[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 11. Quản lý chuyển dạ

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 11: Quản lý Chuyển dạ
Management of labour
Sabaratnam Arulkumaran
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 11, 168-196

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Chuyển dạ (Labour), hay cuộc đẻ (parturition), là quá trình các thành phần của thai kỳ được tống xuất ra khỏi buồng tử cung sau tuần thứ 24 của thai kỳ. Khoảng 93-94% các cuộc sinh diễn ra đủ tháng, tức là từ 37 đến 42 tuần, trong khi khoảng 7-8% có chuyển dạ sinh non và sinh non từ 24 đến 37 tuần. Chuyển dạ sinh non được định nghĩa là chuyển dạ xảy ra trước khi bắt đầu tuần thứ 37 của thai kỳ. Trước 24 tuần, quá trình này dẫn đến một thai nhi chưa có khả năng sống và được gọi là sẩy thai. Chuyển dạ kéo dài được định nghĩa là chuyển dạ kéo dài hơn 24 giờ ở người con so và 16 giờ ở người con rạ. Chuyển dạ kéo dài có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở cả mẹ và con.

Các giai đoạn của chuyển dạ

Giai đoạn chuẩn bị sớm (giai đoạn tiền chuyển dạ) kéo dài trong nhiều ngày và nhiều tuần, trong khi giai đoạn bắt đầu các cơn co tử cung gây đau và sinh nở thì ngắn hơn và quá trình này được gọi là cuộc đẻ hoặc chuyển dạ. Cổ tử cung chín muồi bằng cách trở nên mềm hơn, ngắn hơn và giãn ra, quá trình này diễn ra nhanh hơn khi có các cơn co tử cung.

Để phục vụ cho việc quản lý lâm sàng, chuyển dạ “quan sát được”, vốn là một quá trình liên tục, được chia thành ba giai đoạn:

• Giai đoạn đầu tiên bắt đầu với sự xuất hiện của các cơn co đều đặn gây đau và những thay đổi ở cổ tử cung cho đến khi cổ tử cung mở hoàn toàn và không còn sờ thấy được nữa. Giai đoạn đầu tiên được chia thành một pha tiềm tàng chậm ban đầu khi cổ tử cung xóa và ngắn lại từ chiều dài 3cm và mở ra đến 5 cm. Theo các nghiên cứu gần đây, pha tiềm tàng đã được định nghĩa là tiếp tục đến 5 cm, và một pha hoạt động khi cổ tử cung mở từ 5 cm đến mở hoàn toàn hoặc 10 cm. Bằng chứng đến từ các nghiên cứu gần đây đã mô tả tốc độ mở cổ tử cung ở một số lượng lớn phụ nữ con so và con rạ nhập viện trong chuyển dạ tự nhiên. Thời gian trung vị ở con so cho sự thay đổi cổ tử cung từ 3-4 cm là 1,8 giờ, 4-5 cm là 1,3 giờ, 5-6 cm là 0,8 giờ, 6-7 cm là 0,6 giờ, 7-8 cm là 0,5 giờ, 8-9 cm là 0,5 giờ và 9-10 cm là 0,5 giờ. Dựa trên điều này, người ta có thể nói rằng pha hoạt động bắt đầu từ lúc cổ tử cung mở 5 cm.
• Giai đoạn thứ hai là khoảng thời gian từ khi cổ tử cung mở hoàn toàn đến khi thai nhi được sinh ra. Giai đoạn này được chia nhỏ thành một pha sổ thụ động (pelvic or passive phase), khi đầu thai nhi đi xuống trong khung chậu, và một pha hoạt động hoặc pha sổ thai (active or perineal phase), khi người mẹ có cảm giác muốn rặn mạnh hơn và thai nhi được sinh ra nhờ lực của các cơn co tử cung và nỗ lực rặn của người mẹ.
• Giai đoạn thứ ba là khoảng thời gian từ khi sinh em bé đến khi sinh nhau thai và màng ối.

