cả Pneumocystis, người có hệ miễn dịch bình thường về cơ bản được bảo vệ khỏi vi sinh vật này. Bệnh xảy ra gần như hoàn toàn là hậu quả của một bệnh lý nền hoặc sự suy sụp của các cơ chế bảo vệ bình thường. Aspergillus có lẽ là loại nấm quan trọng nhất thuộc loại này và là loại chính được xem xét trong chương này. Pneumocystis được xem xét cả trong chương này và trong phần thảo luận về hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) trong Chương 27.

NHIỄM NẤM

Bệnh nấm Histoplasma

Bệnh nấm Histoplasma do nấm Histoplasma capsulatum gây ra, chủ yếu được tìm thấy trong đất ở các thung lũng sông thuộc vùng ôn đới trên khắp thế giới. Ở Bắc Mỹ, các thung lũng sông Mississippi và Ohio ở miền trung Hoa Kỳ và thung lũng sông St. Lawrence ở Canada có tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt cao. Tuy nhiên, sinh vật này có mặt ở nhiều khu vực trên thế giới; ví dụ, các loạt ca bệnh từ Brazil, Argentina, Úc, Ấn Độ, Nam Phi, Trung Quốc và các quốc gia khác đã được báo cáo. Histoplasma là một loại nấm lưỡng hình; nó biểu hiện một trong hai dạng hình thái tùy thuộc vào điều kiện phát triển. Trong đất, sinh vật có dạng sợi nấm phân nhánh. Trong cơ thể ở nhiệt độ 37∘C, sinh vật xuất hiện dưới dạng nấm men hình tròn hoặc bầu dục.

Vi nấm Histoplasma phát triển mạnh nhất trong đất đã bị nhiễm phân chim giàu nitơ, điều này thúc đẩy sự hình thành bào tử của nấm. Khi đất trở nên khô hoặc bị xáo trộn (ví dụ, bằng thiết bị xây dựng), các bào tử truyền nhiễm sẽ phát tán trong không khí và được con người hít phải, có khả năng đến các vùng xa của phổi. Tiếp xúc với chuồng gà, hang động có dơi, hoặc nơi chim sáo, chim sáo đen hoặc chim bồ câu trú ngụ thường khiến các cá nhân hoặc nhóm người làm việc trong khu vực bị ô nhiễm phơi nhiễm với nấm. Bờ sông có cây cối là nơi thường xuyên cho chim sáo đen làm tổ.

Khi H. capsulatum đã vào phổi, vi nấm (ở nhiệt độ cơ thể) sẽ chuyển sang giai đoạn nấm men. Một đáp ứng viêm xảy ra sau đó trong nhu mô phổi, với sự huy động của các đại thực bào. Thông thường, nấm men không bị tiêu diệt bên trong đại thực bào, và vi nấm lây lan đến các hạch bạch huyết khu vực và qua đường máu đến các cơ quan khác, chẳng hạn như lách. Trong vòng 3 tuần, quá mẫn muộn qua trung gian tế bào lympho chống lại Histoplasma thường phát triển, và đáp ứng bệnh lý trở thành dạng u hạt. Các vùng hoại tử bã đậu ở trung tâm có thể xuất hiện trong các u hạt, làm cho hình ảnh bệnh học tương tự như bệnh lao. Khi các tổn thương ban đầu hoặc tiên phát lành lại, di chứng không có hoặc có dạng các nốt xơ hóa nhỏ ở phổi có thể chứa các vùng vôi hóa. Tương tự, các ổ vôi hóa nhỏ trong lách (nhìn thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính [CT]) có thể gợi ý nhiễm trùng trước đó. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, đặc biệt là ở người bị suy giảm miễn dịch hoặc ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, cơ chế bảo vệ của vật chủ không kiểm soát được nhiễm trùng ban đầu, vi nấm lan rộng hơn, và bệnh nhân được cho là mắc bệnh nấm histoplasma lan tỏa tiến triển. Trong các trường hợp khác, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh đường thở hoặc khí phế thũng tiềm ẩn đáng kể, tình trạng viêm nhu mô, phá hủy và tạo hang tiến triển xảy ra ở phổi, thường được gọi là bệnh nấm histoplasma phổi tiến triển hoặc mạn tính.

Các thể nhiễm trùng

Ba hội chứng lâm sàng liên quan đến bệnh nấm histoplasma tương ứng với ba loại đáp ứng bệnh lý vừa được đề cập. Ở người có hệ miễn dịch bình thường, một bệnh nhiễm trùng lành tính, tự giới hạn được gọi là bệnh nấm histoplasma cấp tính hoặc tiên phát phát triển, với tương đối ít hoặc không có di chứng lâm sàng. Thông thường, người bị ảnh hưởng không có triệu chứng trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, đặc biệt khi mức độ phơi nhiễm tương đối thấp. Những người khác bị bệnh nấm histoplasma tiên phát có các triệu chứng không đặc hiệu có thể bao gồm một số kết hợp của ho, sốt, ớn lạnh, đau ngực, nhức đầu, khó chịu, đau cơ và sụt cân. X-quang ngực thường cho thấy thâm nhiễm phổi có hoặc không có hạch rốn phổi to. Hội chứng lâm sàng điển hình sẽ khỏi trong vòng vài tuần mà không cần điều trị. Dấu hiệu duy nhất còn lại từ nhiễm trùng cấp tính thường là một hoặc một vài nốt phổi (có thể bị vôi hóa) nhìn thấy trên X-quang ngực. Các nốt này đại diện cho một ổ viêm u hạt được bao bọc. Các xét nghiệm miễn dịch bằng test da hoặc xét nghiệm huyết thanh học thường cho thấy đã từng tiếp xúc với vi nấm. Hiếm khi, và thường sau một đợt phơi nhiễm cấp tính đặc biệt dữ dội, bệnh nhân có thể phát triển một diễn biến lâm sàng nghiêm trọng hoặc gây tử vong do bệnh nấm histoplasma cấp tính.

Hội chứng bệnh nấm histoplasma lan tỏa tiến triển thường xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch hoặc ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Những bệnh nhân này dường như có điểm chung là sự suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, khiến họ dễ mắc bệnh nấm histoplasma lan tỏa tiến triển. Do đó, bệnh nấm histoplasma lan tỏa tiến triển hiện nay được thấy phổ biến nhất ở những bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid hoặc các thuốc độc tế bào, hoặc ở những người bị nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV)/AIDS. Bệnh có khả năng đe dọa tính mạng này thường liên quan đến tổn thương phổi lan rộng kèm theo các triệu chứng toàn thân nổi bật và nhiễm trùng các hệ cơ quan khác.