[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 5. Sinh thiết lạnh xuyên phế quản trong các Bệnh phổi lan tỏa

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 5: Sinh thiết lạnh xuyên phế quản trong các Bệnh phổi lan tỏa
Transbronchial Cryobiopsy for Diffuse Lung Diseases
Fabien Maldonado; Otis B Rickman; Matthew Aboudara
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 5, 35-47

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Sinh thiết lạnh xuyên phế quản (Transbronchial cryobiopsy – TBCB) là một kỹ thuật tương đối mới trong chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ lan tỏa (diffuse parenchymal lung disease – DPLD). Cơ sở lý luận cơ bản cho sự phát triển của TBCB dựa trên sự thua kém của sinh thiết xuyên phế quản bằng kìm (forceps transbronchial biopsies – TBBx) tiêu chuẩn so với sinh thiết phổi ngoại khoa (surgical lung biopsies – SLBs) trong chẩn đoán DPLD. Điều này là do kích thước mẫu bệnh phẩm nhỏ và sai số lấy mẫu của TBBx. Do đó, khuyến cáo không nên thực hiện TBBx trong đánh giá chẩn đoán viêm phổi mô kẽ thông thường (usual interstitial pneumonia – UIP), một dạng tổn thương mô bệnh học tương ứng với xơ phổi vô căn (idiopathic pulmonary fibrosis – IPF). Ngoài ra, ngày càng có nhiều nhận thức rằng SLB có nguy cơ bệnh tật và tử vong không thể chấp nhận được đối với cả bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân. TBCB được phát triển với ba mục tiêu: (1) lấy được các mẫu mô đủ lớn, đại diện cho quá trình bệnh lý tiềm ẩn và ảnh hưởng tích cực đến việc ra quyết định chẩn đoán của một hội đồng đa chuyên khoa (multidisciplinary discussion – MDD), (2) cung cấp độ chính xác chẩn đoán gần bằng SLB, và (3) có ít biến chứng hơn SLB.

Thủ thuật này ngày càng trở nên phổ biến, với các dữ liệu gần đây cho thấy sự tương quan tốt với SLB. Gần đây, nó đã được khuyến nghị như một xét nghiệm chẩn đoán gợi ý trong đánh giá viêm phổi tăng mẫn cảm dạng xơ hóa. TBCB là một thủ thuật được thực hiện qua nội soi phế quản ống mềm hoặc ống cứng dưới gây mê toàn thân, trong đó một đầu dò lạnh mềm được đưa đến các vị trí tổn thương đã được lên kế hoạch trước trong phổi dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (high-resolution computed tomography – HRCT). Đầu dò lạnh sau đó được làm đông trong 3-5 giây (đôi khi lâu hơn tùy thuộc vào thời gian cần thiết để tạo ra một quả cầu băng 5 mm ở đầu dò) và mô dính vào được lấy ra nguyên khối cùng với đầu dò. Phương pháp này đã cho phép lấy được các mẫu bệnh phẩm lớn hơn và nguyên vẹn hơn một cách nhất quán, không có hiện tượng dập nát so với kìm sinh thiết TBBx truyền thống (Hình 5.1).

Các hướng dẫn gần đây đã được phát triển để tạo điều kiện chuẩn hóa TBCB nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tối ưu hóa hiệu suất chẩn đoán.

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Các nguyên tắc chung để thực hiện TBCB bao gồm (1) được đào tạo phù hợp về kỹ thuật, (2) lựa chọn bệnh nhân phù hợp, (3) gây mê toàn thân với ống nội khí quản (endotracheal tube – ETT) hoặc nội soi phế quản ống cứng, (4) đặt bóng chẹn dự phòng, và (5) hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng.

