[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 12: Xử trí cuộc đẻ

Tiêu chí kiến thức

• Trình bày cơ chế của một cuộc sinh thường ngả âm đạo.
• Mô tả nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí các ngôi thai và kiểu thế bất thường thường gặp trong chuyển dạ.
• Định nghĩa các loại tổn thương tầng sinh môn.
• Mô tả chỉ định, phương pháp và biến chứng của sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai.
• Liệt kê các yếu tố nguy cơ và các bước xử trí ban đầu của kẹt vai.
• Mô tả các biến chứng trong giai đoạn ba của chuyển dạ, bao gồm băng huyết sau sinh, tổn thương tầng sinh môn, tụ máu và thuyên tắc ối.

Năng lực lâm sàng

• Thực hiện đỡ một cuộc sinh thường ngả âm đạo.
• Thực hiện khâu tầng sinh môn trên mô hình thực hành.
• Giải thích các thủ thuật mổ lấy thai và sinh có can thiệp dụng cụ.

Kỹ năng và thái độ chuyên nghiệp

• Xem xét tầm quan trọng của việc lựa chọn phương thức sinh con cùng với sản phụ và tôn trọng ý kiến của các nhân viên y tế khác.
• Xem xét các tác động về mặt cảm xúc của cuộc sinh đối với sản phụ, gia đình và nhân viên y tế.

Sinh thường ngả âm đạo

Sản phụ nên được hướng dẫn rặn theo cảm giác của chính mình. Nỗ lực rặn nên cho phép đầu thai nhi sổ ra một cách từ từ, nhẹ nhàng, điều này có thể đạt được bằng cách kết hợp các đợt rặn ngắn với các giai đoạn thở nhanh nông, giúp cho các mô âm đạo và tầng sinh môn có thời gian thư giãn và giãn ra khi đầu thai tiến tới (Hình 12.1). Có thể cần vài cơn co trước khi đầu thai nhi lấp ló và được sinh ra. Để đỡ đầu, có thể sử dụng kỹ thuật “hands-on” – hỗ trợ tầng sinh môn và giúp cúi đầu em bé, hoặc phương pháp “hands-poised” – tay không chạm vào tầng sinh môn nhưng luôn trong tư thế sẵn sàng – để hỗ trợ cho cuộc sinh tự nhiên.

Cắt tầng sinh môn không phải là một thủ thuật thường quy cho các cuộc sinh thường ngả âm đạo nhưng có thể được chỉ định nếu tầng sinh môn bắt đầu rách, nếu sức cản của tầng sinh môn ngăn cản việc sổ đầu hoặc nếu có lo ngại về sức khỏe của thai nhi đòi hỏi phải kết thúc cuộc sinh nhanh chóng. Khi thực hiện cắt tầng sinh môn, kỹ thuật được khuyến nghị là một đường rạch trung-bên tại thời điểm đầu lấp ló, bắt đầu từ mép sau âm hộ và thường hướng tới một góc 60 độ, góc này sẽ trở thành một đường cắt 45 độ khi đầu đã sổ (Hình 12.2).

Với cơn co tiếp theo, đầu thai được kéo nhẹ nhàng xuống dưới theo trục dọc của em bé cho đến khi vai trước được sổ ra dưới vòm mu, sau đó em bé được kéo ra phía trước để sổ vai sau và phần còn lại của thân mình, đồng thời bảo vệ tầng sinh môn khỏi bị rách do vai sau sổ ra.

Hồi sức sơ sinh (A, B, C)

Trẻ sơ sinh thường sẽ khóc ngay sau khi sinh. Nếu trẻ thở chậm, cần hút dịch mũi họng và nếu cần, thông khí hỗ trợ cho bé bằng oxy qua mặt nạ. Nếu việc bắt đầu thở bị trì hoãn hơn nữa, có thể cần đặt nội khí quản và thông khí. Tình trạng của em bé được đánh giá vào lúc 1 và 5 phút bằng hệ thống tính điểm Apgar (Bảng 12.1), và đánh giá lại vào lúc 10 phút nếu em bé bị ngạt. Nếu em bé sinh ra trong tình trạng kém (điểm Apgar dưới 4 ở 1 phút và dưới 7 ở 5 phút), nên kẹp đôi dây rốn để phân tích khí máu động mạch và tĩnh mạch rốn.

Xử trí giai đoạn ba

Xử trí tích cực giai đoạn ba của chuyển dạ được khuyến nghị, bao gồm tiêm bắp cho mẹ 10 đơn vị (IU) oxytocin, sau đó kẹp và cắt rốn muộn (>2 phút). Khi thấy các dấu hiệu bong nhau, tức là dây rốn dài ra, có một ít máu chảy ra và tử cung trở nên tròn, cứng do co bóp và đẩy nhau thai vào đoạn dưới, nhau thai được sổ ra bằng cách kéo dây rốn có kiểm soát, một phương pháp thường được gọi là kỹ thuật Brandt-Andrews (Hình 12.3).

Hình 12.1 Đẻ thường ngả âm đạo. (A) Giai đoạn hai của chuyển dạ, da đầu thai nhi trở nên nhìn thấy được cùng với các cơn co và nỗ lực rặn của sản phụ. (B) Đầu lấp ló. (C) Khi sổ, đầu ở vị trí trước-sau. (D) Sổ đầu và vai.

Hình 12.2 Các vị trí rạch tầng sinh môn: mục tiêu là tránh đường rạch hoặc vết rách lan vào cơ thắt hậu môn hoặc trực tràng.

Bảng 12.1: Đánh giá điểm Apgar lúc 1 và 5 phút

Hình 12.3 Kỹ thuật Brandt-Andrews để hỗ trợ sổ nhau: đáy tử cung phải co cứng với các dấu hiệu bong nhau (một ít máu chảy ra, dây rốn dài ra) trước khi thử kỹ thuật này.