[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 9. Các Kỹ thuật Cắt đốt Chậm: Liệu pháp Quang động và Liệu pháp Lạnh

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 9: Các Kỹ thuật Cắt đốt Chậm: Liệu pháp Quang động và Liệu pháp Lạnh
Delayed Ablation Techniques: Photodynamic Therapy and Cryotherapy
Michael Dorry; Jasleen Pannu
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 9, 89-99

LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG

Giới thiệu

Sự ra đời của liệu pháp quang động (Photodynamic therapy – PDT) là một trong những tiến bộ ban đầu của chuyên ngành hô hấp can thiệp, đã đưa nội soi phế quản điều trị lên một tầm cao mới với khả năng chữa khỏi bệnh. Được Hayata sử dụng lần đầu tiên vào năm 1982, về nguyên tắc và ứng dụng, PDT không có nhiều thay đổi đáng kể. PDT dựa trên khái niệm rằng các tế bào ác tính hấp thụ và giữ lại một hợp chất nhạy sáng và trở nên rất nhạy cảm với ánh sáng. Chất nhạy sáng sau đó được kích hoạt bằng một bước sóng ánh sáng tương ứng với phổ hấp thụ của nó, đưa trạng thái năng lượng cơ bản (singlet) lên trạng thái kích thích tam thể (triplet) mong muốn. Trạng thái kích thích tam thể dẫn đến việc tạo ra các loại oxy phản ứng (reactive oxygen species), gây tổn thương tế bào và quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của các tế bào khối u.

Quy trình bao gồm ba bước:

• Bước một: Tiêm tĩnh mạch chất nhạy sáng porfimer sodium (Photofrin, Pinnacle Biologics, Bannockburn, IL, Hoa Kỳ) với liều 2mg/kg.
• Bước hai: 48 giờ sau khi tiêm, tiến hành nội soi phế quản và sử dụng một bộ khuếch tán ánh sáng qua kênh thủ thuật của ống soi để chiếu ánh sáng laser không sinh nhiệt (bước sóng 630 nm) vào các tế bào khối u đã nhạy sáng.
• Bước ba: 48 giờ sau thủ thuật chính, tiến hành nội soi phế quản để loại bỏ mô bong tróc bằng cách hút, dùng kẹp sinh thiết hoặc đầu dò lạnh (cryoprobe). Nếu tổn thương mục tiêu có vẻ chưa được điều trị đầy đủ, có thể thực hiện chiếu tia lần thứ hai trong phiên này.

PDT có thể được sử dụng với mục đích điều trị triệt căn cho bệnh nhân ung thư biểu mô tại chỗ hoặc như một liệu pháp bổ trợ hay điều trị giảm nhẹ cho tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính.

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Lựa chọn Bệnh nhân

Việc xác định bệnh nhân phù hợp cho PDT phụ thuộc vào việc lựa chọn tổn thương mục tiêu tối ưu. Nếu nhắm đến mục đích điều trị triệt căn cho ung thư biểu mô tại chỗ, cần xem xét các yếu tố như kích thước tổn thương <1,5 cm (để có kết quả tối ưu là <1 cm), vị trí ở đường thở gần và bệnh lý trong lòng phế quản. Điều quan trọng cần nhớ là độ sâu thâm nhập mô của PDT là 4-6 mm. Các hiệu quả điều trị của PDT có tác dụng chậm, do đó ứng dụng của nó bị hạn chế trong các trường hợp tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính nguy kịch.

Quy trình Tiêm thuốc

Tại Hoa Kỳ, Photofrin là hợp chất nhạy sáng duy nhất được phê duyệt. Thuốc được dùng với liều 2mg/kg 48 giờ trước khi nội soi phế quản. Sau khi sử dụng, nó được giữ lại trong các tế bào khối u và được đào thải khỏi hầu hết các mô khỏe mạnh trong vòng 6 giờ, ngoại trừ phổi, các mô thuộc hệ võng nội mô và da. Các đặc tính độc đáo cho phép Photofrin tích tụ trong các tế bào ác tính vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Các cơ chế được đề xuất bao gồm số lượng thụ thể protein mật độ thấp tăng cao trên các tế bào khối u, độ pH giảm trong vi môi trường khối u và sự hiện diện của các đại thực bào.

Như đã đề cập trước đó, Photofrin không chỉ tích tụ trong các tế bào ác tính mà còn tập trung cao độ ở lách, gan, thận và ở da với nồng độ thấp hơn nhiều bậc. Do lách, gan và thận được bảo vệ khỏi ánh sáng nên chúng không được xem xét khi nói đến PDT. Photofrin có thể lưu lại trên da tới 8 tuần sau khi tiêm, đòi hỏi bệnh nhân phải được cảnh báo để tránh ánh sáng. Cần nhấn mạnh việc mặc quần áo bảo hộ, găng tay và kính bảo vệ mắt để tránh bỏng, thường có mức độ nhẹ và được ghi nhận xảy ra ở 5%-28% các trường hợp.