Tầm quan trọng của việc đào tạo bài bản về kỹ thuật, dù là trong chương trình đào tạo chuyên sâu về hô hấp can thiệp hay qua sự hướng dẫn của một bác sĩ nội soi phế quản có kinh nghiệm qua nhiều ca, là không thể nhấn mạnh hơn. Để thực hiện thủ thuật này một cách an toàn và duy trì tỷ lệ biến chứng tương đương với các báo cáo trong y văn đã được bình duyệt, đội ngũ nội soi phế quản phải có chuyên môn trong việc xử trí chảy máu đường thở đe dọa tính mạng và tràn khí màng phổi áp lực. Việc thành thạo với bóng chẹn phế quản là bắt buộc, cũng như chuyên môn về nội soi phế quản ống cứng.

Lựa chọn bệnh nhân

Mặc dù không có tiêu chí cụ thể nào cho việc lựa chọn bệnh nhân để đánh giá TBCB, nhìn chung, việc lựa chọn bệnh nhân nên tương tự như quy trình dành cho SLB. Xây dựng một danh sách kiểm tra đánh giá trước thủ thuật đơn giản sẽ giúp đảm bảo lựa chọn bệnh nhân phù hợp và an toàn cho bệnh nhân (Bảng 5.1):

1. Sự ổn định lâm sàng: Một quy tắc chung là nếu một bệnh nhân không phù hợp với SLB, thì họ có lẽ cũng không phù hợp với TBCB. Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng phù hợp với tình trạng DPLD đang xấu đi, đặc biệt nếu nghi ngờ có đợt cấp của IPF, thì nên hủy bỏ thủ thuật. Khó thở tăng dần, suy giảm nhanh chóng hoặc tiến triển khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO), hoặc các dấu hiệu của tổn thương kính mờ tiến triển đều là những dấu hiệu cho thấy quá trình bệnh đang xấu đi. Mặc dù TBCB đã được thực hiện ở những bệnh nhân thở máy, chúng tôi đề nghị rằng trong trường hợp không có dữ liệu chứng minh kết quả cải thiện cho bệnh nhân, điều này không nên được xem xét.
2. Thuốc: Các thuốc chống đông, clopidogrel, ticagrelor, các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác, aspirin và các thực phẩm chức năng thảo dược làm tăng nguy cơ chảy máu nên được ngưng sử dụng.
3. Dữ liệu xét nghiệm: Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (International normalized ratio – INR) phải <1,5 và số lượng tiểu cầu >50.000. Chưa có giá trị ngưỡng cụ thể nào được thiết lập cho creatinine và nitơ urê máu, nhưng nên thận trọng tránh TBCB ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease – ESRD) đang lọc máu cho đến khi có thêm dữ liệu.
4. Đo chức năng hô hấp: DLCO phải >35%, dung tích sống gắng sức (forced vital capacity – FVC) >50% và dung tích toàn phổi (total lung capacity – TLC) >50% giá trị dự đoán. DLCO <35% làm tăng khả năng xảy ra các kết quả bất lợi và tử vong sau 30 và 90 ngày.
5. Thiếu oxy: PaO2​>55−60 hoặc SpO2​>90% khi thở oxy 2 L/phút qua ống thông mũi được một số người coi là yêu cầu, trong khi những người khác coi bất kỳ việc sử dụng oxy bổ sung nào cũng là một chống chỉ định. Các kỹ thuật trong thủ thuật để đánh giá khả năng bệnh nhân chịu đựng an toàn tình trạng thiếu oxy thoáng qua quanh thời điểm sinh thiết sẽ được trình bày chi tiết sau.
6. Béo phì: Không nên có tình trạng béo bụng đáng kể. Chỉ số khối cơ thể (BMI) < 35−40kg/m2 được một số người coi là giá trị ngưỡng hợp lý. Béo bụng đáng kể có thể gây khó khăn trong việc hoàn thành thủ thuật do sự phát triển nhanh chóng của xẹp phổi và tăng nguy cơ thiếu oxy máu quanh thủ thuật.
7. Tăng áp động mạch phổi: Siêu âm tim qua thành ngực thường là đủ và được khuyến nghị thực hiện trước thủ thuật vì nhiều bệnh nhân DPLD có thể có tăng áp động mạch phổi cùng tồn tại. Áp lực tâm thu động mạch phổi dưới 50 mmHg với chức năng thất phải bình thường được khuyến nghị. Một số trung tâm sử dụng BNP như một dấu ấn thay thế để loại trừ tăng áp động mạch phổi đáng kể.
8. Các bệnh lý đi kèm: Tăng huyết áp không kiểm soát, suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh thận giai đoạn cuối đang lọc máu, hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh khí phế thũng trung tâm tiểu thùy hoặc bệnh phổi bóng khí đáng kể ở khu vực sinh thiết, và bệnh huyết khối tắc mạch không thể ngưng thuốc chống đông hoặc có rối loạn chức năng tim phải đáng kể được coi là chống chỉ định đối với TBCB.

