Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 9. Tổng quan về các bệnh phổi mô kẽ lan tỏa

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải Tiếng Việt: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 9. TỔNG QUAN VỀ CÁC BỆNH PHỔI MÔ KẼ LAN TỎA

Overview of diffuse parenchymal lung diseases
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 9, 124-135

MỤC LỤC CHƯƠNG

Một nhóm lớn các rối loạn ảnh hưởng đến thành phế nang theo cách mà cuối cùng có thể dẫn đến sẹo hoặc xơ hóa lan tỏa. Các rối loạn này theo truyền thống được gọi là bệnh phổi kẽ, mặc dù thuật ngữ này không hoàn toàn chính xác (xem Chương 8). Về mặt chính thức, mô kẽ chỉ đề cập đến vùng của thành phế nang, không bao gồm và ngăn cách các tế bào biểu mô phế nang và tế bào nội mô mao mạch. Tuy nhiên, các bệnh phổi kẽ ảnh hưởng đến tất cả các thành phần của thành phế nang: tế bào biểu mô, tế bào nội mô, và các thành phần tế bào và phi tế bào của mô kẽ. Ngoài ra, quá trình bệnh lý thường lan rộng vào các khoang phế nang và do đó không chỉ giới hạn ở thành phế nang. Nhiều tác giả hiện nay ưa thích thuật ngữ bệnh phổi mô kẽ lan tỏa (diffuse parenchymal lung disease), và đây cũng là thuật ngữ thường được sử dụng trong cuốn sách này. Tuy nhiên, trên thực tế, người đọc nên hiểu rằng các thuật ngữ bệnh phổi mô kẽ lan tỏa và bệnh phổi kẽ thường đề cập đến cùng một nhóm rối loạn gây viêm và xơ hóa các cấu trúc phế nang. Một tên gọi khác, viêm phổi kẽ vô căn, xác định một nhóm các thực thể bệnh lý đại diện cho một phân nhóm của bệnh phổi mô kẽ lan tỏa. Các rối loạn nằm trong nhóm này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong phần Bệnh học của chương này, cũng như trong Chương 11, nơi chúng ta xem xét những bệnh phổi mô kẽ lan tỏa không có nguyên nhân rõ ràng.

Các loại viêm phổi kẽ vô căn là một phân nhóm trong danh mục rộng hơn của bệnh phổi mô kẽ lan tỏa. Có hơn 150 bệnh phổi mô kẽ lan tỏa. Bảng 9.1 liệt kê các rối loạn phổ biến nhất trong số này, được nhóm thành các danh mục rộng dựa trên việc nguyên nhân cơ bản của bệnh hiện đã được biết hay chưa biết. Một danh mục thứ ba là “Các rối loạn giả bệnh” được đưa vào để ghi nhận thực tế rằng một số vấn đề lâm sàng được xác định rõ khác có thể tạo ra các bất thường nhu mô lan tỏa trên hình ảnh ngực. Mặc dù các rối loạn giả bệnh này thường không được đưa vào danh sách truyền thống của các bệnh phổi mô kẽ lan tỏa, bác sĩ lâm sàng phải nhớ xem xét chúng trong các bối cảnh lâm sàng thích hợp.

Việc làm quen với số lượng lớn các bệnh cụ thể này là khó khăn ngay cả đối với chuyên gia phổi, vì vậy người mới bắt đầu trong y học phổi không thể mong đợi có được kiến thức sâu về từng thực thể. Thay vào đó, người đọc được khuyến khích trước tiên nên phát triển sự hiểu biết về các đặc điểm bệnh học, cơ chế bệnh sinh, sinh lý bệnh và lâm sàng chung của các rối loạn này. Chương này là một tổng quan về các khía cạnh chung của bệnh phổi mô kẽ lan tỏa và chỉ đề cập đến các bệnh riêng lẻ khi cần thiết. Chương 10 thảo luận về các rối loạn liên quan đến một tác nhân gây bệnh có thể xác định được; một thiểu số bệnh nhân mắc bệnh phổi mô kẽ lan tỏa thuộc loại này. Chương 11 thảo luận về các bệnh mà một tác nhân gây bệnh cụ thể chưa được xác định, đại diện cho phần lớn bệnh nhân mắc bệnh phổi mô kẽ lan tỏa. Các chương này chỉ tập trung vào một số ít các loại bệnh phổi mô kẽ đã được mô tả. Mục tiêu xuyên suốt là xem xét những rối loạn mà người đọc có nhiều khả năng gặp phải nhất. Các thực thể được đề cập trong ba chương này chủ yếu là các bệnh mạn tính (mặc dù đôi khi bán cấp và hiếm khi cấp tính) ảnh hưởng đến các cấu trúc phế nang. Một quá trình khác liên quan đến bệnh lan tỏa, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), là do tổn thương cấp tính đối với các thành phần khác nhau của phế nang. ARDS, có tầm quan trọng lâm sàng như một nguyên nhân chính gây suy hô hấp cấp, được thảo luận chi tiết trong Chương 29.

