[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 18: Chăm sóc thai kỳ giai đoạn sớm

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 18: Chăm sóc thai kỳ giai đoạn sớm
Early pregnancy care
Ian Symonds
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 18, 287-300

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Chảy máu trong thai kỳ giai đoạn sớm

Chảy máu âm đạo xảy ra ở khoảng 25% các trường hợp mang thai trước 20 tuần. Đây là một nguyên nhân chính gây lo lắng cho tất cả phụ nữ, đặc biệt là những người đã từng bị mất thai trước đó, và có thể là triệu chứng khởi phát của các tình trạng đe dọa tính mạng như thai ngoài tử cung. Chảy máu trong thai kỳ luôn phải được coi là bất thường và cần được thăm dò một cách thích hợp.

Một lượng máu nhỏ có thể xuất hiện khi phôi nang làm tổ trong nội mạc tử cung từ 5-7 ngày sau khi thụ tinh (máu báo thai). Nếu điều này xảy ra vào thời điểm dự kiến có kinh nguyệt, nó có thể bị nhầm lẫn với một kỳ kinh và do đó ảnh hưởng đến việc tính tuổi thai dựa trên ngày kinh cuối cùng.

Các nguyên nhân phổ biến gây chảy máu trong giai đoạn sớm của thai kỳ là sẩy thai, thai ngoài tử cung và các tổn thương lành tính ở đường sinh dục dưới. Ít phổ biến hơn, đây có thể là triệu chứng khởi phát của thai trứng hoặc ung thư cổ tử cung.

Sẩy thai

Thuật ngữ y khoa được khuyến nghị cho việc mất thai dưới 24 tuần là sẩy thai (miscarriage). Ở một số quốc gia, chẳng hạn như Hoa Kỳ, thuật ngữ này được sử dụng để mô tả việc mất thai trước khi thai có khả năng sống hoặc thai nặng dưới 500g. Ở một số tiểu bang ở Úc, thuật ngữ này được sử dụng cho bất kỳ trường hợp mất thai nào dưới 20 tuần. Hầu hết các ca sẩy thai xảy ra trong tháng thứ hai hoặc thứ ba và chiếm 10-20% các trường hợp mang thai trên lâm sàng. Người ta cho rằng một tỷ lệ cao hơn nhiều các trường hợp mang thai bị sẩy ở giai đoạn sớm nếu chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của nồng độ beta-subunit human chorionic gonadotrophin (hCG) trong huyết tương ở mức có ý nghĩa.

Nguyên nhân của sẩy thai

Trong nhiều trường hợp, không thể tìm thấy nguyên nhân rõ ràng cho sẩy thai. Điều quan trọng là phải xác định được nhóm này, vì tiên lượng cho lần mang thai sau thường tốt hơn mức trung bình.

Yếu tố dịch tễ học

Tuổi mẹ và số lần sẩy thai trước đó là các yếu tố nguy cơ độc lập cho việc sẩy thai tiếp theo. Nguy cơ sẩy thai tăng từ 11% ở phụ nữ tuổi 20-24 lên hơn 50% ở phụ nữ thụ thai trên 45 tuổi. Điều này một phần liên quan đến nguy cơ gia tăng các bất thường nhiễm sắc thể (xem phần sau) trong hợp tử và một phần do sự suy giảm số lượng và chất lượng của các noãn bào còn lại của người phụ nữ. Nguy cơ sẩy thai cũng cao hơn ở các cặp vợ chồng mà người chồng trên 40 tuổi.

Bất thường di truyền

Bất thường nhiễm sắc thể là một nguyên nhân phổ biến của sẩy thai sớm và có thể dẫn đến thất bại trong sự phát triển của phôi, với sự hình thành túi thai mà không có sự phát triển của phôi hoặc với sự tống xuất một thai nhi bất thường sau đó. Trong bất kỳ hình thức sẩy thai nào, có tới 57% sản phẩm thụ thai sẽ có kiểu nhân (karyotype) bất thường. Các khuyết tật nhiễm sắc thể phổ biến nhất là tam nhiễm sắc thể thường (autosomal trisomies), chiếm một nửa số bất thường, trong khi đa bội (polyploidy) và đơn nhiễm X (monosomy X) mỗi loại chiếm thêm 20%. Mặc dù bất thường nhiễm sắc thể phổ biến trong sẩy thai đơn lẻ, bất thường nhiễm sắc thể của cha mẹ chỉ hiện diện ở 2-5% các cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp. Đây thường là các chuyển đoạn tương hỗ cân bằng (balance reciprocal translocation), chuyển đoạn Robertsonian (Robertsonian translocation) hoặc thể khảm (mosaicism).

Yếu tố nội tiết

Sự sản xuất progesterone chủ yếu phụ thuộc vào hoàng thể trong 8 tuần đầu của thai kỳ, và chức năng này sau đó được nhau thai đảm nhận. Progesterone rất cần thiết để duy trì thai kỳ, và sự suy yếu sớm của hoàng thể có thể dẫn đến sẩy thai. Tuy nhiên, rất khó để chắc chắn khi nào nồng độ progesterone trong huyết tương giảm là nguyên nhân chính gây sẩy thai và khi nào chúng là chỉ số của một thai kỳ đang suy yếu. Tỷ lệ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) cao hơn đáng kể ở phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp so với dân số chung. Phụ nữ bị đái tháo đường kiểm soát kém và bệnh tuyến giáp không được điều trị có nguy cơ sẩy thai và dị tật thai nhi cao hơn.