Trang thiết bị

1. Đầu dò lạnh ERBE 1,9 mm hoặc 2,4 mm (ERBE, Marietta, GA, Hoa Kỳ)
2. Máy áp lạnh ERBE với khí CO2​ hoặc N2​O
3. Ống soi phế quản mềm với kênh làm việc tối thiểu 2,8 mm cho đầu dò 2,4 mm (khuyến nghị kênh làm việc lớn hơn để có khả năng hút lớn hơn nếu không sử dụng nội soi phế quản ống cứng)
4. Ống soi phế quản cứng (tùy thuộc vào người thực hiện)
5. Ống hút cứng (tùy thuộc vào người thực hiện)
6. Bóng chẹn phế quản (bóng Arndt hoặc Fogarty; Arndt 7 hoặc 9 French; bóng phải đủ lớn để khi bơm phồng, nó sẽ làm tắc phế quản phân thùy hoặc phế quản gốc gần vị trí sinh thiết)
7. Ống nội khí quản (tiêu chuẩn hoặc có gia cố bằng dây thép)
8. Máy soi X-quang C-arm
9. Chậu đựng dung dịch nước muối sinh lý
10. Lọ đựng mẫu bệnh phẩm chứa formalin
11. Nước muối lạnh hoặc chất co mạch khác

Nhân sự

1. Bác sĩ nội soi phế quản
2. Bác sĩ nội soi phế quản thứ hai hoặc kỹ thuật viên nội soi phế quản được đào tạo để hỗ trợ bơm bóng dự phòng
3. Kỹ thuật viên nội soi phế quản để hỗ trợ lấy mẫu bệnh phẩm
4. Nhà cung cấp dịch vụ gây mê
5. Điều dưỡng nội soi phế quản để dùng thuốc an thần và theo dõi bệnh nhân, nếu cần

Bối cảnh thực hiện

Địa điểm phù hợp cho gây mê toàn thân (phòng nội soi phế quản hoặc phòng mổ).

