[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 21. Hội chứng Budd-Chiari và các rối loạn mạch máu khác

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 21: HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI VÀ CÁC RỐI LOẠN MẠCH MÁU KHÁC Budd-Chiari Syndrome and Other Vascular Disorders Marlyn J. Mayo MD and Mack C. Mitchell MD Handbook of Liver Disease, Chapter 21, 282-292 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Tắc nghẽn tĩnh mạch gan, hay hội chứng Budd-Chiari (Budd-Chiari syndrome – BCS), là một rối loạn không phổ biến đặc trưng bởi gan to, cổ trướng và đau bụng. Rối loạn này thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân có tạng huyết khối tiềm ẩn bao gồm bệnh đa hồng cầu nguyên phát, đột biến yếu tố V Leiden, thiếu hụt protein C, thiếu hụt antithrombin, đái huyết sắc tố kịch phát về đêm, các khối u và các bệnh viêm mạn tính. Chẩn đoán được xác định bằng cách quan sát thấy huyết khối hoặc không có dòng chảy trong các tĩnh mạch gan qua siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI). BCS có thể gây tử vong nếu không điều trị. Hướng tiếp cận điều trị nên theo từng bước, bắt đầu bằng thuốc chống đông, tiếp theo là nong mạch hoặc đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS) để giải áp tĩnh mạch cửa. Ghép gan (liver transplantation – LT) nên được dành cho những bệnh nhân bị bệnh giai đoạn tiến triển mà thất bại với các phương pháp điều trị khác. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 85% đến 90%. Huyết khối tĩnh mạch cửa (portal vein thrombosis – PVT) xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn huyết khối tiềm ẩn, viêm trong ổ bụng, tổn thương mạch máu cửa hoặc xơ gan. Sự lan rộng của ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) vào tĩnh mạch cửa cũng có thể dẫn đến huyết khối. Trong giai đoạn cấp, khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông. Thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su và thuốc chẹn thụ thể beta được sử dụng để ngăn ngừa chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân PVT mạn tính. TIPS có thể cải thiện tỷ lệ tái thông ở những bệnh nhân PVT đang chờ ghép gan. Hội chứng tắc nghẽn xoang gan (sinusoidal obstruction syndrome – SOS), trước đây được biết đến là bệnh tắc tĩnh mạch (venoocclusive disease), là một rối loạn tắc nghẽn các tiểu tĩnh mạch gan nhỏ và có biểu hiện lâm sàng tương tự như BCS. Bệnh phát triển do tổn thương độc tế bào nội mô, chủ yếu ở những bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp giảm tế bào để ghép tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell transplantation – HSCT) đồng loại hoặc tự thân. Tăng cân không mong muốn và xuất hiện cổ trướng là những dấu hiệu đặc trưng của SOS trong bối cảnh này. Nhiễm virus viêm gan C mạn tính dường như làm tăng nguy cơ SOS. Điều trị SOS mức độ nhẹ đến trung bình chủ yếu là hỗ trợ, nhưng các thử nghiệm đã cho thấy defibrotide có thể cải thiện tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân SOS nặng và có hội chứng suy đa cơ quan. Hội chứng Budd-Chiari BCS là kết quả của sự tắc nghẽn dòng chảy ra của tĩnh mạch gan và có thể do tắc nghẽn bởi huyết khối hoặc không do huyết khối. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN BSC được phân loại dựa trên: a. Thời gian xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh gan * Cấp tính: Xuất hiện cổ trướng kháng trị, đau bụng và gan to trong vòng 1 tháng. * Bán cấp: Khởi phát âm thầm trong 1 đến 3 tháng với cổ trướng từ nhẹ đến trung bình và có bằng chứng về các tuần hoàn bàng hệ xung quanh tĩnh mạch gan. * Mạn tính: Thường được phát hiện trong quá trình đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở những bệnh nhân không có triệu chứng trước đó; tiến triển thành xơ gan sung huyết. b. Vị trí tắc nghẽn * Các tĩnh mạch gan nhỏ, không bao gồm các tiểu tĩnh mạch tận cùng. * Các tĩnh mạch gan lớn. * Tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava – IVC) đoạn gan. c. Nguyên nhân tắc nghẽn * Các màng ngăn. * Sự xâm lấn trực tiếp của khối u hoặc di căn dọc theo các tĩnh mạch. * Huyết khối. Phần lớn bệnh nhân BCS có biểu hiện trong vòng 3 tháng kể từ khi bắt đầu có triệu chứng. Hầu hết mắc bệnh ở giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính tại thời điểm biểu hiện, cho thấy rằng huyết khối ở các tĩnh mạch trong gan sau đó dẫn đến tắc nghẽn các tĩnh mạch thu thập lớn hơn. Tắc nghẽn tĩnh mạch gan do màng ngăn (membranous occlusion of the hepatic veins – MOHV) là một nguyên nhân phổ biến của BCS ở châu Á nhưng hiếm gặp ở Hoa Kỳ. Cơ chế bệnh sinh vẫn còn gây tranh cãi; nhiều nhà nghiên cứu cho rằng các màng ngăn này là bẩm sinh, nhưng sự khởi phát các triệu chứng ở thập kỷ thứ tư của cuộc đời và các đặc điểm bệnh học lại gợi ý nhiều hơn đến một biến cố sau huyết khối, có thể là một biến chứng của BCS mạn tính. Đa số bệnh nhân BCS có tạng huyết khối tiềm ẩn. Rối loạn này là vô căn trong <20% các trường hợp. Các rối loạn liên quan đến BCS bao gồm: a. Các rối loạn huyết học * Bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia rubra vera) * Rối loạn tăng sinh tủy liên quan đến đột biến gen Janus kinase 2 (JAK2) V617F * Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm * Hội chứng kháng phospholipid b. Tạng huyết khối di truyền * Đột biến yếu tố V Leiden * Thiếu hụt protein C * Đột biến gen prothrombin (G20210A) * Thiếu hụt protein S (hiếm gặp) * Thiếu hụt antithrombin (hiếm gặp) * Đột biến C677T của methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) c. Mang thai hoặc sử dụng estrogen liều cao (thuốc tránh thai đường uống) d. Nhiễm trùng mạn tính ở gan * Áp xe do amip * Bệnh do nấm Aspergillus * Nang sán * Bệnh lao e. Các khối u * Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) * Ung thư biểu mô tế bào thận * U cơ trơn ác tính f. Các bệnh viêm mạn tính * Bệnh Behçet * Bệnh viêm ruột * Bệnh sarcoidosis ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Tam chứng kinh điển gồm gan to, cổ trướng và đau bụng được thấy ở đa số bệnh nhân nhưng không đặc hiệu. Lách to có thể phát triển ở gần một nửa số bệnh nhân. Phù ngoại vi gợi ý khả năng huyết khối hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Vàng da hiếm gặp. Những người có biểu hiện cấp tính có thể tiến triển nhanh chóng và cần điều trị khẩn cấp, trong khi những người có khởi phát âm thầm hơn dường như tiến triển chậm trong việc phát triển các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các thông số sinh hóa và huyết học thường quy Ít có giá trị trong chẩn đoán phân biệt Bất thường nhưng không đặc hiệu Không có dạng bất thường đặc trưng nào Đặc điểm dịch cổ trướng là những manh mối hữu ích để chẩn đoán. Nồng độ protein cao (>2,0 g/dL), đặc biệt trong biểu hiện cấp tính Chênh lệch nồng độ albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG) thường >1,1. Số lượng bạch cầu thường <500/mm³. Chẩn đoán phân biệt bao gồm: Suy tim phải Viêm màng ngoài tim co thắt Bệnh di căn liên quan đến gan HCC Bệnh gan do rượu Bệnh gan u hạt CHẨN ĐOÁN Cần có một chỉ số nghi ngờ cao để chẩn đoán vì các biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm không đặc hiệu. Các kỹ thuật hình ảnh học để quan sát các tĩnh mạch gan a. Siêu âm * Siêu âm Doppler màu tốt hơn siêu âm duplex, và siêu âm duplex lại ưu