[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 12. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và Xuất huyết tiêu hóa

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 12: TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding Norman D. Grace MD, Elena M. Stoffel MD and James Puleo MD Handbook of Liver Disease, Chapter 12, 172-181 CÁC ĐIỂM CHÍNH Bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa ý nghĩa lâm sàng (chênh áp tĩnh mạch gan [HVPG] >10 mmHg) sẽ phát triển giãn tĩnh mạch thực quản với tỷ lệ 8% mỗi năm. Ngưỡng này cũng là điều kiện cần để phát triển các biến chứng khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chẳng hạn như cổ trướng. Bệnh nhân xơ gan có phát triển giãn tĩnh mạch thực quản có nguy cơ xuất huyết do vỡ tĩnh mạch là 5% đến 15% mỗi năm, trong đó bệnh nhân có búi tĩnh mạch lớn có nguy cơ cao hơn, và tỷ lệ tử vong liên quan đến mỗi đợt xuất huyết là 15% đến 20%. Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của đợt xuất huyết. Điều trị bằng thuốc chẹn beta-adrenergic không chọn lọc (thuốc chẹn beta) có hiệu quả trong việc giảm áp lực tĩnh mạch cửa và là liệu pháp hàng đầu để dự phòng tiên phát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi là một phương pháp thay thế tuyệt vời, đặc biệt đối với những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc chẹn beta. Liệu pháp nội soi (thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su) và liệu pháp dược lý (somatostatin, octreotide, vapreotide, lanreotide, terlipressin) có hiệu quả trong việc kiểm soát các đợt xuất huyết cấp. Sự kết hợp giữa liệu pháp nội soi và dược lý mang lại lợi thế hơn so với việc sử dụng đơn độc một trong hai liệu pháp. Sự kết hợp giữa điều trị nội soi và dược lý là lựa chọn ưu tiên để dự phòng xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát. Đối với những bệnh nhân mà liệu pháp nội khoa thất bại trong việc ngăn ngừa xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát, các lựa chọn bao gồm tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS), phẫu thuật tạo shunt cửa chủ và ghép gan. Việc lựa chọn thủ thuật cứu vãn thích hợp phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, sự sẵn có của chuyên gia để thực hiện thủ thuật, và trong trường hợp ghép gan, sự phù hợp của người nhận và sự sẵn có của tạng hiến. Tổng quan SINH LÝ BỆNH Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được định nghĩa là sự gia tăng chênh áp tĩnh mạch cửa (PVPG) và là một hàm số của lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và kháng lực của gan và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ. Ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa khởi phát do sự gia tăng kháng lực của gan và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ. Kháng lực này bị điều chỉnh bởi sự gia tăng nồng độ endothelin trong gan, một chất gây co mạch mạnh, và sự giảm nồng độ nitric oxide trong gan, một chất gây giãn mạch. Kháng lực của gan có thể bị thay đổi bởi những biến đổi trong các nguyên bào sợi cơ (myofibroblast) quanh tiểu tĩnh mạch và trước xoang cũng như thành phần cơ trơn của các mạch máu bàng hệ cửa-chủ. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trở nên trầm trọng hơn do sự phát triển của tình trạng giãn mạch toàn thân, dẫn đến tăng thể tích huyết tương, tăng cung lượng tim và tuần hoàn tăng động. Giãn mạch toàn thân là kết quả của sự gia tăng nồng độ nitric oxide toàn thân và ở mức độ thấp hơn, là sự gia tăng nồng độ glucagon, prostaglandin, yếu tố hoại tử khối u (TNF) alpha, và các cytokine khác trong tuần hoàn cũng như những thay đổi trong hệ thần kinh tự chủ. Các yếu tố tân tạo mạch máu điều chỉnh sự phát triển của các mạch máu bàng hệ thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bất kỳ sự gia tăng nào về lưu lượng máu tĩnh mạch cửa hoặc kháng lực của gan hay tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ đều sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ngược lại, bất kỳ sự giảm nào về lưu lượng máu tĩnh mạch cửa hoặc kháng lực của gan sẽ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Điều này tạo cơ sở cho việc điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc. LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ Hai nhóm thuốc — thuốc co mạch và thuốc giãn mạch — được sử dụng để điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các thuốc co mạch (vasopressin, somatostatin, thuốc chẹn beta không chọn lọc) gây giảm lưu lượng máu tạng, dẫn đến giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và áp lực tĩnh mạch cửa. Carvedilol là một thuốc chẹn beta không chọn lọc có hoạt tính kháng alpha-1 adrenergic nội tại. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy carvedilol làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa nhiều hơn so với propranolol hoặc nadolol khi được sử dụng đơn trị liệu. Các thuốc giãn mạch (nitroglycerin, nitrate tác dụng kéo dài, thuốc ức chế angiotensin [losartan, irbesartan]) làm thay đổi kháng lực bằng cách gây ra những thay đổi trong các nguyên bào sợi cơ quanh tiểu tĩnh mạch và quanh xoang trong gan cũng như thành phần cơ trơn của các mạch máu bàng hệ cửa-chủ. Việc sử dụng kết hợp thuốc co mạch và thuốc giãn mạch mang lại lợi ích tiềm năng là giảm áp lực tĩnh mạch cửa cộng gộp, nhưng việc sử dụng chúng có thể bị hạn chế bởi các tác dụng phụ của điều trị (tức là hạ huyết áp toàn thân). DỊCH TỄ HỌC CỦA XUẤT HUYẾT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN-DẠ DÀY Bệnh nhân xơ gan có thể được phân loại là còn bù hoặc mất bù. Mất bù được định nghĩa là sự xuất hiện của cổ trướng, xuất huyết do vỡ tĩnh mạch, bệnh não gan, hoặc vàng da. Năm giai đoạn đã được đề xuất để giải thích cho sự gia tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến tình trạng mất bù tiến triển. Đối với bệnh nhân xơ gan còn bù, tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 1,5% so với 88% ở những bệnh nhân có nhiều biến chứng của xơ gan (giai đoạn 5) (Hình 12.1). Do đó, mục tiêu của điều trị là ức chế sự tiến triển từ xơ gan còn bù sang xơ gan mất bù. Khoảng 50% bệnh nhân xơ gan do rượu sẽ phát triển giãn tĩnh mạch thực quản trong vòng 2 năm sau khi chẩn đoán, và 70% đến 80% sẽ phát triển trong vòng 10 năm. Ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan C mạn tính, nguy cơ giãn tĩnh mạch thấp hơn một chút; 30% sẽ phát triển giãn tĩnh mạch thực quản trong vòng 6 năm kể từ khi chẩn đoán xơ gan lần đầu. Trong số những bệnh nhân xơ gan và giãn tĩnh mạch thực quản lớn, 25% đến 35% sẽ trải qua một đợt xuất huyết do vỡ tĩnh mạch; hầu hết các đợt xuất huyết xảy ra trong năm đầu tiên sau khi xác định có giãn tĩnh mạch. Ở những bệnh nhân xơ gan sống sót sau đợt xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản-dạ dày (EVH) đầu tiên bằng điều trị nội khoa, nguy cơ tái phát EVH là 65% đến 70%; hầu hết các đợt xuất huyết tái phát xảy ra trong vòng 6 tháng sau lần xuất huyết đầu tiên. EVH chiếm khoảng 1/3 số ca tử vong ở bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; tỷ lệ tử vong cho mỗi đợt EVH là 15% đến 20%, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Hình 12.1 Sơ đồ biểu diễn tỷ lệ chuyển tiếp trong 5 năm qua các giai đoạn và đến tử vong cho một loạt bệnh nhân. Các mũi tên biểu thị sự chuyển tiếp, và các con số gần mỗi mũi tên là tỷ lệ chuyển tiếp tương ứng (%). Tỷ lệ tử vong tăng khá đều qua các giai đoạn được ghi nhận. (Trích từ D’Amico G, Pasta L, Morabito A, và cộng sự. