[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Phụ lục C. Các khía cạnh pháp lý trong Sản Phụ khoa

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Phụ lục C. Các khía cạnh pháp lý trong Sản Phụ khoa
Medicolegal aspects of obstetrics and gynaecology
Roger Pepperell
Essential Obstetrics and Gynaecology, Appendix C, 382-387

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Các nguyên tắc và vấn đề pháp lý xoay quanh sự chấp thuận sau khi được thông tin đầy đủ

Khi một bệnh nhân nữ chấp thuận một thủ thuật ngoại khoa hoặc một phương pháp điều trị cụ thể, việc giải thích cặn kẽ về lợi ích và rủi ro là điều cốt yếu để có được sự đồng thuận y khoa (informed consent). Đây là một nguyên tắc pháp lý và y khoa nền tảng: bác sĩ phải nhận được sự đồng thuận từ bệnh nhân trước khi tiến hành bất kỳ can thiệp y khoa hay phẫu thuật nào. Nếu không có sự đồng thuận phù hợp, một thủ thuật có thể bị xem là hành vi hành hung hoặc xâm phạm thân thể.

Thứ hai, bệnh nhân phải được cung cấp đầy đủ thông tin về phương pháp điều trị được đề xuất để có thể đưa ra một lựa chọn hợp lệ. Phiếu chấp thuận là bằng chứng cho thấy sự đồng thuận đã được đưa ra, nhưng nó chỉ thực sự có giá trị khi chứng minh được rằng bệnh nhân đã thấu hiểu bản chất và các hệ quả của thủ thuật.

Khi giải thích về một thủ thuật, điều quan trọng là phải làm rõ mục đích của cuộc phẫu thuật và các biến chứng tiềm tàng. Tuy nhiên, với vô số biến chứng có thể xảy ra, câu hỏi đặt ra là mức độ giải thích chi tiết đến đâu là cần thiết, bởi việc này có thể gây ra sự lo lắng không tương xứng về những rủi ro rất hiếm gặp.

Theo nguyên tắc chung, những rủi ro có xác suất xảy ra trên 1% nên được giải thích cho bệnh nhân, dù đây chỉ là một hướng dẫn thay vì một quy định tuyệt đối. Đối với những rủi ro có xác suất dưới 1% nhưng lại nghiêm trọng và có thể ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống sau này, chúng cũng cần được giải thích cặn kẽ để bệnh nhân có thể đưa ra quyết định sáng suốt. Đặc biệt, phán quyết năm 2015 trong vụ kiện Montgomery kiện Lanarkshire – một người mẹ mắc tiểu đường có tầm vóc thấp bé không được thông báo về nguy cơ kẹt vai và tổn thương do thiếu oxy – đã định hình lại cách thức giải thích rủi ro và lấy sự đồng thuận. Tòa án đã phán quyết rằng mọi rủi ro được xem là trọng yếu đối với bệnh nhân đều phải được giải thích cặn kẽ, thay vì chỉ giới hạn ở những rủi ro mà bác sĩ cho là quan trọng cần thông báo. Điều này khiến quá trình tư vấn lấy sự đồng thuận tốn nhiều thời gian hơn, nhưng mang lại sự hài lòng cao hơn cho bệnh nhân. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật thay thế cũng cần được trình bày rõ ràng.

Một ví dụ điển hình về sự chấp thuận sau khi được thông tin đầy đủ là việc tư vấn cho bệnh nhân về tỷ lệ thất bại của thủ thuật triệt sản. Trong thập niên 1980, nhiều vụ kiện đã nảy sinh từ cáo buộc rằng bệnh nhân không được cảnh báo về nguy cơ thất bại đáng kể và khả năng mang thai sau các phương pháp triệt sản phổ biến. Nguyên đơn thường cho rằng họ đã không được tư vấn về nguy cơ này, và nếu được, họ đã không thực hiện phẫu thuật hoặc đã tiếp tục sử dụng biện pháp tránh thai sau đó. Ngày nay, việc tư vấn cho mọi bệnh nhân (cả nam và nữ) về nguy cơ thất bại và ghi nhận lại việc tư vấn này đã trở thành một thực hành tiêu chuẩn. Liên quan đến triệt sản, đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt cũng là một yếu tố cần cân nhắc. Nếu bệnh nhân có tiền sử rong kinh hoặc kinh nguyệt không đều và đã được kiểm soát bằng thuốc tránh thai đường uống (OCP), tình trạng này gần như chắc chắn sẽ tái diễn sau khi ngừng thuốc. Nếu được biết trước về khả năng này, bệnh nhân có thể quyết định tiếp tục sử dụng OCP thay vì phẫu thuật.

