[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 26: BỆNH GAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 26: BỆNH GAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Liver Disease in the Elderly Teresita Gomez de Castro MD, Hanisha Manickavasagan MD and Santiago J. Muñoz MD Handbook of Liver Disease, Chapter 26, 351-361 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Biểu hiện lâm sàng, tiên lượng và cách xử trí của một số rối loạn gan có thể khác biệt ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi. Lưu lượng máu qua gan, kích thước gan và khả năng tái tạo của gan giảm theo tuổi. Những thay đổi này dẫn đến giảm chuyển hóa một số loại thuốc và giảm khả năng phục hồi nhanh chóng của gan sau các bệnh lý như viêm gan virus cấp hoặc tổn thương gan do thuốc (DILI). Một số rối loạn nhất định, như suy gan cấp và DILI, nghiêm trọng hơn và có tiên lượng xấu hơn ở bệnh nhân cao tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi. Sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) liên quan trực tiếp đến thời gian bị xơ gan; do đó, bệnh nhân cao tuổi bị xơ gan cần được tầm soát HCC một cách cẩn thận. Tuổi cao không phải là một chống chỉ định đối với ghép gan (LT). Việc này nên được cân nhắc ở những bệnh nhân cao tuổi được chọn lọc bị bệnh gan giai đoạn cuối không hồi phục. Ngược lại, gan từ những người hiến tặng lớn tuổi có thể được ghép thành công, mặc dù có một số nguy cơ về chức năng tạng ghép kém. CÁC KHÍA CẠNH TẾ BÀO VÀ SINH HÓA TỔNG QUAN Quá trình lão hóa ảnh hưởng đến gan, nhưng ở mức độ thấp hơn so với các cơ quan khác. Kích thước gan giảm từ 20% đến 40% ở người cao tuổi, và lưu lượng máu qua gan giảm một phần ba theo tuổi tác; những thay đổi này có thể phản ánh sự thay đổi trong chức năng tế bào và các con đường sinh hóa trong gan. Những thay đổi liên quan đến tuổi tác này có tầm quan trọng đáng kể, do sự già hóa dân số và thực tế là người lớn tuổi sử dụng khoảng một phần ba tổng số thuốc kê đơn, nhiều trong số đó được chuyển hóa bởi gan. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ TẾ BÀO VÀ SINH HÓA TRONG GAN LÃO HÓA Sự lão hóa của tế bào gan chủ yếu được đặc trưng bởi việc giảm sản xuất protein gan; một số protein bất thường tích tụ trong các tế bào gan lão hóa (Hộp 26.1). Những thay đổi mô bệnh học được thấy trong gan lão hóa bao gồm tăng kích thước tế bào, số lượng nhân bất thường và tần suất các bất thường nhiễm sắc thể. Thông thường, số lượng và kích thước của lysosome cũng tăng lên. Ty thể tăng về thể tích nhưng giảm về số lượng, và cùng với việc giảm lưu lượng máu qua gan, những thay đổi này có thể góp phần làm giảm chuyển hóa một số loại thuốc. Sự giảm chiều dài telomere của các tế bào hình sao của gan (HSCs) trong gan già có thể dẫn đến xu hướng tăng hình thành xơ. Độ dày của các tế bào xoang gan, số lượng và kích thước lỗ sàng của chúng bị giảm khi lão hóa, do đó gây ra sự rối loạn trao đổi các phân tử giữa tế bào gan và huyết tương chảy trong các xoang gan. Lipofuscin, “sắc tố hao mòn”, là một phát hiện phổ biến trên các mẫu sinh thiết gan từ người cao tuổi. Lipofuscin được cho là đại diện cho sự glycosyl hóa không qua enzyme và liên kết chéo rộng rãi của các thành phần tế bào không đồng nhất, bao gồm axit nucleic, protein và lipid. Có bằng chứng cho thấy lipofuscin có thể đại diện, ít nhất một phần, cho sự tích tụ của retinyl palmitate. Trước đây, lipofuscin được cho là trơ về mặt sinh học, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy lipofuscin cản trở quá trình phiên mã gen của tế bào gan, do đó làm giảm sự sống còn của tế bào. Khi cá nhân già đi, các tế bào gan trở nên kém nhạy cảm hơn với