Bảng 9.1 Phân loại một số bệnh phổi mô kẽ lan tỏa chọn lọc

BỆNH HỌC

Thông thường, các bệnh phổi mô kẽ lan tỏa, không phân biệt nguyên nhân, có hai thành phần bệnh học chính: một quá trình viêm ở thành phế nang và khoang phế nang (đôi khi được gọi là viêm phế nang – alveolitis) và một quá trình tạo sẹo hoặc xơ hóa (Hình 9.1). Cả hai đặc điểm này thường xảy ra đồng thời, mặc dù tỷ lệ tương đối của viêm và xơ hóa thay đổi tùy theo nguyên nhân cụ thể và giai đoạn của bệnh. Quan niệm chung cho rằng viêm hoạt động là quá trình chính và xơ hóa theo sau như một đặc điểm thứ phát. Tuy nhiên, xơ phổi vô căn (Idiopathic pulmonary fibrosis – IPF) là một ngoại lệ chính đối với quy luật chung này. Như đã thảo luận trong Chương 11, quá trình chính trong IPF dường như là tổn thương tế bào biểu mô và xơ hóa (đại diện cho sự sửa chữa bất thường của tổn thương) thay vì viêm phế nang (xem phần Cơ chế bệnh sinh).

Các bệnh phổi mô kẽ (nhu mô) lan tỏa được đặc trưng về mặt bệnh học bởi mức độ viêm và xơ hóa khác nhau. Khi có tình trạng viêm phế nang hoạt động, một loạt các tế bào viêm (ví dụ, đại thực bào, lympho bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan và tương bào) xâm nhập vào thành phế nang. Các loại bệnh phổi mô kẽ lan tỏa riêng lẻ có thể liên quan đến sự nổi trội của một loại tế bào viêm cụ thể, chẳng hạn như bạch cầu ái toan trong viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính. Ngoài sự hiện diện của các tế bào viêm, các đặc điểm bệnh học đặc trưng khác giúp xác định một rối loạn cụ thể có thể liên quan đến tình trạng viêm phế nang. Các mẫu riêng lẻ này hữu ích và trong nhiều trường hợp là rất quan trọng để chẩn đoán một thực thể bệnh học cụ thể.

Một trong những đặc điểm bệnh học quan trọng và đặc trưng nhất liên quan đến một số bệnh phổi mô kẽ lan tỏa là u hạt (granuloma). U hạt là một tập hợp khu trú của các tế bào được gọi là mô bào dạng biểu mô (epithelioid histiocytes), là những tế bào mô có nguồn gốc từ dòng monocyte/đại thực bào (Hình 9.2A). Các tế bào này thường đi kèm với các lympho bào T bên trong u hạt, và thường cũng tạo thành một vành bao quanh nó. Khi có hoại tử tế bào ở trung tâm của u hạt, thực thể này được gọi là u hạt hoại tử bã đậu hoặc hoại tử, nhưng các bệnh phổi mô kẽ lan tỏa hầu như chỉ liên quan đến u hạt không bã đậu hóa (tức là u hạt không có vùng trung tâm bị hoại tử). Ngược lại, u hạt hoại tử bã đậu là đặc trưng của các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là bệnh lao (xem Chương 25, Bệnh học). U hạt cũng thường có các tế bào khổng lồ đa nhân, là kết quả của sự hợp nhất của một số tế bào thực bào thành một tế bào lớn duy nhất với bào tương phong phú và nhiều nhân (Hình 9.2B). Ví dụ về các bệnh phổi mô kẽ lan tỏa trong đó u hạt là một phần của quá trình bệnh lý bao gồm bệnh sarcoidosis và viêm phổi quá mẫn. U hạt thường được coi là phản ánh một quá trình miễn dịch tiềm ẩn nào đó, cụ thể là một phản ứng miễn dịch với một tác nhân ngoại sinh. Trong trường hợp viêm phổi quá mẫn, nhiều tác nhân đã được xác định. Ngược lại, trong trường hợp bệnh sarcoidosis, chưa có tác nhân ngoại sinh cụ thể nào được xác định một cách chắc chắn. U hạt trong phổi còn có nhiều nguyên nhân khác (ví dụ, lao, một số bệnh nhiễm nấm, và dị vật), nhưng chúng không được đề cập ở đây vì các u hạt này thường không liên quan đến bệnh phổi mô kẽ lan tỏa.

