Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 27. Biến chứng Phổi ở Bệnh nhân Suy giảm Miễn dịch

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 27. Biến chứng Phổi ở Bệnh nhân Suy giảm Miễn dịch
Pulmonary complications in the immunocompromised host 
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 27, 319-329

MỤC LỤC CHƯƠNG

Các bác sĩ thường xuyên phải đối mặt với những bệnh nhân có cơ chế bảo vệ vật chủ bị suy yếu, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng đặc hiệu. HIV/AIDS, giảm bạch cầu trung tính, và suy giảm miễn dịch tế bào và/hoặc miễn dịch thể dịch, thường xảy ra do hóa trị liệu (dùng cho bệnh ác tính) hoặc thuốc ức chế miễn dịch (dùng cho các bệnh viêm hoặc ức chế thải ghép sau khi ghép tạng), tất cả đều làm cho bệnh nhân dễ mắc phải các tác nhân gây bệnh cụ thể. Chương này đề cập đến phổ các biến chứng hô hấp có thể liên quan đến một số dạng suy giảm miễn dịch thường gặp hơn.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch cực kỳ nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do nhiều loại sinh vật gây ra, một số trong đó hiếm khi gây bệnh ở người có hệ miễn dịch bình thường. Khi bệnh nhân suy giảm miễn dịch có sốt và thâm nhiễm phổi mới, khả năng nhiễm trùng “cơ hội” ngay lập tức được nghĩ đến. Tuy nhiên, bệnh nhân suy giảm miễn dịch cũng nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh hô hấp thông thường và các biến chứng không do nhiễm trùng, cả hai đều phải được xem xét nghiêm túc trong chẩn đoán phân biệt.

HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (AIDS)

Năm 1981, một số trường hợp suy giảm miễn dịch không rõ nguyên nhân ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới và ở người tiêm chích ma túy đã được báo cáo. Những bệnh nhân này mắc nhiều loại nhiễm trùng bất thường, bao gồm viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (trước đây là Pneumocystis carinii), nấm Candida niêm mạc, và một số loại nhiễm virus. Trong một số trường hợp, khối u tân sinh bất thường là sarcoma Kaposi cũng xuất hiện. Đánh giá những bệnh nhân này cho thấy sự suy giảm rõ rệt về miễn dịch tế bào, đặc trưng bởi tình trạng không phản ứng (anergy) với các xét nghiệm da về quá mẫn muộn và giảm số lượng tế bào lympho, đặc biệt là mất tế bào lympho T CD4+ và đảo ngược tỷ lệ bình thường của tế bào T hỗ trợ CD4+ và tế bào T ức chế CD8+. Bệnh này sau đó được đặt tên là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Điều ban đầu có vẻ là một vấn đề bất thường có thể bị xếp vào lĩnh vực của những ca bệnh hiếm gặp đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên toàn thế giới mà ngành y phải đối mặt trong thế kỷ 21. Khoảng 37 triệu người trên khắp thế giới (bao gồm khoảng 1,2 triệu người ở Hoa Kỳ) hiện đang nhiễm HIV. Với liệu pháp kháng retrovirus (ART) hiệu quả, tỷ lệ tử vong do HIV/AIDS đã giảm ở những khu vực có sẵn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính gần 700.000 ca tử vong trên toàn thế giới là do các bệnh liên quan đến HIV vào năm 2020. Ở một số vùng của châu Phi cận Sahara, HIV/AIDS là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Trong hơn bốn thập kỷ kể từ khi HIV/AIDS được công nhận, một lượng lớn nghiên cứu đã dẫn đến việc xác định retrovirus gây ra cuộc tấn công thảm khốc này vào hệ thống miễn dịch tế bào. Đồng thời, một loạt các vấn đề lâm sàng rộng lớn và bất ngờ đã được đặt ra bởi vô số các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các khối u tân sinh do tình trạng suy giảm miễn dịch sâu sắc ở những bệnh nhân này. May mắn thay, sự phát triển của các liệu pháp kháng retrovirus hiện tại và các phác đồ dự phòng hiệu quả chống lại một số bệnh nhiễm trùng cơ hội đã làm giảm đáng kể nhiều biến chứng lâm sàng của bệnh, và tỷ lệ tử vong toàn cầu đã giảm gần 40% kể từ năm 2010. Tuy nhiên, mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể và nhanh chóng trong điều trị bệnh, cũng như phòng ngừa và điều trị các biến chứng thứ phát, việc quản lý bệnh nhân AIDS vẫn tiếp tục là một thách thức lớn đối với cộng đồng y tế. Mối quan tâm hàng đầu là ở cấp độ toàn cầu, chủ yếu do sự sẵn có hạn chế của các tác nhân điều trị và dự phòng cho số lượng lớn các cá nhân bị ảnh hưởng ở các khu vực có nguồn lực hạn chế.

