[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 7. Cắt lọc Cơ học

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 7. CẮT LỌC CƠ HỌC
Mechanical Debridement
Russell Jason Miller; Lakshmi Mudambi
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 7, 63-75

GIỚI THIỆU VỀ CẮT LỌC CƠ HỌC

Cắt lọc cơ học đường thở là phương pháp sử dụng các dụng cụ để loại bỏ thủ công các tổn thương tắc nghẽn lành tính hoặc ác tính. Về nguyên tắc, cắt lọc cơ học các tổn thương trong khí quản hoặc trong phế quản là một bước trong một phương pháp tiếp cận rất phức tạp và tinh vi để quản lý tắc nghẽn đường thở trung tâm (Hình 7.1). Các đặc điểm của bệnh nhân, tổn thương và dụng cụ phải được xem xét khi lựa chọn một phương pháp hoặc phương thức giảm kích thước khối u này thay vì phương pháp khác. Ngoài ra, một thủ thuật nội soi phế quản được coi là cơ bản có thể có những rủi ro đáng kể nếu không có sự chuẩn bị đầy đủ hoặc không có đủ trang thiết bị và kỹ năng cần thiết để xử trí các biến chứng.

Hình 7.1 Tiếp cận tắc nghẽn đường thở trung tâm. Sơ đồ này mô tả phương pháp tiếp cận kỹ thuật đối với tắc nghẽn đường thở trung tâm. Nó không giải thích các chỉ định can thiệp (xem Chương 8 để biết cách ra quyết định trong tắc nghẽn đường thở trung tâm).

Có hai ưu điểm chính của việc giảm kích thước khối u bằng phương pháp cơ học. Thứ nhất, một số dụng cụ này (khoét lõi bằng ống soi cứng, nong cứng, dao bào mô) cung cấp khả năng giảm nhanh kích thước khối u. Điều này quan trọng trong các tổn thương gây hẹp nghiêm trọng, đặc biệt là ở khí quản. Thứ hai, tất cả các dụng cụ này có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có nhu cầu oxy cao, trong khi các dụng cụ nhiệt bị chống chỉ định do nguy cơ cháy. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là làm đông một khối u trước khi cắt lọc cơ học vẫn là một nguyên tắc nền tảng của các can thiệp điều trị nội phế quản.

KHOÉT LÕI BẰNG ỐNG SOI CỨNG

Vai trò của dụng cụ

Khoét lõi bằng ống soi cứng có thể được sử dụng trong việc quản lý tắc nghẽn nội phế quản do các rối loạn lành tính hoặc ác tính. Thông thường, khoét lõi cơ học được sử dụng để giảm kích thước các khối u tắc nghẽn nội phế quản sau khi đã triệt mạch bằng các liệu pháp nhiệt. Tuy nhiên, lợi ích độc đáo của nó là trong tình huống tắc nghẽn đe dọa tính mạng khi cần loại bỏ khối u nhanh chóng để tránh ngạt thở, khi không có đủ thời gian để sử dụng các phương thức khác. Tình trạng tắc nghẽn nghiêm trọng, đe dọa tính mạng đòi hỏi kỹ thuật này thường rõ ràng khi bệnh nhân nhập viện, nhưng đôi khi một mức độ tắc nghẽn và thiếu oxy không mong muốn sẽ xảy ra sau khi gây mê và giãn cơ. Do đó, đây là một kỹ năng quan trọng mà người thực hiện thủ thuật nên chuẩn bị sẵn sàng để áp dụng nhanh chóng.

Chi tiết thiết bị

Như đã thảo luận trong các phần khác của cuốn sách này, ống soi cứng là một ống kim loại rỗng với đầu xa được vát. Khoét lõi bằng ống soi cứng là kỹ thuật sử dụng đầu vát của ống soi phế quản hoặc ống soi khí quản thông khí loại cứng để giảm kích thước một khối u dạng dạng sùi trong khí quản hoặc nội phế quản. Nó hữu ích nhất để loại bỏ các tổn thương dạng sùi có cuống với một thân hẹp. Nó cũng có thể được sử dụng để giảm kích thước các khối u không cuống thành từng mảnh. Phương pháp này cho phép cắt bỏ khối u khỏi đường thở, nhưng việc loại bỏ khối u đã cắt đòi hỏi phải sử dụng các thiết bị khác.

