[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 20: Ung thư Phụ khoa

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 20: Ung thư Phụ khoa
Gynaecological oncology
Hextan Y.S. Ngan; Karen K.L. Chan
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 20, 328-351

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Các tổn thương ở âm hộ

Tân sinh trong biểu mô âm hộ

Tân sinh trong biểu mô âm hộ (VIN) là một tình trạng đặc trưng bởi sự mất định hướng và mất cấu trúc kiến trúc của biểu mô, lan rộng hết toàn bộ độ dày của biểu mô. Trước đây, Tổ chức Y tế Thế giới đã phân loại VIN thành VIN-1, 2 và 3 dựa trên mức độ biểu mô bình thường bị thay thế bởi các tế bào loạn sản bất thường. Tuy nhiên, do VIN-1 chủ yếu tương ứng với condyloma không phải là tổn thương tiền ung thư, thuật ngữ VIN-1 đã bị loại bỏ, và VIN hiện nay đề cập đến VIN-2 và 3 trước đây trong phân loại mới nhất của Hiệp hội Quốc tế về Nghiên cứu Bệnh Âm hộ.

VIN được phân thành VIN thông thường (VIN cổ điển hoặc bệnh Bowen) và VIN biệt hóa (d-VIN) dựa trên các đặc điểm bệnh lý riêng biệt (Hộp 20.1). VIN thông thường thường xảy ra ở phụ nữ trẻ từ 30 đến 50 tuổi và có liên quan đến hút thuốc lá và nhiễm virus papilloma ở người (HPV). Bệnh nhân có thể không có triệu chứng, hoặc họ có thể phàn nàn về ngứa, đau, tiểu buốt và loét. Các tổn thương có thể có màu trắng, hồng hoặc có sắc tố dưới dạng mảng hoặc sẩn. Chúng thường được tìm thấy ở môi lớn, môi bé và mép sau âm hộ; 3-4% VIN thông thường có thể tiến triển thành bệnh xâm lấn.

d-VIN xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh và chỉ chiếm 2-10% tổng số các trường hợp VIN. Nó liên quan đến tăng sản vảy, lichen xơ hóa và lichen đơn dạng mạn tính và được coi là tiền thân của hầu hết các ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) sừng hóa xâm lấn âm tính với HPV. Bệnh nhân có các triệu chứng tương tự như lichen xơ hóa. Có thể tìm thấy các nốt, mảng hoặc vết loét màu xám, trắng, đỏ. Nó được tìm thấy trong tới 70-80% các trường hợp ung thư lân cận và có tiềm năng ác tính cao hơn VIN thông thường. Do đó, điều quan trọng là phải loại trừ bệnh ác tính khi phát hiện d-VIN.

Không giống như VIN phát sinh từ biểu mô vảy, bệnh Paget ngoài vú phát sinh từ biểu mô tuyến apocrine. Hình dạng của các tổn thương rất đa dạng, nhưng chúng có dạng sẩn và nổi gồ lên; có thể có màu trắng, xám, đỏ xỉn hoặc các sắc thái khác nhau của màu nâu; và có thể khu trú hoặc lan rộng (Hình 20.1). Những tình trạng này rất hiếm, với tỷ lệ mắc là 0,53/100.000, và thường xảy ra ở phụ nữ trên 50 tuổi. Bệnh Paget có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến bên dưới hoặc bệnh ác tính nguyên phát ở nơi khác trong 20% trường hợp, chủ yếu là vú và ruột.

Hình 20.1 Bệnh Paget ở âm hộ.

Xử trí

Điều quan trọng là phải xác định chẩn đoán bằng sinh thiết (Hình 20.2) và tìm kiếm tân sinh trong biểu mô ở các vị trí khác như cổ tử cung và âm đạo, đặc biệt khi phát hiện VIN thông thường. Điều trị VIN thông thường bao gồm imiquimod, một chất điều hòa miễn dịch, liệu pháp laser và cắt bỏ bề mặt tổn thương da. Không có vai trò của điều trị nội khoa đối với d-VIN, và phẫu thuật cắt bỏ có xu hướng triệt để hơn so với VIN thông thường. Tái phát là phổ biến, và vì có nguy cơ tiến triển ác tính, đặc biệt là ở d-VIN, việc theo dõi lâu dài là cần thiết.

Hình 20.2 Chẩn đoán các tổn thương da âm hộ bằng sinh thiết bấm Keye’s dưới gây tê tại chỗ.

Ung thư âm hộ

Ung thư biểu mô âm hộ chiếm 1-4% các bệnh ác tính ở nữ giới: 90% các tổn thương là SCC, 5% là ung thư biểu mô tuyến, 1% là ung thư biểu mô tế bào đáy và 0,5% là u hắc tố ác tính. Ung thư biểu mô âm hộ thường xảy ra nhất ở thập kỷ thứ sáu và thứ bảy.

Ung thư âm hộ có hai dạng mô học riêng biệt với hai yếu tố nguy cơ khác nhau. Các loại dạng đáy/dạng sùi phổ biến hơn xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trẻ và có liên quan đến VIN thông thường và nhiễm HPV, chia sẻ các yếu tố nguy cơ tương tự như ung thư cổ tử cung. Các loại sừng hóa xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi và có liên quan đến lichen xơ hóa. Như đã lưu ý trước đó, có thể có các ổ d-VIN liền kề với khối u chính.

Triệu chứng

Bệnh nhân bị ung thư biểu mô âm hộ có triệu chứng ngứa và nhận thấy một tổn thương nổi gồ trên âm hộ, có thể loét và chảy máu (Hình 20.3). U hắc tố ác tính thường là đơn độc, tăng sắc tố và loét. Ung thư biểu mô âm hộ thường phát triển ở môi lớn (50% trường hợp) nhưng cũng có thể phát triển trên mũ âm vật, môi bé, tuyến Bartholin và trong tiền đình âm đạo.

Hình 20.3 Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng loét ở âm hộ.

Con đường lan rộng

Sự lan rộng xảy ra cả tại chỗ và qua hệ thống bạch huyết. Các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng là các hạch bẹn nông và sâu và các hạch đùi (Hình 20.4). Các hạch bạch huyết vùng chậu, ngoại trừ các tổn thương nguyên phát liên quan đến âm vật, thường chỉ bị ảnh hưởng thứ phát. Lan rộng theo đường máu xảy ra muộn và hiếm. Bệnh thường tiến triển chậm, và các giai đoạn cuối đi kèm với loét rộng, nhiễm trùng, xuất huyết và di căn xa. Trong khoảng 30% trường hợp, các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng ở cả hai bên. Các giai đoạn được xác định bởi Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) dựa trên các phát hiện phẫu thuật thay vì lâm sàng (Bảng 20.1).