KỸ THUẬT THỦ THUẬT

Tiếp cận bằng ống soi phế quản mềm

• Gây mê, thông khí và đường thở
  Gây mê toàn thân, có hoặc không có phong bế thần kinh-cơ cùng với việc đặt ống nội khí quản (ETT), cung cấp một đường thở an toàn trong trường hợp chảy máu đường thở ồ ạt. Bằng cách loại bỏ phản xạ ho, nguy cơ đặt sai vị trí đầu dò lạnh trong quá trình thủ thuật với hậu quả không mong muốn là di chuyển đầu dò quá xa ra ngoại vi hoặc quá gần trung tâm trong lồng ngực được giảm thiểu. Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) nên được giữ ở mức tối thiểu (tối đa 5 cmH2​O).Một trong những lợi ích của việc sử dụng ETT là đặt bóng chẹn trong lòng phế quản một cách thích hợp. Có hai phương pháp để đặt bóng chẹn trong lòng phế quản liên quan đến ETT: (1) bên trong ETT hoặc (2) bên ngoài ETT. Nếu bóng chẹn trong lòng phế quản được đưa qua bên trong ETT, bệnh nhân trước tiên được đặt nội khí quản theo cách tiêu chuẩn. Một bóng chẹn trong lòng phế quản Arndt được đưa qua đầu nối ETT và được cố định vào đầu ống soi phế quản mềm. Đầu nối với bóng chẹn trong lòng phế quản được gắn vào ống soi phế quản sau đó được gắn vào ETT và bóng chẹn được dẫn qua ETT và định vị ở vị trí gần các phân thùy đường thở đang được sinh thiết (Hình 5.2 và Hình 5.3). Một hạn chế tiềm tàng của phương pháp này là bóng có thể gây tắc nghẽn một phần ETT và cản trở việc rút ống soi phế quản và đầu dò lạnh sau khi sinh thiết, làm tăng nguy cơ bong bóng. Ngoài ra, bóng chẹn trong lòng phế quản có thể nằm bên ngoài ETT. Với phương pháp này, bệnh nhân được đặt nội khí quản bằng ống soi mềm (hoặc đặt nội khí quản bằng ống soi mềm khi tỉnh, sau đó gây mê tĩnh mạch toàn phần [TIVA] sau khi ống đã được cố định hoặc đặt nội khí quản bằng ống soi mềm sau khi khởi mê) với một bóng chẹn trong lòng phế quản Arndt được đặt “cõng” dọc theo ETT (Hình 5.4). Điều này cho phép dễ dàng đặt bóng chẹn tại thời điểm khởi mê mà không làm tắc nghẽn ETT (Hình 5.5). Một lợi thế tiềm tàng của kỹ thuật ETT với bóng chẹn bên ngoài là khả năng đặt nội khí quản chọn lọc vào phổi đối bên trong trường hợp chảy máu nặng trong khi vẫn để bóng ở bên chảy máu. Nếu bóng được đặt trong lòng ETT, bóng sẽ phải được xì hơi và rút lại để đưa ETT vào phế quản gốc đối bên. Một ETT mềm, có gia cố bằng dây thép xoắn ốc (Hình 5.6) rất hữu ích trong những trường hợp này và tạo điều kiện cho việc đưa vào phế quản gốc trái có góc cạnh hơn một cách dễ dàng nếu sinh thiết được lấy ở phổi phải và gặp phải chảy máu ồ ạt.
• Sử dụng bóng chẹn dự phòng và phòng ngừa chảy máu
  Chảy máu là một mối quan tâm lớn với thủ thuật này và việc phòng ngừa cũng như chuyên môn trong việc kiểm soát xuất huyết đường thở là vô cùng quan trọng. Sau khi đã lựa chọn bệnh nhân phù hợp và đảm bảo đường thở bằng ETT hoặc ống soi phế quản cứng, bóng chẹn trong lòng phế quản dự phòng được đặt ở vị trí gần phân thùy cần sinh thiết (Hình 5.3). Việc sử dụng bóng chẹn phế quản (bóng Arndt hoặc Fogarty) được coi là bắt buộc theo các hướng dẫn. Bởi vì kích thước lớn của mẫu sinh thiết đòi hỏi phải rút ống soi phế quản và đầu dò lạnh ra nguyên khối sau khi lấy sinh thiết, đường thở không được bảo vệ và nếu không có bóng chẹn trong đường thở ngay từ đầu thủ thuật, những giây quý giá sẽ bị mất đi khi máu nhanh chóng lấp đầy khoảng chết giải phẫu với nguy cơ ngạt thở và tử vong. Điều quan trọng là phải kiểm tra bóng trước khi đưa vào đường thở để phát hiện các khiếm khuyết có thể ngăn cản việc tắc nghẽn bằng bóng đúng cách trong quá trình thủ thuật. Khi bóng đã vào vị trí, nên thực hiện một lần bơm thử để xác định phản ứng sinh lý của bệnh nhân đối với việc tắc nghẽn bằng bóng. Nếu bệnh nhân bị thiếu oxy trong quá trình bơm thử, nên hủy bỏ thủ thuật. Sau khi lấy sinh thiết, bóng được bơm phồng ngay lập tức bởi một bác sĩ nội soi phế quản thứ hai hoặc một trợ lý đã được đào tạo. Sau khi sinh thiết được chuyển vào một chậu nước muối, ống soi phế quản được đưa nhanh chóng trở lại đường thở và bóng được xì hơi sau khi ống soi được định vị trước bóng đã bơm phồng (Hình 5.7). Mẫu bệnh phẩm sau đó được chuyển từ chậu nước muối sang chất cố định được chọn, thường là formalin. Chảy máu từ nhẹ đến trung bình sau đó có thể được kiểm soát bằng hút, chèn ép bằng