[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 10. Đặt Stent đường thở

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 10: Đặt Stent đường thở
Stent Placement
A. Christine Argento; Sean B. Smith
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 10, 101-111

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Stent đường thở là một bộ phận giả rỗng lòng giúp duy trì sự thông thoáng của đường thở và cung cấp sự nâng đỡ về mặt cấu trúc. Đặt stent là một kỹ năng không thể thiếu của một bác sĩ phổi can thiệp. Các chỉ định và việc lựa chọn stent đường thở thường sẽ quyết định kỹ thuật đặt được sử dụng. Do đó, bác sĩ phổi can thiệp phải thông thạo nhiều kỹ thuật khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý cần đặt stent. Trong chương này, chúng tôi sẽ thảo luận về các loại stent, chỉ định và kỹ thuật đặt.

LỊCH SỬ

Từ “stent” được đặt theo tên của Charles Stent, một nha sĩ người Anh đã tạo ra các nẹp nha khoa vào thế kỷ 19. Các stent đầu tiên được Trendelenburg và Bond đặt qua phẫu thuật để điều trị hẹp đường thở và việc đặt stent qua nội soi lần đầu tiên được thực hiện bởi Brunings và Albrecht vào năm 1915. Năm 1965, một loại stent silicone có một nhánh mở ra da ở khí quản đã được Montgomery phát minh, được gọi là ống chữ T (T-tube), để điều trị hẹp hạ thanh môn. Stent silicone đường thở đầu tiên hoàn toàn trong lòng ống được phát triển và mô tả bởi Jean-François Dumon. Stent silicone chính là yếu tố tạo đà cho chuyên ngành phổi can thiệp, vì nó cho phép các bác sĩ chuyên khoa phổi được đào tạo về nội soi phế quản ống cứng xử lý tắc nghẽn đường thở trung tâm. Kể từ đó, stent kim loại cũng đã ra đời.

CÁC LOẠI STENT

Một stent lý tưởng sẽ: (a) dễ đặt và dễ lấy ra, (b) chống di lệch, (c) không hình thành mô hạt, (d) không bị tắc nghẽn bởi dịch tiết, (e) có khả năng tương thích tốt với đường thở của bệnh nhân, (f) có thể tùy chỉnh, (g) có đủ lực hướng tâm để duy trì sự thông thoáng của đường thở, và (h) không đắt tiền. Thật không may, loại stent lý tưởng này (vẫn) chưa tồn tại.

Có hai loại stent chính: kim loại và silicone. Cả hai loại stent đều được sử dụng để xử lý tắc nghẽn đường thở trung tâm. Có nhiều loại stent khác nhau cho mỗi loại chính (Hình 10.1) và mỗi stent có những sắc thái nhỏ giúp bạn lựa chọn loại này thay vì loại khác. Tổng quan cơ bản về so sánh giữa stent kim loại và stent silicone được trình bày trong Bảng 10.1. Một loại stent lai (hybrid) đặc biệt đáng chú ý là stent động (dynamic stent), là một stent silicone phân nhánh được cấu tạo với các thanh chống kim loại ở phía trước của nhánh khí quản và chỉ có silicone ở phía sau để mô phỏng các vòng sụn khí quản và phần màng của khí quản (Hình 10.1H). Stent này được đặt bằng soi thanh quản trực tiếp và một cặp kẹp cứng chuyên dụng. Cuối cùng, còn có các stent hình đồng hồ cát được tạo ra để chống di lệch khi được sử dụng để điều trị đường thở bị hẹp và có lo ngại về việc di lệch stent (Hình 10.1G).

Hình 10.1 Các loại stent khác nhau. (A) Ultraflex được phủ một phần và không phủ. (B) AERO và AEROmini. (C) Bonastent. (D) Stent phân nhánh/chữ Y có phủ. (E) Stent silicone Dumon (thấu quang và cản quang). (F) Stent silicone phân nhánh/chữ Y. (G) Stent hình đồng hồ cát. (H) Stent chữ Y động.

