[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 4. Nội soi Phế quản định vị điện từ

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 4: Nội soi phế quản định vị điện từ
Electromagnetic Navigation Bronchoscopy
Allen Cole Burks; Jason Akulian
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 4, 23-34

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Nội soi phế quản định vị điện từ (Electromagnetic navigation bronchoscopy – ENB) sử dụng một điện từ trường được tạo ra xung quanh bệnh nhân để phát hiện và hiển thị các thiết bị được theo dõi trong không gian bên trong từ trường, được chồng lên đường đi nội soi phế quản ảo ba chiều (3D), tức là một hệ thống theo dõi điện từ tích hợp trong nội soi phế quản định vị ảo. Sản phẩm cuối cùng là một biểu diễn ảo động, được theo dõi theo không gian và thời gian của thiết bị trong “bản đồ” giải phẫu dành riêng cho bệnh nhân đã được lập kế hoạch trước.

Tại Hoa Kỳ, có hai hệ thống ENB thương mại: SPiN Drive (VSPN, Veran Medical Technologies, St. Louis, MO, Hoa Kỳ), và superDimension/ILLUMISITE (iSD, Medtronic, Minneapolis, MN, Hoa Kỳ). Cả hai hệ thống đều yêu cầu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) lát mỏng với một quy trình cụ thể để lập kế hoạch các mục tiêu sinh thiết và chồng/khớp từ trường với giải phẫu trên phim CT. Có ba khác biệt chính giữa các hệ thống. Thứ nhất là việc hệ thống VSPN sử dụng hình ảnh CT thì hít vào và thở ra để thêm cổng hô hấp so với việc nín thở tĩnh ở thì hít vào (SD). Thứ hai là các thiết bị nào được theo dõi trong quá trình ENB (iSD – dẫn đường định vị được [locatable guide – LG] thông qua một kênh làm việc mở rộng [extended working channel – EWC]; VSPN – dụng cụ sinh thiết có đầu được theo dõi). Dẫn đường định vị được (LG) của SD tương tự như một đầu dò được theo dõi đi qua EWC. EWC được cung cấp với nhiều góc đầu khác nhau (45, 90 và 180 độ), cho phép khả năng điều hướng trong quá trình định vị. Khi đã đến tổn thương, EWC được khóa tại chỗ và LG được rút ra, cho phép sử dụng các dụng cụ sinh thiết ngoại vi để lấy mẫu tổn thương cần kiểm tra và/hoặc siêu âm nội soi phế quản đầu dò xuyên tâm (rEBUS) được sử dụng để xác nhận theo thời gian thực tổn thương mục tiêu. Mặc dù hệ thống VSPN gần đây đã giới thiệu phiên bản kết hợp LG/EWC của riêng mình, hiệu suất của nền tảng này dựa trên việc sử dụng các dụng cụ sinh thiết có đầu được theo dõi “luôn bật” (kìm, chổi và kim) cho phép dẫn đường nội soi phế quản trực tiếp và liên tục của dụng cụ sinh thiết. Sự khác biệt thứ ba giữa các hệ thống là tùy chọn tiếp cận qua da do VSPN cung cấp mà không có trên hệ thống iSD. Phương thức qua da sử dụng một điểm vào thành ngực được lập kế hoạch trước để cho phép một cây kim được theo dõi đi qua thành ngực và vào nhu mô phổi ngoại vi/tổn thương mục tiêu. Cả hai nền tảng đều sử dụng các hệ thống lập kế hoạch và phần mềm máy tính tương tự để tạo ra các bản tái tạo 4D của CT ngực bệnh nhân và cho phép nhắm mục tiêu tổn thương ngoại vi và xây dựng đường đi.

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Hướng dẫn khuyến nghị rằng sinh thiết không phẫu thuật nên được thực hiện ở những bệnh nhân có nốt phổi không xác định >8 mm đường kính trong các tình huống sau:

• Khi xác suất tiền nghiệm của bệnh ác tính trên lâm sàng và kết quả hình ảnh không tương xứng.
• Khi xác suất tổng thể của bệnh ác tính từ thấp đến trung bình (~10%-60%).
• Nghi ngờ chẩn đoán lành tính, trong đó việc xác nhận chẩn đoán sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị.
• Ở những bệnh nhân có nguy cơ ác tính cao mong muốn có bằng chứng sinh thiết về bệnh ác tính trước khi phẫu thuật.
• Ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, cần chẩn đoán trước khi bắt đầu xạ phẫu hoặc các liệu pháp triệt tiêu không phẫu thuật khác.
• Các nốt đặc một phần >8 mm đường kính, tồn tại dai dẳng khi theo dõi bằng hình ảnh học; dựa trên xác suất tiền nghiệm, các yếu tố nguy cơ phẫu thuật và sở thích của bệnh nhân.