Tại Hoa Kỳ, nhóm cá nhân bị ảnh hưởng bởi AIDS lớn nhất là nam giới có quan hệ tình dục đồng giới, trong đó HIV lây truyền qua đường tình dục. Lây truyền qua đường tình dục khác giới cũng xảy ra, và người tiêm chích ma túy có nguy cơ do sử dụng chung kim tiêm hoặc ống tiêm bị nhiễm. Ở các khu vực khác trên thế giới (ví dụ, châu Phi cận Sahara và châu Á), AIDS phổ biến ở cả hai giới và chủ yếu lây truyền qua quan hệ tình dục khác giới.

Mặc dù AIDS có thể dẫn đến các biến chứng ở hầu hết mọi hệ cơ quan, phổi là hệ cơ quan bị ảnh hưởng phổ biến nhất.

Nguyên nhân và Cơ chế Bệnh sinh

Tác nhân gây bệnh chịu trách nhiệm cho AIDS là virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), một retrovirus trước đây được gọi là virus hướng lympho bào T ở người loại III (HTLV-III). Virus dường như gây ra tác động gây bệnh của nó bằng cách liên kết với thụ thể CD4 trên các tế bào mang thụ thể bề mặt này, sau đó xâm nhập và phá hủy các tế bào. Mặc dù loại tế bào bị ảnh hưởng chủ yếu là tế bào lympho T hỗ trợ CD4+, các tế bào thuộc dòng monocyte-macrophage (tế bào mono-đại thực bào) và một số tế bào thần kinh cũng bị nhiễm vì chúng mang thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào.

Tình trạng suy giảm miễn dịch xảy ra khi nhiễm HIV chủ yếu là do sự ly giải và suy giảm các tế bào lympho T CD4+ bị nhiễm. Các đại thực bào và tế bào mono cũng bị nhiễm, dẫn đến rối loạn sản xuất cytokine. Bởi vì các đại thực bào tương đối kháng với tác dụng độc tế bào của virus, chúng dường như là một ổ chứa virus.

Hậu quả chính của tình trạng suy giảm miễn dịch là nhiễm trùng cơ hội với các sinh vật thường được xử lý bởi một hệ thống miễn dịch tế bào hoạt động đầy đủ. Khi số lượng tế bào lympho T CD4+ giảm xuống dưới 200/mm3, nhiễm trùng phổ biến nhất liên quan đến phổi khi không có dự phòng là viêm phổi do nhiễm P. jiroveci. Nhiễm trùng phổi tương tự có thể do một loạt các tác nhân gây bệnh hô hấp khác thường được kiểm soát bởi các cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào, bao gồm cytomegalovirus (CMV), mycobacteria (Mycobacterium tuberculosis và mycobacteria không lao hoặc không điển hình), và nấm (đặc biệt là Cryptococcus, Histoplasma, và Coccidioides). Bệnh nhân nhiễm HIV cũng có nhiều khả năng bị bệnh nặng hơn nếu họ mắc COVID-19.

Một số loại viêm phổi do vi khuẩn, chủ yếu do Streptococcus pneumoniae (phế cầu) và Haemophilus influenzae, cũng được thấy với tần suất gia tăng trong AIDS. Mặc dù các loại viêm phổi do vi khuẩn này thường không được dự đoán là kết quả của sự suy giảm miễn dịch tế bào trong AIDS, các nhiễm trùng này có thể được giải thích bằng sự rối loạn thứ phát của hệ thống miễn dịch thể dịch và suy giảm sản xuất kháng thể chống lại các sinh vật này.