insulin và corticosteroid. Quá trình phân giải protein và cả quá trình phiên mã và dịch mã đều giảm. Sự phân giải protein tế bào bị thay đổi có thể có những hậu quả quan trọng đối với vòng đời tế bào và có thể là một đặc điểm chính của quá trình lão hóa. HỘP 26.1: Các protein tích tụ trong gan lão hóa Aminoacyl-tRNA synthetase Cathepsin D Glucose-6-phosphate dehydrogenase Phosphoglycerate kinase NADP cytochrome c reductase Superoxide dismutase NADP, Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate. SINH LÝ BỆNH CỦA GAN LÃO HÓA TỔNG QUAN Nồng độ các xét nghiệm sinh hóa gan thường quy trong huyết thanh, chẳng hạn như albumin, aminotransferase và bilirubin, không thay đổi đáng kể khi con người già đi. Những thay đổi liên quan đến tuổi tác bao gồm giảm trọng lượng gan, lưu lượng máu qua gan, chuyển hóa thuốc, khả năng đáp ứng với các yếu tố nội tiết và tăng trưởng, và sự tái tạo bị trì hoãn. THAY ĐỔI TRONG CHUYỂN HÓA THUỐC Thanh thải toàn thân của nhiều loại thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống cytochrome P-450 (CYP) của gan (ví dụ: midazolam, phenytoin, propranolol, acetaminophen) bị giảm ở người lớn tuổi. Tuy nhiên, hoạt tính enzym của CYP3A và CYP2E1 không thay đổi theo tuổi tác; phát hiện này cho thấy người lớn tuổi có thể nhạy cảm với DILI do các tác nhân như acetaminophen và ethanol gây ra cũng như người trẻ tuổi. Phải có các cơ chế khác để giải thích sự giảm thanh thải qua gan của các loại thuốc đã đề cập trước đó. Sự giảm 40% thể tích gan và giảm 50% lưu lượng máu qua gan ở người lớn tuổi giải thích cho sự giảm thanh thải toàn thân của các loại thuốc, chẳng hạn như propranolol, có độ hấp thu qua gan lần đầu cao. Sự giảm thể tích gan rất có thể là nguyên nhân gây suy giảm thanh thải các loại thuốc không trải qua quá trình chuyển hóa qua gan lần đầu đáng kể. Thể tích phân bố của các loại thuốc tan trong nước thường giảm ở người lớn tuổi do sự gia tăng tỷ lệ mỡ cơ thể so với nước cơ thể. Mặc dù sự chuyển hóa ethanol về cơ bản không bị thay đổi bởi quá trình lão hóa, nhưng nồng độ ethanol trong máu tăng cao có thể được quan sát thấy ở các đối tượng cao tuổi sau khi uống cấp tính ethanol do giảm thể tích phân bố. Sự giảm lưu lượng máu qua gan liên quan đến tuổi tác chủ yếu là do giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa. Các kỹ thuật Doppler nhạy đã chỉ ra rằng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa giảm từ 740±150 mL/phút ở người <40 tuổi xuống còn 595±106 mL/phút ở những người khỏe mạnh >71 tuổi. Sự giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa có thể liên quan đến xơ vữa động mạch, dẫn đến giảm lưu lượng máu động mạch mạc treo. THAY ĐỔI TRONG CHUYỂN HÓA CHOLESTEROL Hàm lượng cholesterol trong mật tăng theo tuổi tác, cũng như chỉ số sinh sỏi, do sự kết hợp của việc tăng tiết cholesterol ở gan và giảm sản xuất axit mật. Túi mật của người cao tuổi cũng có thể kém đáp ứng hơn với cholecystokinin (CCK) nội sinh, dẫn đến giảm co bóp túi mật sau bữa ăn. Mật quá bão hòa thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi cao gấp bốn lần so với phụ nữ trẻ tuổi. Tần suất sỏi mật tăng theo tuổi. Khoảng 40% đến 60% người ở thập kỷ thứ tám của cuộc đời có sỏi mật. Các biến chứng của bệnh sỏi mật nghiêm trọng hơn ở người lớn tuổi. CÁC BỆNH LÝ GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI VIÊM GAN VIRUS CẤP (xem Chương 3-6) Ở người lớn tuổi, diễn biến của bệnh viêm gan virus cấp có thể kéo dài, nghiêm trọng và âm thầm hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi, có lẽ do khả năng mắc các bệnh đi kèm cao hơn, sự suy giảm chức năng miễn dịch liên quan đến tuổi tác và khả năng tái tạo