Sinh thiết phổi ngoại vi có hướng dẫn của nội soi thường được ưu tiên hơn so với các phương pháp tiếp cận xuyên thành ngực ở những bệnh nhân có xác suất ác tính từ thấp đến trung bình kèm theo bệnh hạch bạch huyết trung thất hoặc rốn phổi có đường kính ≥1cm ở trục ngắn (bất kể độ hấp thu fludeoxyglucose [FDG] trên phim chụp cắt lớp phát xạ positron [PET] trong các hạch bạch huyết) do khả năng phân giai đoạn trung thất bằng chọc hút kim xuyên phế quản có hướng dẫn của EBUS (TBNAs, xem Chương 2) trong cùng một thủ thuật và một phiên gây mê.

Trang thiết bị cần thiết cho Nội soi phế quản định vị điện từ

Veran SPIN Drive

• Tấm theo dõi bệnh nhân Veran (vPad) được đặt trên ngực cùng bên với nốt cần quan tâm theo hình chữ T hoặc L (Hình 4.1)
• Yêu cầu về phim CT
  • Hình ảnh thì hít vào và thở ra
  • Độ dày và khoảng cách lát cắt: độ dày (0,75 mm), khoảng cách (0,5 mm)
• Máy tính trạm lập kế hoạch có cài đặt phần mềm SPIN Drive Planning và ổ USB
  • Có thể kết nối với mạng nội bộ để tải lên phim CT chuẩn DICOM hoặc có khả năng đọc CD-ROM/USB
• Ổ USB để chuyển kế hoạch thủ thuật sang Nền tảng định vị điện từ (EMN) SPIN Drive
• Dụng cụ có đầu được theo dõi luôn bật (Hình 4.2)
• Ống nội soi phế quản có kênh làm việc ít nhất 2 mm
• Đối với SPIN Perc
  • Bộ SPIN Perc
  • Kim sinh thiết 19 gauge (G) x 105 mm hoặc 155 mm có đầu được theo dõi luôn bật
  • Kim chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) 20G x 15 cm hoặc 20 cm
  • Súng sinh thiết 20G x 15 cm hoặc 20 cm

Hệ thống định vị superDimension/ILLUMISITE

• Yêu cầu về phim CT
  • Hình ảnh hít vào tối đa
  • Độ dày và khoảng cách lát cắt: độ dày (1,0-1,25 mm), khoảng cách (0,8-1,0 mm)
• Máy tính trạm lập kế hoạch có cài đặt phần mềm iSD Planning và ổ USB
  • Có thể kết nối với mạng nội bộ để tải lên phim CT chuẩn DICOM hoặc có khả năng đọc CD-ROM/USB
• Ổ USB để chuyển kế hoạch thủ thuật sang nền tảng ILLUMISITE
• Bộ tạo điện từ và bảng iSD
• Ống nội soi phế quản có kênh làm việc ít nhất 2,6 mm
• Kênh làm việc mở rộng ILLUMISITE (IEWC – độ gập góc 0, 45, 90 và 180 độ) (Hình 4.3)
• Dụng cụ sinh thiết
• Đối với công nghệ định vị bằng soi huỳnh quang
  • Bảng định vị (Fiducial board)
  • Máy soi huỳnh quang C-arm đủ tiêu chuẩn để sử dụng với hệ thống định vị (do đại diện dịch vụ kỹ thuật của Medtronic xác định)
    • Tạo một tệp cấu hình máy soi huỳnh quang được cài đặt trên hệ thống định vị để hiệu chỉnh biến dạng hình ảnh soi huỳnh quang, cho phép tái tạo lại thể tích 3D. Mỗi tệp là đặc trưng cho các thuộc tính hình học của từng máy soi huỳnh quang được sử dụng.
• Đặt điểm đánh dấu (fiducial) có hướng dẫn của ENB
  • Điểm đánh dấu (Fiducial markers) (ví dụ, xem Hình 4.4)
    • SuperLock – hạt vàng $0,8\times 3,5$ mm có gắn một dây nitinol 4 mm (Medtronic, Dublin, Ireland)
    • Visicoil – dây vàng thẳng $0,5\times 5$ mm (IBA Dosimetry, Bartlett, TN, Hoa Kỳ)
  • Sáp xương hoặc chất bôi trơn phẫu thuật
  • Đối với iSD:
    • Bộ dụng cụ đưa điểm đánh dấu iSD, hoặc
    • Chổi lấy tế bào
  • Đối với Veran SPIN:
    • Chổi lấy tế bào có đầu được theo dõi luôn bật, hoặc
    • Catheter tiếp cận/EWC SPIN với dây dẫn có đầu được theo dõi luôn bật

Hình 4.1 Ví dụ về vị trí đặt và xác nhận tấm theo dõi bệnh nhân Veran (vPad).*