Khởi phát chuyển dạ

Thường rất khó để xác định chính xác thời điểm bắt đầu chuyển dạ vì các cơn co có thể không đều và có thể bắt đầu rồi dừng lại mà không có sự thay đổi ở cổ tử cung, tức là ‘chuyển dạ giả’. Thời gian chuyển dạ cho mục đích quản lý được dựa trên sự tiến triển quan sát được của các cơn co và những thay đổi ở cổ tử cung cùng với sự đi xuống của đầu thai. Khái niệm này có thể phải được đánh giá dựa trên nơi thực hành, vì ở một số vùng sâu vùng xa, một người mẹ có thể được đưa đến sau một ngày chuyển dạ mà không có tiến triển. Tình trạng chung của người mẹ và các phát hiện về tình trạng của mẹ và thai nhi sẽ quyết định việc quản lý. Trong những trường hợp hiếm gặp của hẹp cổ tử cung có thể xảy ra sau phẫu thuật cổ tử cung, các cơn co bình thường của chuyển dạ có thể làm mỏng cổ tử cung mà không làm giãn nở cổ tử cung.

Các dấu hiệu lâm sàng của sự khởi phát chuyển dạ là:

• Các cơn co tử cung đều đặn, gây đau, tăng dần về tần số, thời gian và cường độ, tạo ra sự xóa và mở cổ tử cung tiến triển và sự đi xuống của ngôi thai.
• Sự ra chất nhầy nhuốm máu từ cổ tử cung, được gọi là ra nhớt hồng, có liên quan nhưng tự nó không phải là một chỉ báo về sự khởi phát của chuyển dạ.
• Tương tự, vỡ màng ối có thể xảy ra khi bắt đầu chuyển dạ, nhưng điều này thay đổi và có thể xảy ra mà không có cơn co tử cung. Nếu khoảng thời gian tiềm tàng giữa vỡ màng ối (ROM) đến khi bắt đầu các cơn co tử cung gây đau lớn hơn 4 giờ, nó được gọi là vỡ ối non (PROM), và điều này có thể xảy ra khi đủ tháng hoặc trong giai đoạn non tháng, khi đó nó được gọi là vỡ ối non trước khi chuyển dạ ở thai non tháng (PPROM).

Chuyển dạ là một trong những tình trạng lâm sàng phổ biến nhất, nhưng việc chẩn đoán có thể cần thời gian và khám âm đạo tuần tự để đánh giá những thay đổi của cổ tử cung trừ khi người mẹ được nhập viện trong tình trạng chuyển dạ tiến triển.

Khởi đầu chuyển dạ

Sự khởi đầu của chuyển dạ liên quan đến việc giảm progesterone và tăng tác dụng của estrogen và prostaglandin. Các cơ chế điều chỉnh những thay đổi này vẫn chưa được giải quyết nhưng có khả năng liên quan đến việc nhau thai sản xuất hormone peptide corticotrophin-releasing hormone (CRH).

Trong suốt thai kỳ, hoạt động tử cung không đều, không đau vẫn hiện diện. Nó ở mức tối thiểu trong giai đoạn đầu của thai kỳ và tăng lên khi thai kỳ tiến triển. Một chuỗi các sự kiện được điều chỉnh và kiểm soát bởi đơn vị thai-nhau thai. Vào cuối thai kỳ, có sự điều hòa giảm dần các yếu tố giữ cho tử cung và cổ tử cung ở trạng thái yên tĩnh và sự điều hòa tăng các ảnh hưởng gây co bóp.

Sự phát triển của nhau thai trong suốt thai kỳ dẫn đến sự gia tăng theo cấp số nhân số lượng nhân hợp bào nuôi, nơi diễn ra quá trình phiên mã gen CRH. Quá trình trưởng thành này dẫn đến sự gia tăng theo cấp số nhân nồng độ CRH trong huyết tương của mẹ và thai nhi. CRH có tác dụng trực tiếp lên nhau thai để tăng tổng hợp estrogen và giảm tổng hợp progesterone. Ở thai nhi, CRH trực tiếp kích thích vùng bào thai của tuyến thượng thận sản xuất dehydroepiandrosterone (DHEA), tiền chất của quá trình tổng hợp estrogen của nhau thai. CRH cũng kích thích sự tổng hợp prostaglandin của các màng ối. Sự sụt giảm progesterone và sự gia tăng estrogen và prostaglandin dẫn đến sự gia tăng connexin 43, thúc đẩy sự kết nối của các tế bào cơ tử cung và thay đổi tính dễ bị kích thích điện của tế bào cơ tử cung, từ đó dẫn đến sự gia tăng các cơn co tử cung toàn thể:

• Các tế bào cơ tử cung co lại và ngắn đi, không giống như quá trình ở cơ vân, nơi các tế bào co lại nhưng sau đó trở lại chiều dài trước khi co.
• Các kênh ion trong cơ tử cung ảnh hưởng đến dòng chảy của các ion canxi vào các tế bào cơ và thúc đẩy sự co bóp của các tế bào cơ tử cung.

