[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Chương 17. Soi lồng ngực nội khoa

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 17: Soi lồng ngực nội khoa
Medical Thoracoscopy
Pyng Lee
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 17, 179-190

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Soi lồng ngực, phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ bằng video (VATS), soi lồng ngực nội khoa (MT), và soi màng phổi là những thủ thuật xâm lấn tối thiểu giúp tiếp cận khoang màng phổi. Chúng chỉ khác nhau ở phương pháp vô cảm. Trong bài tổng quan này, trọng tâm là soi lồng ngực nội khoa chẩn đoán.

VATS được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật trong phòng mổ, thường với thông khí một phổi, ba cổng vào và các dụng cụ cứng. Sinh thiết phổi bằng dập ghim, cắt bỏ các nốt phổi, cắt thùy phổi, cắt toàn bộ phổi, cắt thực quản và mở cửa sổ màng ngoài tim được thực hiện bằng VATS, ngoài ra còn có sinh thiết màng phổi thành có hướng dẫn, dẫn lưu tràn dịch màng phổi hoặc tràn mủ màng phổi, và gây dính màng phổi¹ (Bảng 17.1). Mặt khác, soi lồng ngực nội khoa được thực hiện bởi một bác sĩ chuyên khoa hô hấp trong phòng nội soi dưới gây tê tại chỗ và an thần mức độ vừa. Soi lồng ngực nội khoa cho phép sinh thiết màng phổi thành dưới quan sát trực tiếp với độ chính xác cao. Ngoài ra, nó còn hỗ trợ các can thiệp điều trị như dẫn lưu dịch, đặt ống dẫn lưu ngực có hướng dẫn và gây dính màng phổi. Các bác sĩ ở châu Âu còn thực hiện cắt hạch giao cảm qua soi lồng ngực nội khoa để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi vô căn và sinh thiết phổi trong bệnh phổi lan tỏa.

Bảng 17.1 VATS so với Soi lồng ngực Nội khoa (Soi màng phổi)

Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus, một bác sĩ nội khoa người Thụy Điển, đã mô tả việc thăm khám khoang lồng ngực bằng một ống soi bàng quang cứng gắn với một đèn điện là “thorakoskopie”. Sau đó, ông đã cải tiến kỹ thuật này bao gồm cả việc gỡ dính màng phổi bằng dao đốt điện, còn được gọi là phẫu thuật Jacobaeus, để làm xẹp phổi bị lao vì vào thời điểm đó chưa có liệu pháp kháng lao hiệu quả. ⁵⁶ Tại một buổi thuyết trình trước Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Hoa Kỳ, Jacobaeus cho rằng “trong việc chẩn đoán phân biệt giữa các khối u và viêm màng phổi do nguyên nhân khác, soi lồng ngực có giá trị không nhỏ”. Ông là người ủng hộ mạnh mẽ cho việc sinh thiết có hướng dẫn qua nội soi lồng ngực trong đánh giá tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân và đã áp dụng soi lồng ngực như một công cụ chẩn đoán và điều trị.

TRANG THIẾT BỊ

Dụng cụ Cứng

Trong lịch sử, các dụng cụ cứng như trocars và ống soi bằng thép không gỉ là trung tâm của kỹ thuật này.³⁻⁹ Soi lồng ngực bằng dụng cụ cứng đòi hỏi nguồn sáng xenon lạnh, một camera nội soi gắn vào thị kính của ống soi, một màn hình video và máy ghi hình (Hình 17.1). Ống soi 0 độ hữu ích cho việc quan sát trực tiếp trong khi các ống soi góc nghiêng (30 hoặc 50 độ) và ống soi tiềm vọng (90 độ) cung cấp một cái nhìn toàn cảnh khoang màng phổi. Việc lựa chọn trocars với các kích cỡ khác nhau (đường kính 5-13 mm) và làm bằng nhựa dùng một lần hoặc thép không gỉ tái sử dụng, cũng như các ống soi cứng với các góc nhìn khác nhau, phụ thuộc vào sở thích của người thực hiện và tình trạng của bệnh nhân. Một trocar lớn có thể chứa một ống soi lớn hơn với quang học tốt hơn sẽ cải thiện chất lượng thăm khám; tuy nhiên, việc chèn ép dây thần kinh liên sườn trong quá trình thao tác trocar có thể gây khó chịu nhiều hơn, đặc biệt nếu soi lồng ngực nội khoa được thực hiện dưới gây tê tại chỗ và an thần mức độ vừa. Một trocar 7 mm, ống soi 0 độ 4 mm hoặc 7 mm, và kìm sinh thiết quang học 5 mm thường cho phép sinh thiết màng phổi hiệu quả mà không cần đến cổng thứ hai và thường là phương pháp tiếp cận ban đầu được sử dụng cho soi lồng ngực bằng dụng cụ cứng.⁴,⁸,⁹

Hình 17.1 Dụng cụ trocars cứng, ống soi và các phụ kiện.

