[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 15. Kỹ năng lâm sàng cơ bản trong phụ khoa

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 15. Kỹ năng lâm sàng cơ bản trong phụ khoa
Basic clinical skills in gynaecology
Ian Symonds
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 15, 232-241

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Thuật ngữ phụ khoa (gynaecology) mô tả việc nghiên cứu các bệnh lý của đường sinh dục và hệ sinh sản nữ. Có một sự liên tục giữa phụ khoa và sản khoa nên sự phân chia này có phần tương đối. Các biến chứng của thai kỳ giai đoạn sớm (dưới 20 tuần) như sẩy thai và thai ngoài tử cung thường được xem xét trong lĩnh vực phụ khoa.

Bệnh sử

Khi khai thác bệnh sử, hãy bắt đầu bằng việc giới thiệu bản thân và giải thích bạn là ai. Chi tiết về tên, tuổi và nghề nghiệp của bệnh nhân phải luôn được ghi lại ở đầu buổi tư vấn, trừ khi thông tin này đã được cung cấp (ví dụ: trong thư giới thiệu). Tuổi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến chẩn đoán có khả năng xảy ra đối với một số vấn đề hiện tại. Bệnh sử cần phải toàn diện nhưng không xâm phạm theo cách không liên quan đến vấn đề của bệnh nhân. Ví dụ, trong khi việc khai thác chi tiết tiền sử quan hệ tình dục từ một phụ nữ trẻ có biểu hiện nhiễm trùng đường sinh dục là cần thiết, một số phụ nữ có thể cảm thấy không thoải mái khi thảo luận về tiền sử này. Điều quan trọng là tiếp cận bệnh sử lâm sàng với sự tôn trọng, không phân biệt tuổi tác, tôn giáo hay hoàn cảnh xã hội, và điều chỉnh cách tiếp cận này cho phù hợp với từng bệnh nhân.

Có đến 30% bệnh nhân đến các dịch vụ phụ khoa có bệnh lý tâm thần, và có một mối liên quan đáng kể giữa các biến cố bất lợi trong cuộc sống, trầm cảm và các triệu chứng phụ khoa. Hãy nhớ rằng, triệu chứng hiện tại không phải lúc nào cũng liên quan đến mối lo lắng chính của bệnh nhân và có thể cần một chút thời gian và sự kiên nhẫn để khám phá ra các vấn đề khác nhau đã đưa bệnh nhân đến tìm kiếm lời khuyên y tế.

Vấn đề hiện tại

Bệnh nhân nên được yêu cầu mô tả bản chất vấn đề của mình, và một bản tóm tắt đơn giản về các triệu chứng hiện tại nên được ghi vào hồ sơ bệnh án. Có thể học hỏi được rất nhiều điều bằng cách sử dụng chính những từ ngữ mà bệnh nhân dùng. Điều quan trọng là phải xác định khung thời gian của vấn đề và, khi thích hợp, các hoàn cảnh xung quanh sự khởi phát của các triệu chứng và mối quan hệ của chúng với chu kỳ kinh nguyệt. Cũng cần phải tìm hiểu mức độ ảnh hưởng của bất kỳ triệu chứng nào.

Các câu hỏi chi tiết hơn sẽ phụ thuộc vào bản chất của (các) vấn đề hiện tại. Rối loạn kinh nguyệt là lý do phổ biến nhất để chuyển khám phụ khoa, và cần phải khai thác đầy đủ bệnh sử kinh nguyệt từ tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (xem phần sau). Một triệu chứng thường gặp khác là đau bụng, và bệnh sử phải bao gồm chi tiết về thời điểm khởi phát và các yếu tố khởi phát, ví dụ như giao hợp, các triệu chứng liên quan, sự phân bố và hướng lan của cơn đau và mối quan hệ với chu kỳ kinh nguyệt.

Nếu tiết dịch âm đạo là triệu chứng hiện tại, cần ghi nhận màu sắc, mùi và mối liên quan với kỳ kinh, cũng như bất kỳ loại thuốc không kê đơn nào đã được sử dụng để điều trị. Nó cũng có thể đi kèm với ngứa âm hộ hoặc thay đổi da, ví dụ như phát ban/tổn thương, đặc biệt khi có nhiễm trùng cụ thể. Sự hiện diện của một khối u ở bụng có thể được bệnh nhân nhận thấy hoặc có thể được phát hiện trong quá trình khám định kỳ. Các triệu chứng cũng có thể xuất phát từ áp lực của khối u lên các cơ quan vùng chậu lân cận, chẳng hạn như bàng quang và ruột.

Sa âm đạo và sa tử cung có liên quan đến các triệu chứng của một khối lồi ra qua ngõ vào âm đạo hoặc khó khăn trong việc đi tiểu và đại tiện. Các triệu chứng tiết niệu phổ biến bao gồm tiểu nhiều lần, đau hoặc tiểu buốt, tiểu không tự chủ và có máu trong nước tiểu, hay tiểu máu.