Phương pháp sử dụng

Đầu vát của ống soi cứng được điều khiển nhẹ nhàng đến gốc gần của tổn thương dạng sùi dưới sự quan sát trực tiếp bằng kính viễn vọng cứng 0 độ. Mặt phẳng phẫu tích nằm dọc theo đường giữa tổn thương và thành niêm mạc của đường thở. Ống soi cứng được xoay nhẹ nhàng như штопор qua toàn bộ gốc của khối u trong khi tạo áp lực dọc theo mặt phẳng phẫu tích về phía đầu xa của khối u. Ngoài ra, kẹp cứng có thể được sử dụng để ổn định tổn thương dạng sùi trong khi sử dụng ống soi cứng để phẫu tích nó dưới sự quan sát trực tiếp. Trục đường thở cần được xác định trước khi khoét lõi, và ống soi phế quản nên duy trì song song với trục dọc của đường thở để tránh vô tình làm thủng đường thở. Việc sử dụng phản hồi xúc giác rất có giá trị để thông báo cho bác sĩ khi quá trình phẫu tích diễn ra, đảm bảo rằng thành đường thở và sụn đường thở không bị thủng. Điều này có thể giúp xác nhận rằng trục dọc của đường thở đang được tuân thủ khi tầm nhìn bị hạn chế. Việc sử dụng các ống hút thể tích lớn nối tiếp (cứng hoặc mềm) cực kỳ hữu ích trong quá trình khoét lõi để hút máu có thể cản trở tầm nhìn và để thu thập khối u đã tách rời. Ngoài ra, vì có thể có sự tắc nghẽn tạm thời trở nên tồi tệ hơn trong quá trình khoét lõi và loại bỏ khối u, việc sử dụng ống hút để loại bỏ càng nhiều dịch tiết, mảnh vụn và chất nhầy xung quanh khối u càng tốt trước khi khoét lõi sẽ cải thiện tầm nhìn và dự trữ hô hấp trong quá trình can thiệp. Việc sử dụng các liệu pháp nhiệt để triệt mạch tổn thương trước khi khoét lõi được khuyến nghị mạnh mẽ để giảm khả năng chảy máu. Nếu không thể triệt mạch hoặc nếu có chảy máu đáng kể, ống soi phế quản cứng nên được đẩy nhẹ về phía trước để che và chèn ép gốc tổn thương trong ít nhất 3 phút trước khi đánh giá gốc cắt để tìm bằng chứng kiểm soát cầm máu.

Những cạm bẫy

Mặc dù kỹ thuật này hữu ích để giảm kích thước các khối u đường thở trung tâm, nó cũng là một trong những kỹ thuật nguy hiểm nhất trong tay người thiếu kinh nghiệm, đặc biệt là trong bối cảnh tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh chóng đòi hỏi phải loại bỏ khối u nhanh hoặc trong khi chảy máu tích cực làm ảnh hưởng đến tầm nhìn. Mặc dù đầu vát có cảm giác tù, người thực hiện phải luôn nhớ rằng khi sử dụng lực quá mức hoặc không tôn trọng các mặt phẳng đường thở, các tổn thương ngoài ý muốn như rách niêm mạc, thủng toàn bộ bề dày và chấn thương thảm khốc đối với các cấu trúc mạch máu có thể xảy ra.

NONG ĐƯỜNG THỞ (BẰNG BÓNG HOẶC ỐNG SOI CỨNG)

Vai trò của dụng cụ

Nong đường thở có thể được thực hiện cho cả hẹp lành tính cũng như tắc nghẽn ác tính và có thể được thực hiện bằng bóng nong đường thở hoặc ống soi phế quản cứng nối tiếp, cũng như đưa vào nối tiếp các que nong thon. Trong tắc nghẽn ác tính, tác dụng của việc nong đường thở thường là tạm thời, và nó thường được sử dụng để mở rộng đường thở để cho phép đặt stent hoặc đưa các dụng cụ giảm kích thước khối u khác qua. Nong đôi khi có thể được sử dụng đơn độc trong bệnh ác tính, vì một số lượng đáng kể bệnh nhân có thể có tác dụng nhiều hơn là chỉ tạm thời, với một nghiên cứu cho thấy lợi ích ngắn hạn với 43% bệnh nhân có đáp ứng duy trì sau 7 ngày nong. Do đó, khi không có lựa chọn nào khác, nong bóng đôi khi có thể được sử dụng đơn độc để giảm nhẹ triệu chứng trong thời gian ngắn hoặc để tạo điều kiện cho việc rút ống nội khí quản.

