[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 6: Hỏi Bệnh Sử và Thăm Khám trong Sản Khoa

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 6: Hỏi Bệnh Sử và Thăm Khám trong Sản Khoa
History taking and examination in obstetrics
Petra Agoston; Edwin Chandraharan
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 6, 66-81

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Việc phân biệt những thay đổi giải phẫu và sinh lý bình thường liên quan đến thai kỳ với các tình trạng bệnh lý là cực kỳ quan-trọng trong quá trình quản lý một phụ nữ mang thai, sinh con và trong thời kỳ hậu sản. Các kỹ năng lâm sàng cơ bản trong sản khoa bao gồm giao tiếp hiệu quả bằng lời và không lời theo một trình tự logic: hỏi bệnh sử, phát hiện các dấu hiệu thực thể (khám tổng quát, hệ thống và sản khoa), phân biệt những thay đổi bình thường liên quan đến thai kỳ với những sai lệch bất thường và đưa ra chẩn đoán sơ bộ. Việc ghi chép bệnh án lâm sàng đồng thời, chính xác, chi tiết và dễ đọc là nền tảng của ‘kỹ năng lâm sàng cơ bản’. Cách tiếp cận có hệ thống như vậy sẽ hỗ trợ việc quản lý hiệu quả bằng cách đảm bảo sự tham gia của nhiều chuyên khoa khi cần thiết.

Hỏi bệnh sử liên quan và toàn diện

Hỏi bệnh sử liên quan và chính xác là nền tảng của thực hành lâm sàng tốt, vì nó giúp đưa ra chẩn đoán. Cần lưu ý rằng việc hỏi bệnh sử toàn diện trong sản phụ khoa bao gồm việc khai thác những thông tin bí mật và thường rất ‘cá nhân’. Do đó, điều cần thiết là phải xây dựng mối quan hệ tốt với người phụ nữ trong buổi tư vấn và hỏi những thông tin bí mật, nhạy cảm vào cuối quá trình hỏi bệnh này, sau khi đã thiết lập được sự tin tưởng và tín nhiệm lẫn nhau.

Tiền sử sản khoa

Nên bắt đầu hỏi tiền sử sản khoa bằng cách khai thác chi tiết về lần mang thai hiện tại (hoặc lần mang thai này), sau đó là tiền sử sản khoa trước đây (bao gồm phương thức sinh và các biến chứng) và tiền sử phụ khoa trước đây.

Bệnh sử thai kỳ hiện tại

Ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối (LMP) cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một ý niệm về tuổi thai hiện tại, tức là giai đoạn mang thai. Tuy nhiên, thông tin này thường không chính xác, vì nhiều phụ nữ không ghi lại ngày có kinh trừ khi ngày đó gắn liền với một sự kiện quan trọng trong đời hoặc người phụ nữ đang tích cực cố gắng thụ thai. Do đó, ngoài LMP, nên sử dụng siêu âm trong tam cá nguyệt thứ nhất hoặc đầu tam cá nguyệt thứ hai để xác định tuổi thai và khẳng định tuổi thai.

Tiền sử kinh nguyệt cũng nên bao gồm độ dài của chu kỳ kinh nguyệt, vì sự rụng trứng xảy ra vào ngày thứ mười bốn trước kỳ kinh. Khoảng thời gian giữa kỳ kinh và rụng trứng (pha tăng sinh của chu kỳ kinh nguyệt) có thể thay đổi đáng kể, trong khi pha sau rụng trứng (pha chế tiết) khá ổn định (12-14 ngày).

Độ dài của chu kỳ kinh nguyệt là khoảng thời gian giữa ngày đầu tiên của kỳ kinh và ngày đầu tiên của kỳ kinh tiếp theo. Khoảng thời gian này có thể thay đổi từ 21 đến 35 ngày ở phụ nữ bình thường, nhưng kinh nguyệt thường xảy ra sau mỗi 28 ngày.

Điều quan trọng là phải ghi nhận phương pháp tránh thai trước khi thụ thai, vì biện pháp tránh thai nội tiết tố có thể liên quan đến việc chậm rụng trứng trong chu kỳ đầu tiên sau khi ngưng sử dụng. Tuổi bắt đầu có kinh (tuổi dậy thì) có thể liên quan trong các trường hợp mang thai ở tuổi vị thành niên để xác định thời điểm bắt đầu có khả năng sinh sản.

Ngày dự sinh (EDD) có thể được tính từ ngày đầu tiên của LMP bằng cách cộng thêm 9 tháng và 7 ngày vào ngày này. Tuy nhiên, để áp dụng quy tắc Naegele này, ngày đầu tiên của kỳ kinh phải chính xác và người phụ nữ phải có chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày (Hình 6.1). Thời gian mang thai trung bình của con người là 269 ngày kể từ ngày thụ thai. Do đó, ở một phụ nữ có chu kỳ 28 ngày, con số này là 283 ngày kể từ ngày đầu tiên của LMP (cộng thêm 14 ngày cho khoảng thời gian giữa kỳ kinh và thụ thai). Trong chu kỳ 28 ngày, EDD có thể được tính bằng cách trừ 3 tháng từ ngày đầu tiên của LMP và cộng thêm 7 ngày (hoặc cách khác, cộng 9 tháng và 7 ngày). Điều quan-trọng cần lưu ý là chỉ 40% phụ nữ sẽ sinh trong vòng 5 ngày so với EDD và khoảng hai phần ba phụ nữ sinh trong vòng 10 ngày so với EDD. Do đó, việc tính toán EDD dựa trên LMP của một phụ nữ, tốt nhất, chỉ là một hướng dẫn cho người phụ nữ về ngày mà cô ấy có khả năng sinh.

Nếu chu kỳ kinh nguyệt bình thường của một phụ nữ dưới 28 ngày hoặc lớn hơn 28 ngày, một số ngày tương ứng nên được trừ đi hoặc cộng vào EDD. Ví dụ, nếu chu kỳ bình thường là 35 ngày, nên cộng thêm 7 ngày vào EDD.

Hình 6.1 Tính toán ngày dự sinh (EDD). LMP, Kỳ kinh cuối.

Triệu chứng mang thai

Tiền sử vô kinh thứ phát ở một phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều đặn được xem như một công cụ tự chẩn đoán mang thai. Ngoài ra, những thay đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nội tiết và chuyển hóa liên quan đến thai kỳ có thể gây ra các triệu chứng sau (Bảng 6.1).

Thai tưởng (Pseudocyesis)

Thai tưởng là tình trạng phát triển các triệu chứng và nhiều dấu hiệu của thai kỳ ở một phụ nữ không mang thai. Điều này thường do mong muốn mãnh liệt hoặc nỗi sợ hãi về việc mang thai có thể dẫn đến vô kinh do vùng dưới đồi. Trong thực hành sản khoa hiện đại, với việc sử dụng rộng rãi siêu âm trong giai đoạn đầu thai kỳ, tình trạng này khó có thể kéo dài đến cuối thai kỳ trừ khi người phụ nữ đến khám thai muộn.

Sự hiện diện của kết quả xét nghiệm thai âm tính và thông tin siêu âm sẽ xác nhận rằng người phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên, một cách tiếp cận thông cảm và hỗ trợ là cần thiết để giải quyết những lo lắng tiềm ẩn dẫn đến thai tưởng. Kinh nguyệt thường trở lại sau khi người phụ nữ được thông báo về tình trạng của mình.