việt hơn siêu âm thời gian thực. * Cung cấp sự xác nhận hiệu quả về mặt chi phí về dòng máu tĩnh mạch gan thấp hoặc không có. * Thỉnh thoảng có thể quan sát thấy huyết khối trong tĩnh mạch gan. * Độ nhạy của siêu âm Doppler màu là 85% đến 90%, với độ đặc hiệu tương tự. b. MRI có tiêm thuốc cản quang gadolinium và/hoặc chuỗi xung * Có thể quan sát thấy huyết khối và phát hiện sự vắng mặt của dòng máu tĩnh mạch gan. * Chi phí cao hơn siêu âm Doppler. * Độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 90%. c. CT ba pha * Cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu từ 85% đến 90% (Hình 21.1). * Có thể phát hiện các nốt tái tạo đa ổ (một số trong đó >2 cm) phát triển ở một số bệnh nhân. * Các bất thường tưới máu có thể dẫn đến hình ảnh “hạt cau” của gan bị sung huyết. * Thùy đuôi phì đại ở 75% bệnh nhân do thùy đuôi có hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch riêng. Hình 21.1 Chụp cắt lớp vi tính ở một bệnh nhân mắc hội chứng Budd-Chiari. Thì tĩnh mạch của quá trình ngấm thuốc cản quang được thể hiện. Gan bị biến dạng (nhìn rõ hơn ở hình A) và ngấm thuốc không đồng nhất. Có cổ trướng. Các tĩnh mạch gan có thể nhìn thấy dưới dạng các cấu trúc mảnh, không ngấm thuốc, hội tụ về phía tĩnh mạch chủ dưới thông thoáng, đã ngấm thuốc (nổi bật nhất ở hình B) (mũi tên). Chụp tĩnh mạch gan Xác định huyết khối trong các tĩnh mạch gan. Hình ảnh “mạng nhện” của các tuần hoàn bàng hệ trong BCS mạn tính. Không thể đặt ống thông vào các lỗ tĩnh mạch gan. Không cần thiết nếu các dấu hiệu đặc trưng được ghi nhận trên hình ảnh học không xâm lấn. Thường được thực hiện kết hợp với can thiệp điều trị như TIPS. Các phát hiện bệnh học trên mẫu sinh thiết gan Bằng chứng về sung huyết tĩnh mạch mức độ cao. Teo tế bào gan vùng trung tâm tiểu thùy. Huyết khối trong các tiểu tĩnh mạch gan tận cùng hiếm khi được nhìn thấy. Tổn thương không đồng nhất của gan đôi khi là một vấn đề (tức là sai số do lấy mẫu). Hướng tiếp cận chẩn đoán ở một bệnh nhân nghi ngờ tắc nghẽn tĩnh mạch gan nên bắt đầu bằng siêu âm Doppler màu, tiếp theo là CT ba pha hoặc MRI. Nếu hình ảnh học không rõ ràng về BCS, thì nên thực hiện chụp tĩnh mạch gan kèm chụp tĩnh mạch chủ dưới để xác định chẩn đoán. Sinh thiết gan có thể có giá trị để xác định mức độ xơ hóa nhưng thường không cần thiết. ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa mang lại lợi ích triệu chứng ngắn hạn và được khuyến nghị là bước đầu tiên. Thuốc lợi tiểu hữu ích trong việc giảm cổ trướng nhưng không làm thay đổi kết quả lâu dài. Chống đông bằng heparin sau đó là warfarin được khuyến nghị ở tất cả bệnh nhân. Nó ngăn ngừa huyết khối tái phát ở những bệnh nhân có rối loạn huyết khối xác định nhưng có thể không làm giảm triệu chứng về lâu dài. Liệu pháp tiêu sợi huyết đã được sử dụng thành công trong một vài trường hợp được báo cáo, mặc dù lợi ích lâu dài không rõ ràng. Các phương pháp xâm lấn tối thiểu a. Cơ sở lý luận * Tổn thương tế bào gan có thể do thiếu máu cục bộ vi mạch do sung huyết. * Tạo shunt cửa chủ cung cấp một đường dẫn áp lực thấp để giải áp cho gan bị sung huyết. b. Nong mạch các tắc nghẽn đoạn ngắn như màng ngăn hoặc hẹp tĩnh mạch gan đoạn ngắn; việc giải quyết tắc nghẽn chỉ là tạm thời, và cần điều trị lặp lại để quản lý lâu dài. * Đặt stent kim loại vào tĩnh mạch gan sau khi nong mạch các đoạn hẹp ngắn đã được sử dụng để cải thiện sự thông suốt lâu dài. * Đặt stent vào tĩnh mạch chủ giúp giảm chèn ép từ thùy đuôi phì đại và có thể được tiếp nối bằng một shunt cửa-chủ hoặc mạc treo-chủ bên-bên, nếu cần. c. TIPS có thể được thực hiện ở >90% bệnh nhân mặc dù có tắc nghẽn tĩnh mạch gan.…