[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 32. Phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh gan và vàng da sau mổ

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 32. Phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh gan và vàng da sau mổ
Surgery in the Patient With Liver Disease and Postoperative Jaundice
Andrew S. deLemos MD and Lawrence S. Friedman MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 32, 437-451

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Ảnh hưởng của Gây mê và Phẫu thuật đối với Gan

TỔNG QUAN

1. Các thủ thuật phẫu thuật, dù được thực hiện dưới gây mê toàn thân hay tại chỗ (tức là gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng), thường đi kèm với những thay đổi trong kết quả xét nghiệm sinh hóa gan.
2. Sự gia tăng nồng độ aminotransferase, phosphatase kiềm, hoặc bilirubin huyết thanh sau mổ thường nhẹ và thoáng qua, và ở những bệnh nhân không có xơ gan tiềm ẩn, những thay đổi này không có ý nghĩa lâm sàng.
3. Rối loạn chức năng gan có ý nghĩa lâm sàng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh gan cấp tính hoặc xơ gan từ trước và phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng tổng hợp của gan.

ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC THUỐC MÊ TRÊN GAN XƠ

1. Ở trạng thái ban đầu, tưới máu động mạch và tĩnh mạch gan ở gan xơ bị giảm do những nguyên nhân sau:
   • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giảm lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa
   • Suy giảm khả năng tự điều hòa làm giảm lưu lượng máu động mạch
   • Shunt động-tĩnh mạch quanh gan
   • Giảm lưu lượng máu vào tạng
2. Lưu lượng máu đến gan giảm ở trạng thái ban đầu làm cho gan xơ dễ bị tổn thương hơn do thiếu oxy máu và hạ huyết áp trong phòng mổ; quá trình khởi mê gây giảm lưu lượng máu đến gan từ 30% đến 50%.

CÁC YẾU TỐ KHÁC TRONG MỔ

Các yếu tố trong mổ có thể làm giảm quá trình oxy hóa tại gan bằng cách làm giảm thêm lưu lượng máu đến gan hoặc tăng kháng lực mạch máu tạng bao gồm:

• Hạ huyết áp do hội chứng gan-thận hoặc sốc
• Xuất huyết
• Thiếu oxy máu do cổ trướng, tràn dịch màng phổi do gan, hội chứng gan-phổi, tăng áp động mạch phổi-cửa, hoặc hít sặc
• Tăng CO2 máu
• Suy tim
• Các thuốc vận mạch
• Thông khí áp lực dương ngắt quãng
• Bơm hơi ổ bụng trong phẫu thuật nội soi
• Kéo các tạng trong ổ bụng gây giãn phản xạ các mạch chứa của tạng

CHUYỂN HÓA CÁC THUỐC MÊ TẠI GAN

1. Các thuốc mê đường hô hấp là những hợp chất tan trong lipid, cần được chuyển hóa tại gan thành các hợp chất tan nhiều hơn trong nước để bài tiết qua đường mật.
2. Hậu quả của chuyển hóa tại gan
   a. Tác dụng gây mê kéo dài ở bệnh nhân có bệnh gan (cũng do giảm albumin máu và suy giảm bài tiết qua mật) b. Hình thành các chất chuyển hóa trung gian độc hại hoặc các gốc oxy phản ứng, đặc biệt khi có tình trạng thiếu oxy hoặc giảm lưu lượng máu đến gan
   * Viêm gan do Halothane (không phổ biến)
   * Viêm gan do Enflurane (càng ít phổ biến hơn)
3. Isoflurane, desflurane, sevoflurane và nitrous oxide được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân có bệnh gan vì các thuốc này ít bị chuyển hóa tại gan nhất, ít gây thay đổi lưu lượng máu động mạch gan nhất, và viêm gan do chúng gây ra rất hiếm.
4. Propofol là một lựa chọn gây mê tuyệt vời ở bệnh nhân có bệnh gan; mặc dù nó được chuyển hóa bằng con đường glucuronid hóa tại gan, thời gian bán thải trong huyết thanh của nó vẫn ngắn ngay cả ở bệnh nhân xơ gan, nó làm tăng lưu lượng máu đến gan và không gây ra bệnh não gan.
5. Trong số các thuốc khởi mê, etomidate và thiopental làm giảm lưu lượng máu đến gan, nhưng ketamine thì không.