Nong có thể có tác dụng lâu dài đối với các hẹp lành tính thứ phát sau các tổn thương hẹp dạng màng xơ. Tuy nhiên, hẹp phức tạp có liên quan đến sụn hoặc trong bối cảnh viêm hoặc các tổn thương vôi hóa (chẳng hạn như trong viêm trung thất xơ hóa) thường không đáp ứng với chỉ riêng nong bóng. Việc sử dụng laser hoặc dao điện để tạo các vết rạch xuyên tâm vào các màng hẹp được khuyến khích, trước khi nong, để giảm lượng rách niêm mạc không kiểm soát bằng cách tạo ra các điểm rách có kiểm soát và do đó giảm tổn thương tại chỗ có thể góp phần vào việc tái phát hẹp.

Khi lựa chọn giữa nong bóng và nong bằng ống soi phế quản cứng, nhìn chung bóng nong được ưu tiên hơn, vì chúng không gây ra lực xé dọc, làm tăng mức độ tổn thương niêm mạc và nguy cơ xơ hóa và tái hẹp, vì bóng được bơm căng sau khi đưa qua đoạn hẹp. Ngược lại, tổn thương niêm mạc theo chiều dọc là không thể tránh khỏi khi đưa ống soi phế quản cứng hoặc que nong về phía trước. Một ưu điểm của phương pháp nong cứng so với nong bóng là phản hồi xúc giác do ống soi cứng cung cấp tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá độ cứng của đường thở và sức cản đối với việc nong, có thể làm giảm nguy cơ thủng khi được sử dụng bởi các bác sĩ có kinh nghiệm. Một ưu điểm khác của hệ thống cứng là ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn khí quản có dự trữ hô hấp tối thiểu và không thể chịu được tắc nghẽn hoàn toàn đường thở trong khoảng thời gian cần thiết để nong bằng bóng. Trong tình huống này, phương pháp nong cứng cho phép thông khí liên tục trong suốt quá trình. Ngược lại, nong bóng đòi hỏi các khoảng thời gian tắc nghẽn đường thở 30-60 giây trong khi bóng được bơm căng. Que nong Jackson là các que nong thon có thể được đưa vào nối tiếp qua một tắc nghẽn đường thở để nong rộng lòng đường thở. Chúng phần lớn đã được thay thế bằng các hệ thống nong bóng, vì chúng hoạt động tương tự nhưng đòi hỏi nội soi phế quản cứng để đưa vào, che khuất tầm nhìn xa trong quá trình đưa vào, và khó sử dụng ở khí quản xa, vì đầu xa sẽ bị lệch sang trái hoặc phải khi nó đi qua carina.

Chi tiết thiết bị

Bóng nong phế quản được thiết kế để đi qua kênh làm việc của ống soi phế quản điều trị và được cấu tạo từ các polyme nhiệt dẻo bơm hơi, áp suất cao, độ giãn nở thấp, khi được bơm căng bằng cách tiêm qua một hệ thống nước được điều chỉnh áp suất chứa nước muối hoặc đôi khi là chất cản quang, sẽ phồng lên một cách đồng đều đến một đường kính xác định. Có nhiều loại thiết bị bơm hơi dùng một lần và tái sử dụng. Bóng có dạng bóng nong một pha giãn nở đến một đường kính cụ thể hoặc bóng đa pha giãn nở đến nhiều đường kính khác nhau tùy thuộc vào áp suất giãn nở được theo dõi bằng áp kế cụ thể được tạo ra khi chất lỏng được tiêm vào. Ban đầu, việc nong đường thở được thực hiện bằng bóng dài 5,5 cm được thiết kế để nong thực quản; tuy nhiên, hiện đã có các loại bóng ngắn hơn được thiết kế đặc biệt cho đường thở. Thông thường, bóng có thể được dẫn hướng bằng dây dẫn, nhưng điều này thường chỉ cần thiết trong những trường hợp hiếm hoi khi nong bóng được thực hiện bằng phương pháp chiếu huỳnh quang mà không có hướng dẫn của nội soi phế quản.