ống soi, hoặc nước muối lạnh tùy theo quyết định của bác sĩ nội soi phế quản. Nếu chảy máu nặng và tiếp tục với các biện pháp này, thì bóng được bơm phồng lại để chèn ép chảy máu và ngăn ngừa lan sang các đường thở khác. Kỹ thuật này ban đầu được mô tả với nội soi phế quản ống cứng nhưng sau đó đã được điều chỉnh để cho phép đặt bóng bên ngoài ETT như đã mô tả trước đó.Việc ứng dụng màn huỳnh quang tăng sáng là cần thiết để đảm bảo rằng sinh thiết được lấy càng gần màng phổi càng tốt để đảm bảo lấy mẫu đại diện của nhu mô phổi bị bệnh (khuyến nghị trong vòng 1 cm từ màng phổi) đồng thời đảm bảo rằng đầu dò không quá gần trung tâm để tránh các mạch máu lớn và gây chảy máu nghiêm trọng. Nếu không sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng, đầu dò lạnh cứng có thể bị kẹt ở vị trí gần trung tâm hơn so với nhận định do đường thở bị biến dạng hoặc các chỗ chia đôi đường thở nếu bác sĩ nội soi chỉ dựa vào cảm giác xúc giác. Mức độ chảy máu nhất định nên được dự kiến với TBCB nhưng việc sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng có thể giúp giảm thiểu nguy cơ này. Các báo cáo về chảy máu nghiêm trọng đã xảy ra trong các tình huống không sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng.Việc sử dụng siêu âm trong lòng phế quản qua đầu dò radial (rEBUS) đã được đề xuất như một phương tiện để giảm chảy máu bằng cách xác định các mạch máu và do đó hướng đầu dò lạnh đến mô phổi không có mạch máu. Hiện tại, dữ liệu về việc sử dụng nó trong việc giảm chảy máu còn mâu thuẫn và đây vẫn là một lĩnh vực đang được tích cực nghiên cứu.
• Kích thước đầu dò lạnh và thời gian làm đông
  Sau khi đường thở đã được đảm bảo và bóng chẹn dự phòng đã được đặt đúng vị trí, đầu dò lạnh được đưa vào phân thùy được chọn dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. Kích thước đầu dò lạnh được sử dụng (1,9 mm so với 2,4 mm) phụ thuộc vào người thực hiện nhưng có thể có nguy cơ tràn khí màng phổi cao hơn với đầu dò 2,4 mm. Không có sự khác biệt đáng kể nào về hiệu suất chẩn đoán đã được xác định. Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị sử dụng đầu dò 1,9 mm vì lý do này. Kích thước nhỏ hơn có thể cung cấp phản hồi xúc giác dễ dàng hơn khi đầu dò tiếp xúc với màng phổi.Kích thước của mẫu sẽ phụ thuộc vào diện tích bề mặt của đầu dò và thời gian kích hoạt đầu dò. Theo quy tắc chung, thời gian kích hoạt càng lâu, kích thước mẫu càng lớn. Hầu hết các thời gian làm đông là từ 4 đến 7 giây với phạm vi rộng về kích thước mẫu mô (9-64,2 mm).Một bước thường bị lãng quên nhưng quan trọng trước khi lấy sinh thiết đầu tiên là kiểm tra thời gian cần thiết để đầu dò tạo ra một quả cầu băng 5 mm (Hình 5.8). Bởi vì áp suất của khí (CO2​ hoặc N2​O) trong bình chứa ảnh hưởng trực tiếp đến tốc độ đóng băng của đầu dò, không có gì lạ khi một bình CO2​ đầy có thể tạo thành một quả cầu băng lớn trong vòng 3-4 giây. Nếu thời gian đóng băng của đầu dò lên đến 7 giây trong tình huống này, một mẫu bệnh phẩm lớn hơn đáng kể so với dự kiến có thể được lấy, làm tăng nguy cơ biến chứng.
• Khoảng cách từ đầu dò lạnh đến màng phổi
  Khi bệnh nhân đã có đường thở an toàn, bóng chẹn dự phòng đã được đặt và máy soi C-arm đã vào vị trí, đầu dò lạnh được đưa qua kênh làm việc của ống soi phế quản điều trị, vào phân thùy mục tiêu và hướng gần đến rìa màng phổi dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. Khoảng cách tối ưu giữa đầu dò và màng phổi là cần thiết cho cả sự an toàn và hiệu suất chẩn đoán, vì các mẫu <1 cm từ màng phổi làm tăng đáng kể tỷ lệ tràn khí màng phổi lên đến 30%. Điều chỉnh đầu dò lạnh trong vòng 2 cm từ màng phổi có thêm lợi thế là lấy mẫu các đường thở nhỏ và có khả năng thành công tốt trong việc chẩn đoán viêm tiểu phế quản co thắt. Khoảng cách tối ưu của đầu dò lạnh hiện được khuyến nghị là 1 cm từ màng phổi. Các đường thở bên được ưu tiên bất cứ khi nào có thể để hỗ trợ định vị chính xác đầu dò đến màng phổi. Dưới sự hướng dẫn trực tiếp của màn huỳnh quang tăng sáng, đầu dò lạnh nên được đẩy cho đến khi cảm thấy có lực cản (được coi là tiếp xúc với màng phổi). Khi đã đến rìa màng phổi, đầu dò được rút lại 1 cm, có thể ước tính từ chiều dài của đầu kim loại của đầu dò lạnh, đo được 1 cm (Hình 5.9).
  