Tassi và Marchetti đã báo cáo về chất lượng hình ảnh tuyệt vời của khoang màng phổi khi sử dụng ống soi 3.3 mm cho một nhóm bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi khu trú nhỏ mà không thể tiếp cận bằng các dụng cụ kích thước tiêu chuẩn. Hai trocars 3.8 mm đã được sử dụng: một cho ống soi 3.3 mm và một cho kìm sinh thiết 3 mm. Hiệu suất chẩn đoán đạt 93.4%, tương đương với hiệu suất đạt được khi sử dụng kìm sinh thiết 5 mm thông thường.¹⁰

Ống soi Lồng ngực Mềm-Cứng

Ống soi lồng ngực mềm-cứng là một tiến bộ trong lĩnh vực soi lồng ngực nội khoa vì nó được thiết kế giống như một ống soi phế quản, giúp các bác sĩ đã thành thạo kỹ năng soi phế quản dễ dàng học hơn. Ống soi lồng ngực mềm-cứng có thể hấp tiệt trùng (LTF 160 hoặc 240, Olympus, Tokyo, Nhật Bản) có một tay cầm và một thân ống có đường kính ngoài 7 mm và dài 27 cm. Đoạn gần 22 cm là cứng, trong khi đoạn xa 5 cm là mềm với khả năng gập góc hai chiều (160 độ lên và 130 độ xuống). Nó có một kênh làm việc 2.8 mm có thể chứa kìm sinh thiết, kim, các phụ kiện phẫu thuật lạnh và phẫu thuật điện (Hình 17.2), cũng như tương thích với các bộ xử lý hiện có (CV-160, CLV-U40) và nguồn sáng (CV-240, EVIS-100 hoặc 140, EVIS EXERA-145 hoặc 160) của cùng nhà sản xuất có sẵn trong hầu hết các đơn vị nội soi mà không tốn thêm chi phí.³,¹¹,¹² Thủ thuật thường được thực hiện trong phòng soi phế quản bằng gây tê tại chỗ và an thần mức độ vừa.³,¹² Cần một đường rạch da duy nhất dài 1 cm để đặt trocar mềm dùng một lần để thực hiện soi lồng ngực bằng ống mềm-cứng. Ống soi lồng ngực mềm-cứng cũng được trang bị hình ảnh dải tần hẹp (NBI), một công nghệ làm nổi bật các bất thường niêm mạc và các mẫu mạch máu liên quan đến bệnh ác tính. NBI có thể hỗ trợ phát hiện và sinh thiết các tổn thương màng phổi giai đoạn sớm.

Hình 17.2 Ống soi lồng ngực mềm-cứng (LTF 160/240, Olympus, Tokyo, Nhật Bản). Catheter phun sương, dao đầu cách điện (IT) và đầu dò lạnh.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định duy nhất là không có khoang màng phổi do dính. Tuy nhiên, Marchetti và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng soi lồng ngực nội khoa có thể được thực hiện an toàn bởi các bác sĩ được đào tạo ở những bệnh nhân không có tràn dịch màng phổi tại các vị trí quan sát thấy dấu hiệu trượt của phổi trên siêu âm lồng ngực. Vì soi lồng ngực nội khoa được thực hiện dưới an thần mức độ vừa ở những bệnh nhân tự thở với phổi xẹp một phần hoặc gần như toàn bộ, bệnh nhân không được có tình trạng thiếu oxy không liên quan đến tràn dịch màng phổi, tình trạng tim mạch không ổn định, tạng xuất huyết, ho khó chữa, hoặc dị ứng với các loại thuốc được sử dụng trong quá trình soi lồng ngực nội khoa.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Bệnh sử và khám thực thể là những thành phần quan trọng của bất kỳ đánh giá tiền phẫu nào. Vị trí vào được chọn sau khi xem xét cẩn thận phim X-quang ngực (CXR), phim chụp tư thế nằm nghiêng, hình ảnh siêu âm (US), và chụp cắt lớp vi tính (CT). Trước khi thực hiện soi lồng ngực nội khoa, 200 đến 300 mL dịch được hút ra khỏi khoang màng phổi bằng kim, angiocath, catheter chọc dò dịch màng phổi, hoặc kim chọc dò màng phổi Boutin. Tràn khí màng phổi được tạo ra bằng cách mở kim ra không khí cho đến khi đạt được trạng thái cân bằng ổn định. Không khí làm cho phổi xẹp ra khỏi thành ngực để tạo điều kiện cho việc đưa trocar vào. Người thực hiện có thể chọn thực hiện soi lồng ngực nội khoa trực tiếp với hình ảnh siêu âm, phương pháp này đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ thất bại khi tiếp cận cũng như giảm nhu cầu gây tràn khí màng phổi do thầy thuốc.