CÁC THUỐC KHÁC TRONG BỆNH GAN

1. Thuốc giảm đau nhóm opioid và thuốc an thần thường được dung nạp tốt ở những bệnh nhân có bệnh gan còn bù.
   a. Các thuốc này có thời gian tác dụng kéo dài ở bệnh nhân bệnh gan mất bù.
   * Thuốc giảm đau nhóm opioid có tỷ lệ chuyển hóa qua gan lần đầu cao.
   * Nồng độ trong máu tăng khi lưu lượng máu đến gan giảm.
   * Sinh khả dụng tăng do có shunt cửa-hệ thống.
   * Các thuốc được ưu tiên là fentanyl và sufentanil, có thời gian tác dụng tương tự ở người khỏe mạnh và ở bệnh nhân xơ gan.
   * Benzodiazepine có tỷ lệ chuyển hóa qua gan lần đầu thấp.
   * Những loại được thải trừ qua con đường glucuronid hóa (oxazepam, lorazepam) không bị ảnh hưởng bởi bệnh gan.
   * Những loại không qua glucuronid hóa (diazepam, chlordiazepoxide) có tác dụng an thần tăng cường trong bệnh gan và nên tránh dùng.
   b. Chúng có thể gây ra bệnh não gan ở những bệnh nhân có bệnh gan nặng.
   c. Cần sử dụng liều nhỏ hơn liều tiêu chuẩn đối với những loại thuốc có chuyển hóa bị ảnh hưởng bởi bệnh gan.
2. Thuốc giãn cơ
   a. Nên tránh dùng Succinylcholine. Tình trạng kháng thuốc xảy ra ở bệnh nhân có bệnh gan một phần do giảm sản xuất pseudocholinesterase tại gan. Liều lớn cần thiết ở bệnh nhân bệnh gan có thể gây khó khăn trong việc đảo ngược tác dụng của chúng sau mổ.
   b. Thể tích phân bố của các thuốc giãn cơ không khử cực tăng lên, và có thể cần liều lớn hơn bình thường. Atracurium và cisatracurium được ưu tiên vì cả gan và thận đều không cần thiết cho quá trình thải trừ của chúng.

ẢNH HƯỞNG CỦA PHẪU THUẬT

1. Bản chất và mức độ của phẫu thuật có thể là những yếu tố quyết định quan trọng hơn đối với rối loạn chức năng gan sau mổ so với gây mê.
2. Nguy cơ chu phẫu tăng lên với phẫu thuật đường mật và phẫu thuật mở bụng và cao nhất với phẫu thuật tim và cắt gan.
   a. Ở những bệnh nhân bị viêm túi mật, cắt túi mật nội soi được cho phép ở những bệnh nhân Child-Pugh độ A và một số bệnh nhân được chọn lọc ở Child-Pugh độ B không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; tuy nhiên, ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển hơn có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn lưu túi mật ra da được ưu tiên hơn.
   b. Các yếu tố nguy cơ gây mất bù gan sau phẫu thuật tim bao gồm tổng thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, sử dụng tuần hoàn dạng xung so với không xung, và nhu cầu hỗ trợ thuốc vận mạch chu phẫu; tuần hoàn ngoài cơ thể có thể làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu.
   c. Các thủ thuật tim mạch ít xâm lấn hơn (ví dụ: nong mạch, nong van tim, sửa chữa phình động mạch nội mạch) được ưu tiên hơn so với phẫu thuật mở ở những bệnh nhân bị xơ gan tiến triển. Tuy nhiên, đôi khi, phẫu thuật tim lớn (bao gồm cả ghép tim) có thể được thực hiện cùng lúc với ghép gan trong những trường hợp chọn lọc.

Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật ở Bệnh nhân có Bệnh gan

Các chống chỉ định tuyệt đối đối với phẫu thuật (trừ ghép gan) được liệt kê trong Hộp 32.1.

CÁC VẤN ĐỀ TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ PHẪU THUẬT

• Thiếu các nghiên cứu tiến cứu lớn và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
• Dữ liệu về viêm gan cấp và mạn tính còn hạn chế.
• Ảnh hưởng của các bệnh đi kèm đối với nguy cơ phẫu thuật rất khó định lượng.

VIÊM GAN CẤP (xem Chương 3, 4, và 5)

1. Viêm gan cấp do bất kỳ nguyên nhân nào đều làm tăng nguy cơ phẫu thuật.
2. Nên tránh phẫu thuật theo chương trình ở những bệnh nhân bị viêm gan cấp. Trước đây, phẫu thuật mở bụng thăm dò thường được thực hiện để phân biệt viêm gan virus với các rối loạn ứ mật. Hiện nay, sự phân biệt như vậy được thực hiện bằng sự kết hợp của xét nghiệm huyết thanh học, chẩn đoán hình ảnh, chụp đường mật, và/hoặc sinh thiết gan qua da.
3. Viêm gan cấp hầu như luôn tự giới hạn hoặc có thể điều trị được. Tốt nhất là nên hoãn phẫu thuật theo chương trình cho đến khi rối loạn chức năng gan được khảo sát và diễn biến của bệnh được theo dõi. Phẫu thuật có thể được tiến hành sau khi bệnh nhân cải thiện.

VIÊM GAN MẠN TÍNH (xem Chương 4 và 5)

1. Nguy cơ phẫu thuật dường như tương quan với mức độ nặng về lâm sàng, sinh hóa và mô học của viêm gan mạn tính.
   • Phẫu thuật theo chương trình bị chống chỉ định trong bệnh đang hoạt động, có triệu chứng, đặc biệt khi chức năng tổng hợp hoặc bài tiết bị suy giảm hoặc có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
   • Bệnh nhân bị viêm gan tự miễn đang trải qua phẫu thuật và đang được điều trị bằng glucocorticoid cần dùng liều “stress”.
2. Người mang virus viêm gan B hoặc C không hoạt động
   a. Những bệnh nhân này không có nguy cơ phẫu thuật gia tăng.
   b. Nhìn chung, không nên gián đoạn điều trị kháng virus trong giai đoạn chu phẫu.
   c. Có nguy cơ bệnh nhân có thể lây nhiễm cho nhân viên y tế và phẫu thuật (tải lượng virus càng cao, nguy cơ càng cao). Các biện pháp kiểm soát bao gồm:
   * Nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa phổ cập khi tiếp xúc với bất kỳ dịch cơ thể nào.
   * Tất cả nhân viên có nguy cơ nên đã được tiêm vắc-xin viêm gan B.
   * Nên tiêm globulin miễn dịch viêm gan B ngay lập tức và loạt vắc-xin cho nhân viên chưa được tiêm phòng bị phơi nhiễm với viêm gan B.
   * Không có khuyến nghị phòng ngừa sau phơi nhiễm cho viêm gan C, nhưng nhân viên có thể được theo dõi để tìm bằng chứng nhiễm bệnh sau đó.

BỆNH GAN DO RƯỢU VÀ BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU (xem Chương 8 và 9)

1. Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu
   • Phẫu thuật theo chương trình không bị chống chỉ định khi chức năng gan bình thường.
   • Có thể nên hoãn phẫu thuật cho đến khi các thiếu hụt dinh dưỡng được điều chỉnh hoặc các tác động cấp tính của rượu đã giải quyết.
2. Viêm gan do rượu
   • Tồn tại một phổ mức độ nặng, và nguy cơ phẫu thuật tăng lên.
   • Viêm gan do rượu cấp tính là một chống chỉ định cho phẫu thuật theo chương trình.
   • Thường cần kiêng rượu và điều trị hỗ trợ trong ít nhất 12 tuần trước khi phẫu thuật theo chương trình.
3. Nghiện rượu có liên quan đến các nguy cơ chu phẫu bổ sung độc lập với bệnh gan.
   • Chuyển hóa thuốc bị thay đổi (ví dụ, độc tính acetaminophen có thể xảy ra sau liều tiêu chuẩn ở bệnh nhân nghiện rượu).
   • Bệnh nhân cần được theo dõi các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng cai.
4. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
   • NAFLD đã tăng tần suất khi tỷ lệ béo phì trong dân số tăng lên.
   • Tại thời điểm phẫu thuật giảm béo, khoảng 3% bệnh nhân được phát hiện tình cờ có xơ gan.
   • Gan nhiễm mỡ hơn 30% có thể làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau khi cắt gan lớn.
   • Phẫu thuật giảm béo không bị chống chỉ định ở những bệnh nhân xơ gan còn bù; tuy nhiên, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng làm tăng nguy cơ phẫu thuật.
   • Phẫu thuật cắt dạ dày hình ống kết hợp với ghép gan đã được nghiên cứu ở một nhóm nhỏ bệnh nhân xơ gan có chỉ số khối cơ thể > 35, với kết quả tốt.
   • NAFLD cải thiện sau phẫu thuật giảm béo ở hơn 90% các trường hợp. Một năm sau mổ, 34% bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật giảm béo có sự thoái triển của xơ hóa.

XƠ GAN (xem Chương 11)

1. Xơ gan có thể không được chẩn đoán trước phẫu thuật. Các cân nhắc bao gồm:
   • Nhiều nguyên nhân
   • Phổ mức độ nặng rộng
   • Thiếu sự tương quan giữa sự hiện diện của xơ gan và các xét nghiệm sinh hóa chức năng gan
   • Tầm quan trọng của việc khai thác bệnh sử và khám thực thể cẩn thận (ví dụ, sao mạch, lòng bàn tay son, lách to) trong việc xác định những người bị xơ gan
2. Những hậu quả quan trọng của xơ gan trong giai đoạn sau mổ
   • Rối loạn nước và điện giải, suy thận
   • Thiếu oxy máu (shunt trong phổi phải-trái)
   • Thay đổi chuyển hóa thuốc
   • Tăng nhạy cảm với nhiễm trùng (ví dụ, áp xe trong ổ bụng, nhiễm trùng huyết)
   • Suy mòn dinh dưỡng
   • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch)
   • Bệnh não gan

Sử dụng Phân loại Child-Pugh để Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật (Bảng 32.1)

1. Các yếu tố nguy cơ khác nhau đối với tỷ lệ bệnh tật và tử vong do phẫu thuật đã được xác định trong một số nghiên cứu hồi cứu tương đối nhỏ về phẫu thuật không tạo shunt cửa-hệ thống: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật bụng trên (đặc biệt là đường mật), albumin huyết thanh thấp, thời gian prothrombin (PT) hoặc thời gian thromboplastin một phần (PTT) kéo dài, bilirubin huyết thanh tăng, thiếu máu, cổ trướng, bệnh não gan, suy dinh dưỡng, chảy máu sau mổ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thiếu oxy máu, nhiễm trùng, và phân loại Child-Pugh (Bảng 32.2).
2. Khó khăn trong việc diễn giải các nghiên cứu riêng lẻ
   • Số lượng bệnh nhân nhỏ trong hầu hết các nghiên cứu
   • Gần như tất cả đều là hồi cứu: Khả năng có sai lệch lựa chọn
   • Lựa chọn tùy tiện các thông số được kiểm tra
3. Phân loại Child-Pugh (xem Bảng 32.1) đã dự đoán một cách đáng tin cậy tỷ lệ tử vong trong mổ trong các nghiên cứu độc lập trong khoảng thời gian 27 năm (Garrison và cộng sự [1984]; Mansour và cộng sự [1997]; Neff và cộng sự [2011]).