• Vị trí và số lượng sinh thiết
  Vị trí sinh thiết sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân và phụ thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của bệnh cũng như các yếu tố kỹ thuật trong việc đẩy đầu dò lạnh và vị trí của bóng chẹn. Khuyến nghị rằng sinh thiết nên được lấy từ hai vị trí khác nhau: hoặc một phân thùy khác trong cùng một thùy hoặc một thùy cùng bên khác. Điều này tương tự như kỹ thuật SLB qua phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ video (VATS). Nó cũng làm giảm khả năng chẩn đoán sai vì hai chẩn đoán mô bệnh học khác nhau có thể được thấy ở các thùy khác nhau. Cần lưu ý rằng nguy cơ tràn khí màng phổi có thể tăng lên nếu chọn hai vị trí khác nhau.Số lượng sinh thiết trên mỗi phân thùy hoặc thùy không được tiêu chuẩn hóa và thường phụ thuộc vào người thực hiện. Tuy nhiên, khuyến nghị nên lấy từ ba đến năm mẫu sinh thiết.
• Xử lý và thu thập mẫu bệnh phẩm
  Các mẫu TBCB nên được xử lý cẩn thận để tránh hiện tượng dập nát và cho phép nhận dạng mô hình. Sau khi lấy sinh thiết và rút ống soi ra khỏi đường thở nguyên khối, đầu dò lạnh với mẫu bệnh phẩm đính kèm được đặt vào nước muối. Sau đó, sinh thiết được di chuyển nhẹ nhàng từ nước muối và đặt vào formalin (Hình 5.10). Sinh thiết sau đó nên được đúc và định hướng trong parafin để tối đa hóa diện tích bề mặt trên các lam kính.

Tiếp cận bằng ống soi phế quản cứng

Nhìn chung, các nguyên tắc cho từng thành phần của thủ thuật như đã trình bày chi tiết trước đó cho phương pháp tiếp cận bằng ống soi phế quản mềm đều giống như đối với nội soi phế quản ống cứng, ngoại trừ một số chi tiết liên quan đến thông khí và bóng chẹn. Các lợi thế tiềm tàng của phương pháp tiếp cận bằng ống soi phế quản cứng bao gồm việc bổ sung một thiết bị hút lớn trong trường hợp chảy máu nặng và một lòng thông khí lớn cho phép đưa qua ống soi phế quản điều trị, bóng chẹn trong lòng phế quản và ống hút.