VÔ CẢM

Benzodiazepines (midazolam) kết hợp với opioids (demerol, fentanyl, morphine) cung cấp khả năng giảm đau và an thần tốt. Việc gây tê tại chỗ một cách tỉ mỉ cho lớp biểu bì, cân cơ, các cơ liên sườn và màng phổi thành tại vị trí vào đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân trong quá trình thao tác ống soi lồng ngực.¹⁵

Việc sử dụng propofol ngày càng tăng trong những năm gần đây để tăng cường sự thoải mái cho bệnh nhân trong quá trình gây dính màng phổi bằng bột talc. Tuy nhiên, việc sử dụng propofol đòi hỏi sự theo dõi của các bác sĩ gây mê ở nhiều quốc gia. Ở những bệnh nhân được dùng propofol điều chỉnh liều theo mức độ thoải mái, 64% bị tụt huyết áp, trong đó 9% cần các biện pháp khắc phục.¹⁶ Khi so sánh propofol với midazolam, tình trạng giảm oxy máu nhiều hơn (27% so với 4%) và tụt huyết áp (82% so với 40%) đã được quan sát thấy ở nhóm dùng propofol, điều này dẫn đến kết luận của các tác giả rằng propofol không nên là lựa chọn an thần hàng đầu cho soi lồng ngực nội khoa.¹⁷

Kiểm soát đau tốt cho việc gây dính màng phổi bằng bột talc đã đạt được bằng cách kết hợp opioids, benzodiazepines, và gây tê màng phổi với tối đa 250 mg lidocaine 1% bằng catheter phun sương.¹⁸ Vô cảm tiền phẫu nên được cá nhân hóa theo tình trạng chung và mong đợi của bệnh nhân; tuy nhiên, các bác sĩ phải nhận thức được các biến cố bất lợi tiềm ẩn liên quan đến thuốc gây mê và sẵn sàng xử trí chúng.

KỸ THUẬT

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng với bên bị ảnh hưởng hướng lên trên. Việc theo dõi liên tục điện tâm đồ, huyết áp và độ bão hòa oxy trong mạch được thực hiện trong suốt quá trình thủ thuật. Mặc dù vị trí vào phụ thuộc vào vị trí của tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, các vị trí nguy hiểm như ngực trước nơi có động mạch vú trong chạy qua, nách với động mạch ngực bên, vùng dưới đòn với động mạch dưới đòn, và cơ hoành nên được tránh. Một cổng duy nhất giữa khoang liên sườn thứ tư và thứ bảy của thành ngực và dọc theo đường nách giữa được ưu tiên cho soi lồng ngực nội khoa chẩn đoán. Cổng thứ hai có thể cần thiết để tạo điều kiện cho việc gỡ dính, dẫn lưu các ổ dịch phức tạp, sinh thiết phổi, hoặc lấy mẫu các tổn thương bệnh lý nằm xung quanh vị trí vào đầu tiên. Có thể cần tiếp cận hai cổng nếu sử dụng các dụng cụ cứng, đặc biệt là xung quanh các khía cạnh sau và trung thất của nửa lồng ngực không thể tiếp cận được do phổi xẹp một phần, hoặc khi nhu mô phổi dính vào thành ngực.⁴,⁸

Một cổng duy nhất thường là đủ cho ống soi lồng ngực mềm-cứng vì đầu mềm của nó cho phép di chuyển dễ dàng trong một không gian màng phổi hạn chế và xung quanh các dải dính.¹¹,¹²,¹⁸ Một ống dẫn lưu ngực được đặt vào cuối thủ thuật soi lồng ngực nội khoa chẩn đoán và khí còn lại được hút ra. Ống được rút ngay khi phổi đã nở lại, và bệnh nhân có thể được xuất viện sau một thời gian quan sát ngắn trong khu vực hồi sức. Nếu thực hiện gây dính màng phổi bằng bột talc hoặc sinh thiết phổi, bệnh nhân sẽ được nhập viện để theo dõi, dẫn lưu ống ngực và tối ưu hóa việc kiểm soát đau.⁴,¹²