Trang thiết bị

• Ống nội soi phế quản
• Dàn máy nội soi phế quản
• Hệ thống laser
• Bộ khuếch tán hình trụ

Nhân sự

• Bác sĩ nội soi phế quản
• Kỹ thuật viên nội soi phế quản/Kỹ thuật viên trị liệu hô hấp
• Đội ngũ gây mê

Môi trường thực hiện

PDT thường được thực hiện tại phòng nội soi phế quản như một thủ thuật ngoại trú. Thủ thuật có thể được thực hiện dưới an thần vừa phải hoặc gây mê toàn thân. Mức độ an thần phải đủ sâu để bệnh nhân không cử động làm gián đoạn việc kích hoạt ánh sáng tại tổn thương mục tiêu. Việc lựa chọn ngày thực hiện PDT rất quan trọng, vì cần phải thực hiện một cuộc nội soi phế quản lặp lại 2 ngày sau thủ thuật kích hoạt ánh sáng. Tùy thuộc vào lịch làm việc của nhân viên và phòng nội soi phế quản, điều này thường loại trừ việc lên lịch PDT vào thứ Năm hoặc thứ Sáu. Khu vực chuẩn bị trước thủ thuật nên giữ đèn ở độ sáng thấp để giảm ánh sáng xung quanh, qua đó giảm thiểu khả năng kích ứng da. Điều tương tự cũng áp dụng cho phòng thực hiện thủ thuật nội soi phế quản nếu có thể.

KỸ THUẬT THỦ THUẬT

Sau khi bệnh nhân được an thần, ống nội soi phế quản được đưa vào để kiểm tra đường thở nhằm đảm bảo tổn thương không thay đổi đáng kể so với thời điểm PDT được chỉ định ban đầu. Một bộ khuếch tán hình trụ, có cả loại sợi cứng (đường kính ngoài 1,7 mm) và sợi mềm (1,07 mm), được gắn vào máy laser diode. Chiều dài sợi khuếch tán được chọn để phù hợp với chiều dài của tổn thương mục tiêu. Ánh sáng được phân phối theo bán kính 360 độ từ sợi khi được kích hoạt. Ánh sáng đỏ (625-630 nm) là dải ánh sáng được ưu tiên vì nó xuyên sâu vào mô tốt nhất, với 800 nm được coi là giới hạn để tạo ra phản ứng quang động. Mức kích hoạt mô là 200J˜/cm là liều được chọn phổ biến nhất vì đây là mức tối đa có thể áp dụng cho đường thở. Chiều dài bộ khuếch tán sau đó được chọn trên menu tính toán của máy laser, cung cấp thời gian cần thiết để cung cấp liều ánh sáng mong muốn.

Bộ khuếch tán, khi được đưa qua ống nội soi phế quản, sau đó được đặt ở giữa đường thở ngang qua tổn thương mục tiêu. Kính đặc biệt được phát để bảo vệ mắt trong quá trình kích hoạt năng lượng. Ống nội soi phế quản được giữ ổn định và ống thông được duy trì trong đường thở. Trong khi bộ khuếch tán được kích hoạt, ánh sáng chói lòa làm cho màn hình không thể nhìn thấy được. Việc duy trì vị trí của bộ khuếch tán là quan trọng để đảm bảo cung cấp ánh sáng trực tiếp đến tổn thương mục tiêu. Sau khi quá trình kích hoạt hoàn tất, ống nội soi phế quản được rút ra và bệnh nhân được hồi sức và được dặn dò các biện pháp phòng ngừa khi xuất viện liên quan đến tình trạng suy hô hấp nặng hơn và tầm quan trọng của việc quay lại để nội soi phế quản lặp lại. Việc chiếu tia lại có thể được đề nghị cho bệnh nhân, vì Photofrin vẫn còn hoạt tính sinh hóa trong các tế bào ác tính trong 6 đến 7 ngày nữa sau khi tiêm.

Khi bệnh nhân quay lại để nội soi phế quản lặp lại 48 giờ sau khi kích hoạt, đường thở được kiểm tra và biểu mô hô hấp bị bong tróc được loại bỏ. Điều này được thực hiện bằng cách hút và dùng kẹp sinh thiết trong hầu hết các trường hợp. Một đầu dò lạnh có thể cần thiết trong một số trường hợp để loại bỏ mô bong tróc bám dính chặt hoặc số lượng lớn. Sau khi mô bong tróc được loại bỏ, bệnh nhân được hồi sức và xuất viện. Cần thực hiện nội soi phế quản lặp lại 1-3 tháng sau PDT để đánh giá khu vực được điều trị đã sạch bệnh.

Hình 9.1-9.5 cho thấy các hình ảnh nội soi phế quản của một thủ thuật PDT được thực hiện để điều trị ung thư biểu mô tại chỗ ở phế quản trung gian.

Hình 9.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ trong lòng phế quản (các mảng trắng).

Hình 9.2 Bộ khuếch tán được đặt trong đường thở liền kề với ung thư biểu mô tại chỗ.