Bóng cắt mạch máu hoạt động theo cách tương tự như bóng nong tiêu chuẩn; tuy nhiên, chúng có ba đến bốn lưỡi dao vi phẫu được gắn theo chiều dọc, trong quá trình nong, tạo ra các vết rạch làm giảm các vết rách niêm mạc không kiểm soát. Bóng cắt theo truyền thống chỉ được đặt qua một dây dẫn hướng bằng cách sử dụng hướng dẫn của chiếu huỳnh quang, do nguy cơ cao làm hỏng ống soi phế quản. Điều này đã khiến chúng trở thành một lựa chọn thường không hấp dẫn cho việc nong phế quản; tuy nhiên, các báo cáo về việc sử dụng các loại bóng này trong việc quản lý tắc nghẽn đường thở vẫn tồn tại, và có một vài tình huống mà bóng cắt có thể có những lợi thế độc đáo so với các phương pháp nong khác. Thứ nhất là trong hẹp đoạn dài cực kỳ chặt hoặc khi có tình trạng thiếu oxy cản trở việc sử dụng an toàn dao điện hoặc laser để tạo các vết rạch niêm mạc, và thứ hai là ở trẻ em, nơi chỉ cần các ống soi phế quản cỡ nhỏ, không cho phép đưa các dụng cụ cắt vào. Mặc dù hiếm khi được sử dụng trong đường thở, vai trò của bóng cắt có thể nhận được sự chú ý mới, vì việc đưa vào qua nội soi phế quản có thể được thực hiện thông qua các ống soi phế quản dùng một lần hiện đã phổ biến. Bóng Fogarty latex mạch máu, dễ uốn, thể tích lớn, áp suất thấp, theo truyền thống được coi là một công cụ khẩn cấp để nhanh chóng bịt một đường thở chảy máu, nhưng chúng cũng có thể có một vai trò không thường xuyên trong việc nong, mà chúng ta sẽ thảo luận thêm trong phần này.

Việc đưa vào nối tiếp các ống soi phế quản cứng tiêu chuẩn có kích thước tăng dần cũng là một công cụ hiệu quả để nong đường thở. Tuy nhiên, khả năng thực hiện nong cứng phụ thuộc vào hệ thống cứng đang được sử dụng. Ống soi phế quản cứng Jackson, không còn được sản xuất, được coi là lý tưởng để nong đường thở do có đầu tù và tròn hơn cho phép đi qua tắc nghẽn an toàn hơn so với các ống soi phế quản cứng hiện đại. Nong cứng nối tiếp thực tế hơn nhiều với các hệ thống nội soi phế quản cứng dạng mô-đun có đế phổ thông có thể tháo rời so với các hệ thống mà đế được hợp nhất với thân ống soi phế quản. Bằng cách đầu tiên đưa vào một ống soi khí quản cỡ lớn, tháo đế, và sau đó đưa vào các ống soi phế quản cứng thông khí có đường kính nhỏ hơn nhưng dài hơn, có thể thực hiện nong nối tiếp mà không cần phải đặt lại nội khí quản cho bệnh nhân mỗi lần.

Phương pháp sử dụng

Nong bằng ống soi phế quản cứng đòi hỏi gây mê toàn thân, trong khi nong bóng với an thần tỉnh là một lựa chọn cho bệnh lý ở xa carina chính. Một số bệnh nhân có thể chịu đựng được nong khí quản dưới an thần vừa phải; tuy nhiên, thường có thể cần gây mê toàn thân với việc nong kéo dài, vì cảm giác ngạt thở có thể gây ra sự khó chịu đáng kể cho bệnh nhân.

Như đã đề cập trước đó, các vết rạch xuyên tâm bằng dao điện hoặc laser có thể làm giảm lượng rách không kiểm soát và sản xuất fibrin, do đó làm giảm khả năng tái hẹp. Dao điện là một dụng cụ có thể tái sử dụng được sử dụng qua kênh làm việc của ống soi phế quản mềm. Việc lựa chọn một loại laser có đặc tính cắt (carbon dioxide, holmium:yttrium aluminum garnet, hoặc diode) cung cấp lựa chọn tốt nhất để tạo ra các vết rạch xuyên tâm chính xác mà không gây ra phản ứng viêm hoặc tổn thương mô sâu hơn. Ba vết rạch 1-2 mm mô phỏng biểu tượng Mercedes (vị trí 12, 4, 8 giờ) được thực hiện dọc theo chỗ hẹp. Sau khi rạch xuyên tâm, nong bóng phế quản thường được thực hiện.

Đối với nong bóng phế quản, kích thước của bóng được chọn phụ thuộc vào việc xem xét kích thước của đường thở bị hẹp cũng như xem xét các đường thở bình thường liền kề với tổn thương. Khi bóng quá lớn so với chỗ hẹp, sự cải thiện về đường kính sẽ lớn hơn, nhưng nguy cơ thủng đường thở cũng sẽ cao hơn. Nên thực hiện các lần nong tăng dần nhỏ bắt đầu bằng một quả bóng chỉ làm giãn nở nhẹ đường thở. Việc nong được tiếp tục nối tiếp với các quả bóng có kích thước tăng dần cho đến khi đạt được độ nong mục tiêu. Các tài liệu khác nhau về thời gian bơm căng và số lần lặp lại tối ưu, nhưng thông thường hai đến ba lần nong với thời gian bơm căng từ 30 đến 90 giây cho mỗi giai đoạn nong là đủ.