Thất bại của thủ thuật triệt sản ở cả hai giới có thể do lỗi kỹ thuật hoặc do tái thông. Ở nữ giới, kẹp có thể bị đặt sai vị trí, làm đứt vòi trứng trong quá trình đặt, hoặc không đóng kín. Trong những trường hợp này, việc mang thai thường xảy ra trong vòng 6 tháng. Nguyên nhân thứ hai là sự tái thông của ống Fallop (ở nữ) hoặc ống dẫn tinh (ở nam). Điều này có thể dẫn đến mang thai nhiều năm sau đó và là một rủi ro không thể tránh khỏi của thủ thuật. Dù đã ký phiếu chấp thuận ghi nhận nguy cơ thất bại, các sai sót về kỹ thuật thường không thể bào chữa được.

Sự đồng thuận phải được lấy bởi một nhân viên y tế có chuyên môn, người sẽ cùng ký vào phiếu chấp thuận với bệnh nhân sau khi đã giải thích rõ về bản chất và các biến chứng tiềm tàng của thủ thuật. Lý tưởng nhất, thủ thuật nên được thực hiện trong giai đoạn nang noãn của chu kỳ, hoặc bệnh nhân cần được cung cấp một phương pháp tránh thai thay thế trong chu kỳ đó.

Tốt nhất, sự đồng thuận nên được lấy bởi chính phẫu thuật viên sẽ thực hiện thủ thuật. Do những hạn chế về nội dung có thể đưa vào một phiếu chấp thuận, người ta thường ghi một tuyên bố chung trong phiếu hoặc trong bệnh án rằng các rủi ro và mục đích của thủ thuật đã được giải thích. Tuy nhiên, một tuyên bố chung chung như vậy thường không đủ sức thuyết phục khi bào chữa trong một vụ kiện. Sẽ tốt hơn nhiều nếu các đề mục chính đã thảo luận được ghi lại cụ thể trong phiếu chấp thuận hoặc bệnh án tại thời điểm ký.

Việc đảm bảo tính chính xác của thông tin bệnh nhân và mô tả thủ thuật cũng vô cùng quan trọng. Ví dụ, không thể chỉ ghi “triệt sản” một cách chung chung khi thủ thuật có thể là đốt điện vòi trứng, kẹp vòi trứng hay thắt vòi trứng. Tên thủ thuật cụ thể phải được ghi rõ trên phiếu chấp thuận.

Phiếu chấp thuận phải luôn có sẵn và được kiểm tra tại thời điểm nhập viện cũng như trong phòng mổ trước khi bắt đầu phẫu thuật. Tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm đó, bao gồm ngày và tính chất của kỳ kinh cuối, cũng cần được xác minh lại, đặc biệt nếu thủ thuật được thực hiện sau lần khám trước hơn 4 tuần. Bệnh nhân có thể đã thụ thai trong khoảng thời gian này và muốn thay đổi kế hoạch điều trị.

Kiện tụng trong Sản Phụ khoa

Thực trạng kiện tụng trong lĩnh vực sản phụ khoa đã và đang gây ảnh hưởng sâu sắc đến việc cung cấp các dịch vụ thai sản. Tại Vương quốc Anh và Úc, vấn đề này phần nào được giảm nhẹ nhờ cơ chế bồi thường của nhà nước (Crown indemnity). Chính phủ cung cấp bảo hiểm cho các bác sĩ và nữ hộ sinh hành nghề trong hệ thống y tế công. Tuy nhiên, tại các quốc gia như Hoa Kỳ, việc đóng cửa hoặc thu hẹp các đơn vị thai sản là điều phổ biến do nguy cơ kiện tụng và chi phí khổng lồ để bào chữa hoặc giải quyết các khoản bồi thường. Chi phí bảo hiểm buộc phải được tính vào giá dịch vụ, nếu không các đơn vị này không thể tồn tại. Thực tế là, bất kể có lỗi hay không, nếu không có giới hạn về mức bồi thường, các dịch vụ thai sản thường không thể được bảo hiểm về mặt thương mại. Ở nhiều nơi tại Hoa Kỳ, các bác sĩ sản khoa thậm chí không thể mua được bảo hiểm do chuyên ngành của họ có rủi ro quá cao.