Bảng 10.1 So sánh Stent Kim loại và Silicone

CHỈ ĐỊNH ĐẶT STENT ĐƯỜNG THỞ

Stent đường thở được đặt khi bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp và có các dấu hiệu trên hình ảnh học phù hợp với tắc nghẽn đường thở khu trú (Bảng 10.2). Mức độ tắc nghẽn phải có khả năng giải thích được các triệu chứng của bệnh nhân. Thông thường, đường kính đường thở phải giảm 50% thì các triệu chứng mới xuất hiện. Nhìn chung, đường kính khí quản từ 8 mm trở xuống là cần thiết trước khi bệnh nhân bị khó thở khi gắng sức, và đường kính khí quản dưới 5 mm sẽ dẫn đến khó thở khi nghỉ ngơi. Quan trọng là, các đường thở ở phía xa khu vực đặt stent cần phải thông thoáng để việc đặt stent có hiệu quả; điều này đôi khi có thể được xác định bằng hình ảnh học nhưng thường phải được đánh giá trong quá trình nội soi phế quản. Stent đường thở có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân ung thư phổi, trong đó 30% có biểu hiện tắc nghẽn đường thở và 35% sẽ tử vong do ngạt thở, ho ra máu hoặc viêm phổi sau tắc nghẽn. Trong một nghiên cứu đăng ký đa trung tâm lớn với 1115 thủ thuật trên 947 bệnh nhân trải qua nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm, một phần ba số bệnh nhân đã được đặt stent đường thở, điều này có liên quan đến việc cải thiện khả năng đạt được sự thông thoáng của đường thở. Điều thú vị là, những bệnh nhân có mức độ khó thở ban đầu cao hơn (thang điểm Borg) và tắc nghẽn không ở thùy phổi đã có sự cải thiện lớn hơn về khó thở và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Ngoài ra, những bệnh nhân có điểm ASA (Hội Gây mê Hoa Kỳ) cao hơn và tình trạng chức năng thấp hơn cũng có sự cải thiện lớn hơn về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Đáng chú ý, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã ban hành cảnh báo hộp đen về việc sử dụng stent kim loại không phủ trong khí quản để điều trị tắc nghẽn khí quản lành tính vào năm 2005. Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại là điều trị tắc nghẽn khí quản lành tính bằng stent silicone hoặc stent kim loại được phủ hoàn toàn. Fortin và các đồng nghiệp đã xem xét hồ sơ của 30 bệnh nhân được đặt stent kim loại thế hệ thứ ba được phủ hoàn toàn trong đường thở trung tâm vì hẹp đường thở lành tính và thấy rằng 50% phải được lấy ra do biến chứng sau trung bình $77\pm 96.6$ ngày, số còn lại được lấy ra sau $122\pm 113.2$ ngày mà không có biến chứng. Tỷ lệ thành công lâm sàng của điều trị bằng stent là 40.7% và không có trường hợp tử vong nào liên quan đến stent được báo cáo.

Bảng 10.2 Chỉ định cho Stent Kim loại và Silicone

ªĐiều này có thể bao gồm các tình trạng vô căn, tổn thương do hít phải, sau mở khí quản, sau đặt nội khí quản, và các bệnh tự miễn (ví dụ: sarcoidosis, u hạt với viêm đa mạch, hoặc lupus ban đỏ hệ thống).

*EDAC, Xẹp đường thở động quá mức (Excessive dynamic airway collapse).

Việc đặt stent ở các đường thở xa hơn có thể được xem xét theo từng trường hợp cụ thể để dẫn lưu dịch tiết bị ứ đọng, cải thiện tình trạng xẹp phổi và hỗ trợ giảm khó thở, mặc dù điều này khó khăn hơn về mặt kỹ thuật và kết quả ít nhất quán hơn, phần lớn là do các vấn đề về thanh thải chất nhầy.

LẬP KẾ HOẠCH TRƯỚC THỦ THUẬT

Bệnh sử, khám thực thể và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) của bệnh nhân cần được xem xét cẩn thận để xác nhận sự cần thiết của việc đặt stent đường thở và để lập kế hoạch cho thủ thuật. Những bệnh nhân phù hợp nhất để đặt stent đường thở thường có triệu chứng với khả năng suy hô hấp sắp xảy ra, và do đó cần xây dựng một phương pháp tiếp cận theo nhóm. Bệnh nhân được phục vụ tốt nhất tại các trung tâm có sự hợp tác giữa các thành viên trong nhóm đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ phổi can thiệp, bác sĩ gây mê, bác sĩ chăm sóc tích cực, và bác sĩ phẫu thuật lồng ngực hoặc bác sĩ tai mũi họng. Mặc dù một số bệnh nhân có thể không ổn định để vận chuyển đến các trung tâm y tế khác, điều cần thiết là phải nhận ra rằng có thể có những rủi ro khi đặt stent đường thở mà không có thiết bị, thành viên nhóm và cơ sở vật chất phù hợp để chăm sóc bệnh nhân.

Điều quan trọng là phải nhận biết và lập kế hoạch cho các trường hợp hẹp do chèn ép từ bên ngoài, hẹp nội tại và hẹp phức tạp. Việc giảm khối mô có thể cần thiết trước khi có thể đặt stent cho các trường hợp hẹp nội tại và hẹp phức tạp, và do đó các thiết bị và chuyên môn phù hợp phải có sẵn trước khi thực hiện thủ thuật, ví dụ, nội soi phế quản ống cứng, liệu pháp áp lạnh, đông huyết tương argon, đốt điện, hoặc liệu pháp laser.