Khi thích hợp, bệnh sử quan hệ tình dục nên bao gồm tần suất giao hợp, sự xuất hiện của đau khi giao hợp (dyspareunia) và các chi tiết chức năng liên quan đến ham muốn tình dục, sự thỏa mãn tình dục và các vấn đề tình dục (xem Chương 19).

Bệnh sử kinh nguyệt

Câu hỏi đầu tiên cần được hỏi liên quan đến bệnh sử kinh nguyệt là ngày có kinh cuối cùng (LMP). Liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, bạn nên xác định độ dài chu kỳ bình thường, thời gian chảy máu, tính đều/không đều của chu kỳ và liệu có đang sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố nào không. Hiện nay, phụ nữ cũng rất phổ biến theo dõi chu kỳ kinh nguyệt của mình bằng các ứng dụng trên điện thoại, đặc biệt nếu đang cố gắng thụ thai.

Thời điểm bắt đầu có kinh lần đầu, tức là dậy thì (menarche), thường xảy ra ở tuổi 12 và có thể được coi là chậm bất thường nếu trên 16 tuổi hoặc sớm bất thường ở tuổi 8. Việc không có kinh ở một bé gái phát triển bình thường ở tuổi 16 được gọi là vô kinh nguyên phát (primary amenorrhoea). Thuật ngữ này cần được phân biệt với dậy thì muộn (pubarche), là sự khởi đầu của những dấu hiệu trưởng thành sinh dục đầu tiên. Đặc trưng, sự phát triển của vú và núm vú to ra thường xảy ra trước khi có kinh khoảng 2 năm (xem Chương 16).

Độ dài chu kỳ kinh nguyệt là thời gian từ ngày đầu tiên của một kỳ kinh (tức là ngày đầu tiên chảy máu) đến ngày đầu tiên của kỳ kinh tiếp theo. Mặc dù thường có khoảng cách 28 ngày, độ dài chu kỳ có thể thay đổi từ 21 đến 42 ngày ở phụ nữ bình thường và chỉ có thể có ý nghĩa khi có sự thay đổi trong kiểu kinh nguyệt. Điều quan trọng là phải chắc chắn rằng bệnh nhân không mô tả thời gian từ ngày cuối cùng của một kỳ kinh đến ngày đầu tiên của kỳ kinh tiếp theo, vì điều này có thể gây ấn tượng sai về tần suất kinh nguyệt.

Việc không có kinh trong hơn 6 tháng ở một phụ nữ không mang thai và trước đây đã có kinh được gọi là vô kinh thứ phát (secondary amenorrhoea). Kinh thưa (Oligomenorrhea) là sự xuất hiện của năm kỳ kinh hoặc ít hơn trong 12 tháng.

Lượng và thời gian chảy máu có thể thay đổi theo tuổi nhưng cũng có thể cung cấp một dấu hiệu hữu ích về một quá trình bệnh lý. Kinh nguyệt bình thường kéo dài từ 4 đến 7 ngày, và lượng máu mất bình thường thay đổi từ 30 đến 40 mL (6-8 muỗng cà phê). Một sự thay đổi trong kiểu kinh nguyệt thường đáng chú ý và có ý nghĩa hơn là thời gian và lượng máu mất thực tế. Về mặt thực tế, lượng kinh nguyệt quá nhiều được đánh giá tốt nhất dựa trên bệnh sử về số lượng băng vệ sinh hoặc tampon được sử dụng trong một kỳ kinh và sự hiện diện hay không của cục máu đông và các triệu chứng thiếu máu.

Chảy máu tử cung bất thường (AUB) là bất kỳ rối loạn chảy máu nào xảy ra giữa các kỳ kinh hoặc quá nhiều, kéo dài hoặc không đều. Chảy máu giữa kỳ kinh (Intermenstrual bleeding) là bất kỳ chảy máu nào xảy ra giữa các kỳ kinh đều đặn, có chu kỳ rõ ràng. Chảy máu sau giao hợp (Postcoital bleeding) là chảy máu không phải kinh nguyệt xảy ra trong hoặc sau khi giao hợp. AUB luôn cần được điều tra, vì nó có thể là triệu chứng đầu tiên của một tình trạng bệnh lý tiềm ẩn.

Thuật ngữ rong kinh (heavy menstrual bleeding – HMB) hiện được sử dụng để mô tả bất kỳ tình trạng chảy máu kinh nguyệt quá nhiều hoặc kéo dài nào lớn hơn 5-6 muỗng canh máu (>80 mL), bất kể chu kỳ có đều (cường kinh – menorrhagia) hay không đều (rong huyết – metrorrhagia).