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: A 25-year inception cohort study of 494 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2014:39:1180-1193.) Điều trị để ngăn ngừa EVH tái phát nên được bắt đầu ngay sau khi kiểm soát được đợt EVH cấp. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY XUẤT HUYẾT DO VỠ TĨNH MẠCH LẦN ĐẦU Giãn tĩnh mạch thực quản lớn Sự hiện diện của các dấu son trên nội soi (vằn đỏ, điểm son anh đào, điểm nang máu); đây thực chất là các tĩnh mạch nhỏ trên bề mặt các tĩnh mạch lớn. Gan mất bù được đánh giá bằng thang điểm Child-Turcotte-Pugh hoặc thang điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease); cổ trướng là một yếu tố nguy cơ đặc biệt (xem Chương 11 và 33). Đang sử dụng rượu ở bệnh nhân có bệnh gan do rượu. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA CÁC PHÉP ĐO HUYẾT ĐỘNG HỌC TĨNH MẠCH CỬA Đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) là một phương pháp dễ dàng và có thể lặp lại để ước tính áp lực tĩnh mạch cửa. HVPG là hiệu số giữa áp lực tĩnh mạch gan bít và áp lực tĩnh mạch gan tự do. HVPG có tương quan cao với áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan khi kháng lực gan là tại xoang hoặc sau xoang, như ở bệnh nhân xơ gan do rượu. HVPG có xu hướng đánh giá thấp áp lực tĩnh mạch cửa khi tổn thương ở trước xoang, như trong xơ gan mật nguyên phát. Cần có HVPG từ 10 mmHg trở lên để hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Theo định luật Laplace, sức căng thành tĩnh mạch (T) là một hàm số của áp lực xuyên thành (TP) nhân với bán kính (r) của búi tĩnh mạch chia cho độ dày thành tĩnh mạch (w): T=(TP1​−TP2​)×r/w Phép tính này kết hợp các phép đo kích thước và áp lực của búi tĩnh mạch và có giá trị tiên đoán cao nhất để xác định nguy cơ EVH. Nguy cơ EVH tái phát tương quan với mức HVPG: HVPG càng cao, nguy cơ EVH tái phát càng lớn. HVPG cũng tiên đoán khả năng sống còn: HVPG càng cao, khả năng sống còn càng thấp. HVPG cũng tiên đoán sự phát triển của tình trạng gan mất bù và sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan. Đo HVPG hàng loạt có giá trị tiên đoán nguy cơ EVH tái phát. Bệnh nhân đạt được mức giảm HVPG xuống <12 mmHg một cách tự nhiên hoặc đáp ứng với liệu pháp dược lý sẽ không có nguy cơ tái phát EVH và các biến chứng khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân có HVPG giảm 20% trở lên trong vài tháng đầu sau lần xuất huyết đầu tiên, thường là do đáp ứng với liệu pháp dược lý, có nguy cơ tái phát EVH giảm rõ rệt, trong khi bệnh nhân có mức giảm HVPG dưới 20% khi đang điều trị bằng thuốc vẫn duy trì nguy cơ tái phát EVH cao. Dự phòng Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch lần đầu DƯỢC LÝ Đối với bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản lớn và chưa có tiền sử EVH, liệu pháp bằng thuốc chẹn beta-adrenergic không chọn lọc đã được chứng minh làm giảm nguy cơ xuất huyết do vỡ tĩnh mạch lần đầu khoảng 40% và là lựa chọn điều trị hàng đầu để dự phòng tiên phát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch. Nên dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc (propranolol, nadolol, timolol, carvedilol) cho những bệnh nhân tuân thủ điều trị và không có chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc suy tim. Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp liệu pháp chẹn beta, không có loại thuốc nào khác được dùng đơn trị liệu có lợi ích. Trong thực hành thông thường, liều của thuốc chẹn beta không chọn lọc nên được đạt được bằng cách tăng liều từng bước, điều chỉnh theo sự dung nạp của bệnh nhân. Nếu các nghiên cứu huyết động học gan có sẵn, việc đo HVPG hàng loạt để đáp ứng với liệu pháp chẹn…