Các Biến chứng Nhiễm trùng của Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

Kể từ khi các trường hợp đầu tiên được xác định vào năm 1981, nhiễm Pneumocystis đã là biến chứng hô hấp phổ biến nhất ở những bệnh nhân AIDS không được điều trị tại Hoa Kỳ, thường là nhiễm trùng cơ hội ban đầu xác lập chẩn đoán AIDS khi không có các nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch nào khác được biết đến. Nguy cơ phát triển nhiễm trùng cơ hội này phụ thuộc rất nhiều vào số lượng tế bào CD4+ trong máu ngoại vi của bệnh nhân—với mức dưới 200 te^ˊ baˋo/mm3 liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao. May mắn thay, sự sẵn có của các thuốc kháng retrovirus ngày càng hiệu quả và việc sử dụng thường xuyên hơn các biện pháp dự phòng chống lại Pneumocystis đã làm giảm đáng kể khả năng nhiễm trùng và tử vong do nhiễm trùng cơ hội này.

Một cuộc thảo luận chung về Pneumocystis như một tác nhân gây bệnh hô hấp đã được đưa ra trong Chương 26. Mặc dù Pneumocystis là một loại nấm, nó được thảo luận riêng biệt với các loại nấm khác (xem phần sau trong chương này) do các đặc điểm lâm sàng riêng biệt của nó. Ở bệnh nhân AIDS, sự khởi phát của bệnh thường âm thầm hơn so với ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không do AIDS. Sốt, ho, và khó thở là những triệu chứng thông thường đưa bệnh nhân đến khám. X-quang ngực điển hình cho thấy thâm nhiễm kẽ hoặc phế nang lan tỏa. Thường thì phế trường trông mờ, một dạng có thể khó xác định cụ thể là kẽ hay phế nang và thường được mô tả là “kính mờ” (xem Hình 26.3). Tuy nhiên, các biểu hiện X-quang không điển hình được ghi nhận rõ ràng với viêm phổi do Pneumocystis đã được chứng minh, bao gồm cả việc tìm thấy một phim X-quang ngực bình thường. Chụp cắt lớp vi tính (CT) độ phân giải cao đặc biệt nhạy trong việc chứng minh những thay đổi tinh tế liên quan đến viêm phổi do Pneumocystis và thường cho thấy kết quả bất thường ngay cả ở những bệnh nhân có phim X-quang ngực bình thường.

Chẩn đoán giả định viêm phổi do Pneumocystis có thể được thực hiện ở bệnh nhân HIV/AIDS phát triển khó thở và thiếu oxy máu nếu số lượng tế bào lympho T CD4+ thấp hơn 200 te^ˊ baˋo/mm3, hình ảnh X-quang ngực phù hợp, và nồng độ 1,3-β-D-glucan trong huyết thanh lớn hơn $80pg/mL$. Tuy nhiên, chẩn đoán xác định đòi hỏi phải chứng minh sự hiện diện của sinh vật trong dịch tiết hô hấp hoặc mô—thường bằng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang với một kháng thể đơn dòng hoặc bằng các phương pháp khuếch đại acid nucleic. Bệnh nhân bị viêm phổi do Pneumocystis trong bối cảnh AIDS thường có một lượng lớn sinh vật, làm cho việc lấy mẫu chẩn đoán dễ dàng hơn so với bệnh nhân không bị AIDS. Khạc đờm cảm ứng bằng cách cho bệnh nhân hít dung dịch nước muối ưu trương thường hiệu quả và thường được sử dụng như là phương pháp chẩn đoán ban đầu khi nghi ngờ Pneumocystis. Nội soi phế quản ống mềm kèm rửa phế quản phế nang (BAL) là một phương tiện khác để thu thập sinh vật, với tỷ lệ dương tính lớn hơn 85% ở những bệnh nhân cuối cùng được chứng minh là bị viêm phổi do Pneumocystis. Sinh thiết xuyên phế quản chỉ làm tăng thêm một chút độ nhạy so với chỉ dùng BAL.