Bệnh tật và nhiễm trùng của mẹ

Bất kỳ bệnh sốt nặng nào của mẹ liên quan đến nhiễm trùng, như cúm, viêm bể thận và sốt rét, đều có thể dẫn đến sẩy thai. Các bệnh nhiễm trùng cụ thể như giang mai, Listeria monocytogenes, mycoplasma và Toxoplasma gondii cũng có thể liên quan đến sẩy thai đơn lẻ, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy các sinh vật này gây ra sẩy thai liên tiếp, đặc biệt là trong ba tháng giữa của thai kỳ. Sự hiện diện của viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) đã được báo cáo là một yếu tố nguy cơ cho sinh non và sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ, nhưng không phải trong ba tháng đầu của thai kỳ. Các bệnh nặng khác liên quan đến hệ tim mạch, gan và thận cũng có thể dẫn đến sẩy thai.

Lối sống và tiền sử dùng thuốc của mẹ

Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm và các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) quanh thời điểm thụ thai có liên quan đến sẩy thai. Hút thuốc, uống rượu (hơn 5 đơn vị mỗi tuần), caffeine (hơn 3 tách mỗi ngày), cocaine và cần sa có liên quan đến việc tăng nguy cơ sẩy thai, mặc dù bằng chứng hiện tại không đủ để xác nhận một mối liên hệ nhân quả. Có một số bằng chứng cho thấy béo phì cũng có thể liên quan đến mất thai.

Bất thường của tử cung

Sự đóng góp chính xác của các bất thường bẩm sinh của buồng tử cung, như tử cung hai sừng hoặc tử cung có vách ngăn, vào việc gây sẩy thai vẫn còn gây tranh cãi. Tỷ lệ được báo cáo về các dị tật tử cung ở phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp dao động từ dưới 2% đến 38%. Tác động của bất thường phụ thuộc vào bản chất của dị tật, và tỷ lệ này dường như cao hơn ở phụ nữ bị sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ. Tỷ lệ sống sót của thai nhi tốt nhất khi tử cung có vách ngăn và tệ nhất khi tử cung một sừng. Cũng cần nhớ rằng hơn 20% tất cả phụ nữ có dị tật tử cung bẩm sinh cũng có dị tật đường tiết niệu. Sau khi nội mạc tử cung và thành trong tử cung bị tổn thương, các bề mặt có thể dính lại với nhau, do đó làm hẹp một phần buồng tử cung (hội chứng Asherman). Sự hiện diện của các dính này có thể dẫn đến sẩy thai liên tiếp.

Hở eo tử cung

Hở eo tử cung thường dẫn đến sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ hoặc sinh non sớm. Sẩy thai có xu hướng nhanh, không đau và không chảy máu. Chẩn đoán được xác định bằng cách đưa que nong Hegar số 8 qua cổ tử cung một cách dễ dàng ở phụ nữ không mang thai hoặc bằng siêu âm hoặc chụp buồng tử cung-vòi trứng trước kỳ kinh. Hở eo tử cung có thể là bẩm sinh và liên quan đến các dị tật tử cung bẩm sinh khác nhưng phổ biến nhất là do tổn thương vật lý gây ra bởi nong cơ học hoặc phẫu thuật cổ tử cung hoặc do tổn thương trong quá trình sinh nở.

Yếu tố tự miễn

Kháng thể kháng phospholipid, chất chống đông lupus (LA) và kháng thể kháng cardiolipin (aCL) có mặt ở 15% phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp nhưng chỉ có 2% phụ nữ có tiền sử sinh sản bình thường. Nếu không điều trị, tỷ lệ sinh sống ở phụ nữ mắc hội chứng kháng phospholipid nguyên phát có thể thấp tới 10%. Mất thai được cho là do huyết khối của mạch máu tử cung-nhau thai và suy giảm chức năng của nguyên bào nuôi. Ngoài sẩy thai, còn có nguy cơ gia tăng về thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tiền sản giật và huyết khối tĩnh mạch.

Khiếm khuyết tăng đông

Khiếm khuyết trong các chất ức chế đông máu tự nhiên – antithrombin III, protein C và protein S – phổ biến hơn ở phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp. Phần lớn các trường hợp thiếu hụt protein C hoạt hóa là thứ phát sau đột biến gen yếu tố V (Leiden).

Yếu tố đồng miễn dịch

Nghiên cứu về khả năng có cơ sở miễn dịch của sẩy thai liên tiếp thường khám phá khả năng thất bại trong việc tạo ra phản ứng miễn dịch bảo vệ bình thường hoặc liệu sự biểu hiện của các kháng nguyên tương đối không gây miễn dịch của tế bào nuôi có thể dẫn đến sự thải ghép của thai nhi (allograft). Có bằng chứng cho thấy sẩy thai tự phát không giải thích được có liên quan đến các cặp vợ chồng chia sẻ một số lượng bất thường các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) của các locus A, B, C và DR. Điều trị bằng tế bào lympho của cha và globulin miễn dịch đã được chứng minh là không hiệu quả và có khả năng nguy hiểm.

Các loại sẩy thai trên lâm sàng

Dọa sẩy thai

Dấu hiệu đầu tiên của một ca sẩy thai sắp xảy ra là sự xuất hiện của chảy máu âm đạo trong giai đoạn sớm của thai kỳ (Hình 18.1). Tử cung được phát hiện to ra và lỗ cổ tử cung đóng kín. Đau bụng dưới ở mức tối thiểu hoặc không có. Hầu hết phụ nữ có biểu hiện dọa sẩy thai sẽ tiếp tục thai kỳ bất kể phương pháp xử trí nào.

Hình 18.1 Dọa sẩy thai: mất máu trong giai đoạn sớm của thai kỳ.