Các hormone khác được sản xuất trong nhau thai trực tiếp hoặc gián tiếp ảnh hưởng đến khả năng co bóp của cơ tử cung (ví dụ: relaxin, activin A, follistatin, human chorionic gonadotrophin (hCG) và CRH) bằng cách ảnh hưởng đến việc sản xuất cyclic adenosine monophosphate (cAMP) gây giãn các tế bào cơ tử cung.

Sự toàn vẹn của cổ tử cung là cần thiết để giữ lại các sản phẩm của thai kỳ. Nó chứa các tế bào cơ và nguyên bào sợi, và về cuối thai kỳ trở nên mềm và có thể co giãn do sự gia tăng xâm nhập của bạch cầu và giảm lượng collagen cùng với sự gia tăng hoạt động của enzyme phân giải protein. Tăng sản xuất axit hyaluronic làm giảm ái lực của fibronectin đối với collagen. Ái lực của axit hyaluronic đối với nước làm cho cổ tử cung trở nên mềm và có thể co giãn, tức là chín muồi cổ tử cung.

Giảm sức cản của cổ tử cung (tức là nhả phanh trong xe hơi) và tăng tần số, thời gian và cường độ của các cơn co tử cung (tức là chân ga của xe hơi) là cần thiết cho sự tiến triển của chuyển dạ. Giai đoạn đầu của chuyển dạ bắt đầu từ khi có các cơn co tử cung gây đau đến khi mở hoàn toàn được chia thành một pha tiềm tàng chậm khi cổ tử cung trở nên ngắn hơn, tức là xóa và mở đến 5 cm (trung bình 6-8 giờ ở người con so và 4-6 giờ ở người con rạ) và một pha hoạt động của chuyển dạ khi cổ tử cung mở với tốc độ trung bình 1 cm mỗi giờ từ 5 cm đến mở hoàn toàn.

Hoạt động của tử cung trong chuyển dạ: các cơn co tử cung

Tử cung có các cơn co không thường xuyên, cường độ thấp trong suốt thai kỳ. Khi đến gần đủ tháng, hoạt động của tử cung tăng lên về tần số, thời gian và cường độ của các cơn co. Bằng cách sờ nắn hoặc ghi cơn co bên ngoài, người ta có thể xác định tần số và thời gian của các cơn co, nhưng cần có ống thông đo áp lực trong tử cung để đánh giá cường độ của các cơn co. Có khả năng chuyển dạ sẽ được thiết lập nếu quan sát thấy hai cơn co, mỗi cơn kéo dài $>20$ giây trong 10 phút một cách đều đặn. Trương lực cơ bản bình thường trong chuyển dạ bắt đầu vào khoảng 10-20 mmHg và tăng nhẹ trong quá trình chuyển dạ (Hình 11.1). Các cơn co tăng cường độ theo sự tiến triển của chuyển dạ, điều này theo một cách nào đó được đặc trưng bởi thời gian co kéo dài. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị ghi lại cơn co trên biểu đồ chuyển dạ dựa trên tần số và thời gian của các cơn co.

Các cơn co tử cung tiến triển gây ra sự xóa và mở của cổ tử cung là kết quả của sự co ngắn các sợi cơ tử cung ở đoạn trên và sự căng giãn và mỏng đi của đoạn dưới tử cung (Hình 11.2). Quá trình này được gọi là sự co rút (retraction). Đoạn dưới trở nên dài ra và mỏng đi khi chuyển dạ tiến triển, và ranh giới giữa đoạn trên và đoạn dưới dâng lên trong ổ bụng. Khi chuyển dạ bị tắc nghẽn, ranh giới của đoạn trên và đoạn dưới có thể trở nên rõ ràng ở ngang mức rốn; điều này được gọi là vòng co thắt (còn được gọi là vòng Bandl).

Chưa bao giờ có một máy tạo nhịp cho tử cung được chứng minh bằng các nghiên cứu về giải phẫu, dược lý, điện hoặc sinh lý. Xung co bóp điện bắt đầu ở một trong hai vùng đáy tử cung và lan xuống qua cơ tử cung.