• Gây mê, thông khí và đường thở
  Với phương pháp tiếp cận bằng ống soi phế quản cứng, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản theo quy trình vận hành tiêu chuẩn của cơ sở. Thông khí phản lực Sanders thường được báo cáo nhất trong y văn vì điều này cho phép một hệ thống mở và cho phép ra vào đường thở nhanh chóng, điều này rất quan trọng với thủ thuật này. An thần được thực hiện bằng TIVA và sử dụng thuốc liệt cơ. Điều quan trọng là phải cho phép thời gian thở ra đủ để ngăn ngừa sự tích tụ áp suất dương, do đó làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi. Sinh thiết nên được lấy giữa các nhịp thở nếu có thể để giảm nguy cơ này. Nếu sử dụng thông khí thông thường với nội soi phế quản ống cứng, thì các nguyên tắc thông khí tương tự như đối với nội soi phế quản ống mềm.
• Sử dụng bóng chẹn dự phòng và phòng ngừa chảy máu
  Bóng chẹn dự phòng vẫn được yêu cầu với nội soi phế quản ống cứng. Một bóng chẹn trong lòng phế quản có thể được đưa xuống lòng ống soi cứng và định vị gần phân thùy cần sinh thiết. Các quy trình tương tự để bơm thử và bơm bóng sau sinh thiết cũng giống như đã trình bày chi tiết trước đó.
• Thực hiện sinh thiết
  Đầu dò lạnh được kiểm tra thời gian làm đông chính xác để đạt được một quả cầu băng 5 mm. Sau đó, đầu dò lạnh được đưa qua lòng của một ống soi phế quản mềm điều trị. Ống soi mềm sau đó được đưa qua ống soi phế quản cứng và đến phân thùy cần sinh thiết. Sinh thiết lạnh được thực hiện dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng và ống soi mềm cùng với đầu dò lạnh và mẫu bệnh phẩm được rút ra nguyên khối qua ống soi phế quản cứng. Mẫu bệnh phẩm được tách ra khỏi đầu dò lạnh trong nước muối và sau đó được chuyển sang formalin. Ống soi phế quản mềm sau đó được đưa qua ống soi phế quản cứng, đặt ngay trước bóng đã bơm phồng, và sau đó bóng được xì hơi và quan sát dấu hiệu chảy máu. Chảy máu sau đó có thể được kiểm soát bằng hút, chèn ép bằng ống soi mềm, hoặc bơm lại bóng nếu chảy máu nhiều.

BIẾN CHỨNG

Sự an toàn của sinh thiết lạnh đã là một vấn đề gây tranh cãi với các báo cáo về tỷ lệ biến chứng cao trong các tình huống mà thủ thuật không được tiêu chuẩn hóa. Với việc đưa ra các tuyên bố hướng dẫn nhấn mạnh các yếu tố chính để tiêu chuẩn hóa kỹ thuật nhằm cải thiện sự an toàn, điều này sẽ trở thành một trở ngại ít hơn khi thực hiện thủ thuật.

Tổng cộng, các biến chứng xảy ra ở khoảng 25% các trường hợp, với các biến chứng phổ biến nhất là chảy máu và tràn khí màng phổi (Bảng 5.2). Một mức độ chảy máu nhất định được dự kiến với TBCB và việc thiếu một thang điểm mức độ chảy máu thống nhất, sự khác biệt trong việc thực hiện thủ thuật và sự khác biệt về kích thước của đầu dò lạnh được sử dụng đã gây khó khăn trong việc xác định tỷ lệ chính xác và các yếu tố nguy cơ liên quan. Chảy máu trung bình, được định nghĩa là kiểm soát chảy máu bằng bóng chẹn trong lòng phế quản hoặc sử dụng nước muối lạnh, xảy ra ở khoảng 9%-14% đối tượng; chảy máu nặng (ảnh hưởng huyết động, nhập ICU, can thiệp phẫu thuật, hoặc các can thiệp cầm máu tích cực) có tỷ lệ 1%. Chảy máu nặng được cho là có nhiều khả năng xảy ra hơn khi sinh thiết được lấy ở các vùng trung tâm do kích thước của các động mạch phế quản lân cận. Tuy nhiên, từ quan điểm thực tế, có thể khó xác định vị trí chính xác của đầu dò lạnh trong nửa lồng ngực trên máy soi C-arm hai chiều (2D) tùy thuộc vào thùy và phân thùy đang được sinh thiết và hướng của C-arm so với lồng ngực.