BẢNG 32.1 Hệ thống tính điểm Child-Turcotte-Pugh và Phân loại Child-Pugh

BẢNG 32.2 Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân xơ gan

Chú thích: INR, tỷ số chuẩn hóa quốc tế; MELD, Mô hình Bệnh gan Giai đoạn cuối.

• Child-Pugh độ A: Tỷ lệ tử vong 10%
• Child-Pugh độ B: Tỷ lệ tử vong 17% đến 30%
• Child-Pugh độ C: Tỷ lệ tử vong 63% đến 82%

4. Kinh nghiệm với phẫu thuật nội soi trong những năm 2000 cho thấy ở những bệnh nhân xơ gan Child-Pugh độ C, tỷ lệ tử vong có thể thấp tới 8% đến 14%.
5. Hạn chế của phân loại Child-Pugh
   • Định nghĩa các thuật ngữ (ví dụ, “không có cổ trướng” có nghĩa là không có trên lâm sàng hay siêu âm?)
   • Các thông số chủ quan (ví dụ, bệnh não gan: “nhẹ” so với “nặng” là gì?)
   • Phân loại tổng thể dựa trên các thành phần ở các mức độ khác nhau (điểm Child-Turcotte-Pugh sử dụng một hệ thống điểm để tăng thêm độ chính xác; xem Bảng 32.1)
6. Phân loại Child-Pugh là công cụ dự đoán nguy cơ phẫu thuật được sử dụng rộng rãi nhất. Tính hữu dụng của nó đã được chứng minh trong các nghiên cứu hồi cứu, nhưng không phải trong các nghiên cứu tiến cứu. Nó tương quan với tỷ lệ tử vong và bệnh tật sau mổ (suy gan, bệnh não gan, chảy máu, nhiễm trùng huyết, cổ trướng, suy thận và suy hô hấp).
7. Ngoài phân loại Child-Pugh, các yếu tố nguy cơ dự đoán tử vong chu phẫu bao gồm:
   • Phẫu thuật cấp cứu
   • Phẫu thuật đường mật: Tăng sinh mạch máu rõ rệt ở giường túi mật ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
   • Phẫu thuật đại trực tràng
   • Cắt gan: Thường bị chống chỉ định ở xơ gan mất bù nhưng khả thi ở xơ gan Child-Pugh độ A (nguy cơ mắc bệnh và tử vong tương quan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước mổ và lượng gan được cắt bỏ). Các yếu tố nguy cơ bổ sung đối với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt gan bao gồm viêm gan đang hoạt động, mở ngực, bệnh phổi, đái tháo đường, bệnh ác tính và viêm gan nhiễm mỡ (xem thảo luận sau trong chương).
   • Phẫu thuật tim (tỷ lệ tử vong 70% ở bệnh nhân có điểm Child-Turcotte-Pugh ≥8)
   • Thiếu oxy máu (Po2​<60 mm Hg): Ví dụ, do hội chứng gan-phổi hoặc tăng áp động mạch phổi-cửa
   • Phẫu thuật trên đường hô hấp: Nguy cơ tăng ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
   • Cổ trướng: Nguy cơ thoát vị thành bụng và bung vết mổ

Sử dụng Thang điểm MELD để Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật

1. Thang điểm MELD được phát triển để dự đoán kết quả sau khi đặt shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS). Nó được sử dụng để ưu tiên các ứng cử viên ghép gan và ngày càng được sử dụng để dự đoán nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân xơ gan. Thang điểm MELD là một mô hình hồi quy tuyến tính dựa trên bilirubin huyết thanh, tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR), và creatinine huyết thanh. Các sửa đổi của thang điểm MELD truyền thống kết hợp thêm nồng độ natri huyết thanh và sự hiện diện của cổ trướng.
2. Ưu điểm của thang điểm MELD so với phân loại Child-Pugh
   • Khách quan
   • Đánh trọng số các biến
   • Không dựa vào các giá trị ngưỡng tùy tiện
   • Kết quả là tăng độ chính xác trong việc dự đoán tử vong sau mổ.
3. Kết quả của một nghiên cứu hồi cứu lớn về MELD như một yếu tố dự báo tử vong chu phẫu (Teh và cộng sự [2007]) như sau:
   a. Điểm MELD lên đến 7: Tỷ lệ tử vong 5,7%
   b. Điểm MELD từ 8 đến 11: Tỷ lệ tử vong 10,3%
   c. Điểm MELD từ 12 đến 15: Tỷ lệ tử vong 25,4%
   d. Sự gia tăng nguy cơ tử vong gần như tuyến tính đối với điểm MELD > 8 (Hình 32.1).
   e. Hạn chế
   * Điểm MELD trung vị là 8; ít bệnh nhân có điểm MELD > 15.
   * Hầu hết bệnh nhân có số lượng tiểu cầu >60.000/mm3 hoặc INR < 1,5.
4. Ngoài thang điểm MELD, các yếu tố nguy cơ dự đoán tử vong chu phẫu bao gồm:
   a. Phân loại ASA (Bảng 32.3)
   * ASA độ IV: Cộng thêm 5,5 điểm MELD.
   * ASA độ V là một chống chỉ định cho phẫu thuật, ngoại trừ ghép gan; dự kiến tỷ lệ tử vong 100%.
   b. Tuổi: Ở những bệnh nhân > 70 tuổi, cộng thêm 3 điểm MELD.

Hình 32.1. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong trong mổ và điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease) ở bệnh nhân xơ gan trải qua phẫu thuật. A, Tỷ lệ tử vong 30 ngày. B, Tỷ lệ tử vong 90 ngày.

BẢNG 32.3 Phân loại của Hội Gây mê-Hồi sức Hoa Kỳ (ASA)

INR, tỷ số chuẩn hóa quốc tế; MELD, Mô hình Bệnh gan Giai đoạn cuối.

5. Để tính toán tỷ lệ tử vong phẫu thuật trong 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày và 1 năm dựa trên điểm MELD, phân loại ASA và tuổi, hãy sử dụng thuật toán tại http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html.
6. Ở những bệnh nhân có điểm MELD $\ge 15$, nồng độ albumin huyết thanh $\le 2,5mg/dL$ đã được chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ tử vong sau mổ cao hơn nhiều (60%) so với nồng độ albumin huyết thanh $>2,5mg/dL$ (14%).

Vàng da tắc mật (xem Chương 35 và 36)

NGUY CƠ PHẪU THUẬT

1. Tỷ lệ tử vong: 8% đến 28%
2. Các yếu tố nguy cơ được xác định ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật để giải quyết tắc mật
   a. Giá trị hematocrit ban đầu <30%
   b. Nồng độ bilirubin huyết thanh ban đầu $>11mg/dL$
   c. Nguyên nhân ác tính gây tắc nghẽn
   * Cả ba yếu tố đều có mặt: Tỷ lệ tử vong 60%
   * Cả ba yếu tố đều vắng mặt: Tỷ lệ tử vong <5%
   d. Tăng nitơ máu
   e. Giảm albumin máu
   f. Viêm đường mật
3. Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật sỏi ống mật chủ
   • Nồng độ bilirubin huyết thanh
   • Các bệnh lý nội khoa khác (tuy nhiên, không phải là yếu tố nguy cơ cho cắt cơ vòng qua nội soi)
   • Cắt cơ vòng qua nội soi trước mổ
4. Các tình huống mà cắt cơ vòng qua nội soi đối với sỏi ống mật chủ được ưu tiên hơn phẫu thuật
   • Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao
   • Sỏi sót sau khi cắt túi mật
   • Viêm đường mật cấp tính nặng

CÁC BIẾN CHỨNG CHU PHẪU Ở BỆNH NHÂN VÀNG DA TẮC MẬT

Các biến chứng được cho là do tăng nồng độ nội độc tố trong tuần hoàn do suy giảm vận chuyển muối mật đến ruột và giảm chức năng hệ võng nội mô của gan.