Các bệnh phổi mô kẽ lan tỏa có u hạt bao gồm bệnh sarcoidosis và viêm phổi quá mẫn.

Hình 9.1 Vi ảnh của bệnh phổi mô kẽ lan tỏa cho thấy thành phế nang dày lên rõ rệt. Có hiện diện quá trình viêm tế bào và xơ hóa. So sánh với hình dạng của thành phế nang bình thường trong Hình 8.1.

Hình 9.2 U hạt. A, Vi ảnh ở độ phóng đại thấp của sinh thiết phổi xuyên phế quản cho thấy các u hạt không hoại tử đặc trưng (mũi tên) từ một bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis. B, Vi ảnh ở độ phóng đại cao cho thấy một số tế bào khổng lồ đa nhân bên trong một u hạt.

Bệnh học của các loại Viêm phổi kẽ vô căn

Các loại viêm phổi kẽ vô căn là một phân nhóm bao gồm một số loại bệnh phổi mô kẽ lan tỏa. Mặc dù thuật ngữ “vô căn” trong tên gọi của phân nhóm này cho thấy rằng chưa xác định được tác nhân gây bệnh cụ thể cho các rối loạn này, nhưng hiện nay người ta đã nhận ra rằng hút thuốc lá đóng một vai trò góp phần đáng kể hoặc làm tăng nguy cơ phát triển một số loại viêm phổi kẽ vô căn. Các loại viêm phổi kẽ vô căn ban đầu được xác định dựa trên hình ảnh mô bệnh học của chúng; tuy nhiên, các thuật ngữ được sử dụng để mô tả bệnh học và rối loạn lâm sàng liên quan có thể khác nhau. Một ví dụ điển hình là mô tả bệnh học của viêm phổi kẽ thông thường (usual interstitial pneumonia – UIP) liên quan đến chẩn đoán lâm sàng là xơ phổi vô căn (IPF). Khi chúng ta có nhiều kinh nghiệm hơn với các nghiên cứu hình ảnh X-quang, chúng ta cũng nhận ra rằng các mô tả bệnh học cụ thể thường liên quan đến các dạng đặc trưng trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (high-resolution computed tomography – HRCT). Bảng 9.2 tóm tắt các mối tương quan về bệnh học – lâm sàng – X-quang của các loại viêm phổi kẽ vô căn, điều này cũng sẽ được thảo luận thêm trong Chương 11.

Các nhà bệnh học và lâm sàng đã dành nhiều thời gian và công sức để tinh chỉnh và cập nhật định kỳ mô tả và phân loại các loại viêm phổi kẽ vô căn. Các rối loạn này biểu hiện mức độ viêm và xơ hóa không đặc hiệu khác nhau, và chúng không có u hạt hoặc các đặc điểm bệnh học cụ thể đặc trưng của các bệnh khác đã được xác định rõ trước đó. Việc phân loại các loại viêm phổi kẽ vô căn và xác định liệu các hình thái bệnh học khác nhau có đại diện cho các bệnh khác nhau hay, trong một số trường hợp, là các giai đoạn hoặc các phần khác nhau của quang phổ của một bệnh duy nhất đã gây ra sự không chắc chắn và nhầm lẫn, đặc biệt khi một mẫu sinh thiết có thể chứa nhiều hơn một trong những hình thái bệnh học này. Mặc dù lĩnh vực này vẫn đang phát triển, chương này cố gắng trình bày một khuôn khổ đơn giản hóa dựa trên các khái niệm bệnh học và lâm sàng hiện tại về các rối loạn này.