Tràn khí màng phổi xảy ra ở 9% bệnh nhân. Tỷ lệ này dường như liên quan đến (1) số lượng mẫu được lấy, (2) sự gần gũi của đầu dò với màng phổi, (3) việc sử dụng đầu dò lạnh 1,9 mm hoặc 2,4 mm, (4) mô hình UIP trên mô bệnh học, (5) lưới xơ hóa trên HRCT, và (6) liệu sinh thiết ở thùy trên hay thùy dưới. Đầu dò 2,4 mm, nhiều hơn một vị trí sinh thiết, và sinh thiết ở các thùy dưới có liên quan đến tỷ lệ tràn khí màng phổi cao hơn. Đặt ống dẫn lưu màng phổi là phổ biến trong những tình huống này (70%).

Đợt cấp của bệnh phổi mô kẽ (interstitial lung disease – ILD) tiềm ẩn xảy ra ở 0,3% các ca TBCB và có lẽ phổ biến hơn ở những người nhập viện do đợt cấp của ILD. Tỷ lệ này vẫn thấp hơn so với SLB (3%).

Tỷ lệ tử vong chung liên quan đến thủ thuật đã được báo cáo nhất quán là dưới 1% với tỷ lệ gộp dao động từ 0,3% đến 0,5%. Tỷ lệ tử vong sau 30 và 90 ngày có thể lên tới 2,0%, với những cá nhân có nguy cơ là những người nhập viện và/hoặc có tình trạng bệnh xấu đi trước khi sinh thiết, xuất huyết nặng trong thủ thuật, và DLCO dưới 35%. Với việc lựa chọn bệnh nhân tốt, tỷ lệ tử vong này sẽ được cải thiện.

Các biến chứng hiếm gặp bao gồm áp xe tạo hang, tràn khí trung thất, rách phế quản và co giật.

BẰNG CHỨNG

Hiệu suất chẩn đoán chung của Sinh thiết lạnh xuyên phế quản

Hiệu suất chẩn đoán thay đổi giữa các nghiên cứu, dao động từ 44% đến 90% và phụ thuộc vào việc chẩn đoán được xác nhận bằng mô bệnh học hay MDD. Nhìn chung, hiệu suất chẩn đoán gộp là 72%. Sự đóng góp của MDD không thể bị xem nhẹ vì chẩn đoán xác định có thể cải thiện tới 24% khi xem xét ý kiến từ một MDD (ví dụ: từ 44% lên 68%). Điều này rất quan trọng vì MDD (với tất cả dữ liệu lâm sàng, X-quang và bệnh học) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và, không hiếm khi, chẩn đoán mô bệnh học có thể khác với chẩn đoán cuối cùng của MDD.

Sinh thiết lạnh xuyên phế quản so với Sinh thiết xuyên phế quản

TBBx thông thường có sự tương hợp mô bệnh học kém với SLB và hiệu suất chẩn đoán tương đối thấp (36%) trong DPLD. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất so sánh TBCB với TBBx, có nhiều chẩn đoán mô bệnh học được thực hiện hơn trong nhóm TBCB so với nhóm TBBx (74,4% so với 34,1%, P<0,001). Do đó, TBBx không được khuyến nghị trong chẩn đoán IPF. Mẫu mô lớn hơn đáng kể với TBCB (diện tích trung bình là 14,7 [±11 mm2] so với 3,3 ± 4,1 mm2, P<0,001). Kích thước mẫu lớn hơn này với TBCB đã được báo cáo nhất quán trong y văn (Hình 5.1).