Khi một bệnh nhân quyết định khởi kiện bác sĩ, họ sẽ tìm đến luật sư. Nếu luật sư thấy có cơ sở, họ sẽ tiến hành vụ kiện bằng cách gửi trát đòi, yêu cầu quyền truy cập hồ sơ bệnh án và nộp đơn xin xét xử. Tại Anh và xứ Wales, vụ kiện sẽ được xét xử tại Tòa án Tối cao. Các vụ kiện cũng có thể được xét xử tại Tòa án Quận nếu giá trị tranh chấp thấp hơn một ngưỡng nhất định. Tại Vương quốc Anh, các vụ kiện được xét xử bởi thẩm phán, không có bồi thẩm đoàn. Ngược lại, tại Úc, các phiên tòa thường có cả thẩm phán và bồi thẩm đoàn. Vụ kiện thường bắt đầu bằng việc luật sư của nguyên đơn trình bày quan điểm về vấn đề và quá trình chăm sóc. Thông tin này thường được truyền thông đăng tải rộng rãi, đôi khi với tiêu đề lớn trên trang nhất, gây ảnh hưởng tiêu cực nghiêm trọng đến uy tín của bác sĩ hoặc bệnh viện. Nếu cuối cùng bác sĩ hoặc bệnh viện được chứng minh là vô tội, các phương tiện truyền thông hiếm khi đưa tin về kết quả này một cách tương xứng.

Kiện tụng y tế có thể xảy ra ngay sau sự cố, nhưng cũng có thể bị trì hoãn nhiều năm. Đối với các vấn đề không liên quan đến trẻ em, vụ kiện thường phải được đệ trình trong vòng 7 năm kể từ khi xảy ra sự kiện “bất lợi”. Nếu tình trạng của đứa trẻ là nguyên nhân kiện tụng, thời hiệu khởi kiện có thể kéo dài đến 7 năm sau khi đứa trẻ đó đủ “tuổi trưởng thành” – nói cách khác, vụ kiện có thể được đưa ra tòa bất cứ lúc nào trong vòng 25 năm sau sự cố. Vì không ai có thể nhớ chính xác các sự kiện đã xảy ra 12 tháng trước, huống hồ là 25 năm, nên việc lập hồ sơ, tài liệu về bất kỳ sự kiện bất lợi nào cũng phải hết sức đầy đủ và chi tiết. Khoảng thời gian từ khi gửi trát đòi đến khi xét xử cũng thường kéo dài.

Kiện tụng y tế rất tốn kém, do đó không ngạc nhiên khi hầu hết nguyên đơn ở Vương quốc Anh được hỗ trợ bởi chương trình Trợ giúp pháp lý. Ở Úc, điều này ít phổ biến hơn trừ khi dự kiến có một khoản bồi thường lớn. Bản Tuyên bố Yêu cầu sẽ nêu rõ bản chất của vụ kiện, và bị đơn có trách nhiệm phản hồi, thừa nhận hoặc bác bỏ các cáo buộc. Người khởi kiện được trợ giúp pháp lý có lợi thế đáng kể vì mọi chi phí đều do quỹ này chi trả và thường không bị phạt nếu thua kiện.

Để đẩy nhanh quá trình giải quyết tranh chấp, Vương quốc Anh và Úc đã ban hành các quy định mới thông qua Quy tắc Tố tụng Dân sự, được áp dụng như một hướng dẫn cho các nhân chứng chuyên môn từ tháng 4 năm 2002.

Các quy tắc này xác định rằng trách nhiệm chính của một chuyên gia là đối với Tòa án, và trách nhiệm này cao hơn bất kỳ nghĩa vụ nào đối với bên đã chỉ định hoặc trả phí cho họ.

Sau khi các chuyên gia của cả hai bên cung cấp báo cáo (theo một định dạng đã được tiêu chuẩn hóa), các báo cáo này sẽ được trao đổi. Một số Tòa án khuyến khích các bên gửi một danh sách câu hỏi bằng văn bản cho các chuyên gia trong vòng 28 ngày. Các câu hỏi này phải được trả lời trong vòng 28 ngày tiếp theo.

Hiện nay, Tòa án thường yêu cầu các chuyên gia gặp gỡ để thảo luận về một chương trình nghị sự chung và chuẩn bị một báo cáo chung, nêu rõ những điểm đồng thuận và bất đồng. Báo cáo này phải giải thích lý do của sự bất đồng, giúp nhiều vụ kiện có thể được giải quyết ngoài tòa án, từ đó giảm đáng kể chi phí pháp lý.