giảm của gan lão hóa. Viêm gan A Viêm gan A tương đối hiếm gặp ở người lớn tuổi do tỷ lệ miễn dịch sẵn có cao. Tuy nhiên, tỷ lệ người lớn tuổi ở các nước phương Tây không có miễn dịch với viêm gan A ngày càng tăng (ví dụ, 30% dân số Hoa Kỳ >50 tuổi). Viêm gan A cấp ở bệnh nhân lớn tuổi có liên quan đến tỷ lệ nhập viện và biến chứng cao, rối loạn chức năng tế bào gan nghiêm trọng, bệnh đông máu và tỷ lệ tử vong 4% (gần gấp 10 lần so với bệnh nhân trẻ tuổi). Người lớn tuổi có kế hoạch đi du lịch đến các khu vực lưu hành viêm gan A nên được xét nghiệm kháng thể với virus viêm gan A. Nếu âm tính, họ nên nhận liều vắc-xin viêm gan A đầu tiên ít nhất 4 tuần trước chuyến đi; các chỉ định khác cho việc tiêm vắc-xin viêm gan A, theo khuyến nghị của Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng, cũng áp dụng cho người lớn tuổi. Viêm gan B Viêm gan B cấp ít phổ biến hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi. Biểu hiện thường có xu hướng ứ mật nhiều hơn ở người lớn tuổi, với ít hoại tử tế bào gan hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân thường có triệu chứng, bệnh nặng hơn và có thời gian phục hồi lâu hơn. Mặc dù việc thanh thải kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) mất nhiều thời gian hơn một chút ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi, tiên lượng chung là tương tự ở hai nhóm; tuy nhiên, người lớn tuổi có nhiều khả năng bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính hơn. Tỷ lệ hiện mắc của kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) và kháng thể với HBeAg (anti-HBe) có mối quan hệ nghịch với tuổi của bệnh nhân trong suốt quá trình tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính. Người lớn tuổi không đáp ứng tốt với vắc-xin viêm gan B như người trẻ tuổi, có lẽ do giảm số lượng tế bào B sản xuất kháng thể. Có thể cần liều vắc-xin cao hơn hoặc tiêm nhắc lại để tiêm phòng viêm gan B thành công cho người lớn tuổi. Viêm gan C Tỷ lệ mắc viêm gan C cấp thấp hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ tuổi. Giống như nhiễm virus viêm gan A và B cấp tính, thành phần ứ mật có thể nổi bật ở người lớn tuổi bị nhiễm HCV cấp tính. Khả năng tiến triển thành mạn tính liên quan đến tuổi tại thời điểm nhiễm HCV ban đầu. Viêm gan E Phần lớn bệnh nhân nhiễm HEV cấp tính >60 tuổi. Tại Hoa Kỳ, 3% bệnh nhân bị tổn thương gan cấp tính nghi ngờ là DILI thực sự được phát hiện dương tính với kháng thể immunoglobulin M với HEV. Các nguyên nhân khác gây viêm gan Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và suy nhược bị viêm gan, cần xem xét và điều tra thích hợp các khả năng nhiễm herpesvirus hoặc cytomegalovirus. Ở người lớn tuổi có biểu hiện viêm gan virus cấp rõ ràng, chẩn đoán phân biệt nên bao gồm viêm gan do thiếu máu cục bộ (thiếu oxy), nhiễm trùng huyết, di căn gan, viêm gan do thuốc, viêm gan E cấp tính không thường xuyên và vàng da tắc mật (xem Chương 1). Ngược lại, những bệnh nhân lớn tuổi bị vàng da và tăng men gan được cho là do tắc nghẽn đường mật ngoài gan cần được đánh giá về viêm gan virus cấp. VIÊM GAN VIRUS MẠN TÍNH (xem Chương 4 và 5) Viêm gan B mạn tính Biểu hiện lâm sàng của viêm gan B mạn tính ở người lớn tuổi thường tương tự như ở bệnh nhân trẻ tuổi. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân lớn tuổi bị viêm gan B mạn tính âm tính với HBeAg và có nồng độ HBV DNA huyết thanh thấp hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi – những phát hiện cho thấy mức độ sao chép và lây nhiễm của virus thấp hơn. Hồ sơ huyết thanh học này thường cho thấy bệnh đã kéo dài và được gọi là giai đoạn sao chép thấp. Những người ở giai đoạn sao chép thấp…