Nhu mô phổi ở phía xa chỗ hẹp cần được đánh giá cẩn thận. Đặt stent đường thở hiệu quả nhất khi phổi ở phía xa chỗ hẹp còn hoạt động tốt. Stent được đặt trong các đường thở ở gần các khối mô đặc có thể làm giảm hẹp và mở đường thở nhưng không tạo điều kiện cho thông khí và do đó mang lại ít lợi ích lâm sàng. Tương tự, hình ảnh CT có thể giúp đánh giá hệ mạch máu liên quan đến hẹp đường thở, và nếu có sự tắc nghẽn đáng kể của tưới máu phổi ở xa, thì việc đặt stent để cải thiện thông khí có thể không mang lại lợi ích lâm sàng. Do đó, hình ảnh CT ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể cực kỳ hữu ích để lựa chọn những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ việc đặt stent.

Chúng tôi khuyến nghị gây mê toàn thân để đặt stent nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc quản lý đường thở và cung cấp đủ oxy và thông khí trong quá trình thực hiện thủ thuật. Đối với hẹp khí quản đoạn xa hoặc hẹp phế quản, việc đặt ống nội khí quản có thể là thường quy, nhưng đối với hẹp khí quản đoạn gần hơn, việc đặt ống nội khí quản có thể khó khăn hơn hoặc không thể thực hiện được. Do đó, nội soi phế quản ống cứng có thể cần thiết ngay sau khi khởi mê để đảm bảo an toàn cho khí quản đoạn gần và tiếp theo là cắt bỏ hoặc nong chỗ hẹp trước khi đặt stent. Nội soi phế quản ống cứng cũng cung cấp cho bác sĩ phổi can thiệp nhiều lựa chọn hơn để đặt stent silicone hoặc kim loại. Thông thường, ống soi mềm được sử dụng thông qua ống soi phế quản cứng để hỗ trợ giảm khối hoặc đặt stent. Tuy nhiên, nếu sử dụng ống nội khí quản thông thường, chúng tôi khuyến nghị sử dụng ống có kích thước ít nhất là 8.0 để tạo điều kiện thông khí xung quanh ống soi phế quản mềm điều trị.

ĐẶT STENT KIM LOẠI

Stent kim loại có thể không được phủ, được phủ một phần, hoặc được phủ hoàn toàn bằng silicone hoặc polyurethane. Mặc dù trước đây chúng được làm bằng thép không gỉ, nhưng hiện nay các stent này được làm bằng nitinol, một hợp kim niken-titan có tính đàn hồi và có bộ nhớ hình dạng nên sẽ trở lại hình dạng ban đầu sau khi được gấp lại và nạp vào một ống thông để đặt. Không có một loại stent nào hoàn toàn phù hợp với tất cả các bệnh lý đường thở, và các bác sĩ phổi can thiệp nên tìm hiểu những lợi ích và hạn chế của mỗi loại. Nói chung, stent kim loại nên được xem xét cho các bệnh lý đường thở ác tính, khi người thực hiện muốn tối đa hóa tỷ lệ đường kính trong trên đường kính ngoài, nếu đường thở không đều, và khi một phần không được phủ có thể được mong muốn để duy trì sự thông thoáng của một đường thở liền kề. Stent kim loại không phủ đôi khi được sử dụng cho bệnh lý lành tính, đặc biệt là cho hở miệng nối sau ghép phổi. Tất cả các stent kim loại đều có chung khả năng dễ dàng được gấp lại vào một hệ thống đặt có cấu hình thấp. Điều này có nghĩa là chúng có thể được đưa qua ống soi phế quản cứng hoặc ống nội khí quản, và một số thậm chí có thể đi qua kênh làm việc của ống soi phế quản mềm, do đó có thể được đặt mà không cần sử dụng nội soi phế quản ống cứng. Các stent kim loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là Ultraflex (Boston Scientific, Marlborough, MA, Hoa Kỳ) (Hình 10.2), AERO và AEROmini (Merit Endotek, South Jordan, UT, Hoa Kỳ) (Hình 10.3), và Bonastent (Thoracent, Huntington, NY, Hoa Kỳ) (Hình 10.4). Stent Ultraflex không được phủ hoặc được phủ một phần và được giữ trên ống thông đặt bằng một sợi chỉ lụa mà bạn tháo ra bằng cách kéo sợi chỉ và giải phóng một loạt các nút thắt móc (Hình 10.2). Chúng có cả tùy chọn thả ở đầu gần và đầu xa. AERO, AEROmini và Bonastent đều là kim loại, được phủ hoàn toàn bằng silicone hoặc polyurethane, và sử dụng một ống thông đặt trong suốt bên ngoài để nén stent, sau đó được tuốt vỏ ra để đặt stent (Hình 10.3 và Hình 10.4).

Hình 10.2 Stent Ultraflex. (A) Tay cầm có vòng để tháo các nút thắt móc. (B) Stent trên ống thông đặt, thả đầu xa. (C) Stent trên ống thông đặt, thả đầu gần.