[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 33: GHÉP GAN

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 33: GHÉP GAN Liver Transplantation Andres F. Carrion MD and Kalyan Ram Bhamidimarri MD, MPH Handbook of Liver Disease, Chapter 33, 452-469 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Ghép gan (Liver transplantation – LT) là một can thiệp cứu sống cho bệnh nhân suy gan cấp, bệnh gan giai đoạn cuối (end-stage liver disease – ESLD), một số bệnh gan di truyền và chuyển hóa, và một nhóm nhỏ các bệnh lý ác tính ở gan như ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC), ung thư đường mật (cholangiocarcinoma – CC), và các khối u thần kinh nội tiết. Những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, quản lý chu phẫu và các phác đồ ức chế miễn dịch đã giúp cải thiện kết quả ở người nhận ghép gan. Việc lựa chọn ứng viên phù hợp cho LT vẫn là một bước quan trọng và đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa để xác định các bệnh đi kèm và các vấn đề tiềm ẩn khác có thể làm suy giảm kết quả sau ghép. Ghép gan từ người hiến sống và ghép gan chẻ (split LT), cũng như việc sử dụng tạng hiến mở rộng tiêu chuẩn, đã nổi lên như những giải pháp thay thế do tình trạng thiếu hụt tạng hiến đang diễn ra và số lượng bệnh nhân chờ ghép ngày càng tăng. Chăm sóc toàn diện dài hạn cho người nhận ghép gan vẫn là yếu tố then chốt để cải thiện kết quả của tạng ghép và bệnh nhân, bao gồm việc xác định và điều trị sớm các biến chứng cũng như liên tục thực hiện các chiến lược nhằm giảm thiểu các biến chứng liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch. Tổng quan Ghép gan (LT) vẫn là phương pháp điều trị triệt để duy nhất cho bệnh gan giai đoạn cuối (ESLD) và suy gan cấp (acute liver failure – ALF), bất kể nguyên nhân. Tỷ lệ sống còn sau LT hiện tại là 80% đến 90% sau 1 năm và 60% đến 75% sau 5 năm, phản ánh những tiến bộ lớn trong kỹ thuật phẫu thuật, chăm sóc tích cực chu phẫu, ức chế miễn dịch và lựa chọn ứng viên. Dữ liệu từ Mạng lưới Chia sẻ Tạng thống nhất (United Network for Organ Sharing – UNOS) cho thấy có 14.753 bệnh nhân được đưa vào danh sách chờ LT vào năm 2015 tại Hoa Kỳ, nhưng chỉ có 7.127 bệnh nhân thực sự được ghép (48,3%). Ghép gan từ người hiến sống (Living donor liver transplantation – LDLT) đã nổi lên như một giải pháp thay thế để tăng số lượng tạng hiến. Nguy cơ bệnh tật và tử vong cho người hiến, cũng như sự khác biệt theo vùng và theo từng trung tâm, đã hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp này. Chỉ có 5,3% các ca ghép gan được thực hiện vào năm 2015 tại Hoa Kỳ là ghép từ người hiến sống. Việc lựa chọn ứng viên LT phù hợp đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa và vẫn là một bước quan trọng trong quá trình đánh giá trước LT, vì nó có ý nghĩa lớn đối với kết quả sau LT. Việc phân bổ tạng tại Hoa Kỳ và nhiều quốc gia khác được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh, được phản ánh qua thang điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease – Mô hình Bệnh gan Giai đoạn cuối) và PELD (Pediatric End-stage Liver Disease – Mô hình Bệnh gan Giai đoạn cuối ở Trẻ em), dự đoán xác suất tử vong trong khoảng thời gian 3 tháng. Thang điểm MELD và PELD được triển khai vào năm 2002 để giảm tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ của các ứng viên ghép gan. Thang điểm MELD bao gồm tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (international normalized ratio – INR) của thời gian prothrombin, bilirubin huyết thanh và creatinine huyết thanh. Thang điểm này được sử dụng cho các ứng viên ghép gan từ 12 tuổi trở lên. MELD-Na: Hạ natri máu là một yếu tố dự báo tử vong độc lập ở bệnh nhân xơ gan; do đó, một chính sách mới đã có hiệu lực từ tháng 1 năm 2016 để sử dụng thang điểm MELD-Na. Việc kết hợp thang điểm MELD-Na vào phân bổ tạng được dự kiến sẽ ngăn chặn được 50 đến 60 ca tử vong mỗi năm. Các ứng viên người lớn trong danh sách chờ được phân vào một trong các loại sau: (a) Tình trạng 1A, (b) thang điểm MELD tính toán hoặc “sinh học”, (c) thang điểm MELD ngoại lệ, hoặc (d) tình trạng không hoạt động. Các ứng viên ghép gan người lớn được liệt kê là tình trạng 1A phải trên 18 tuổi và có một trong các tình trạng sau: ALF với tuổi thọ dự kiến <7 ngày nếu không có LT, bệnh Wilson mất bù cấp, tình trạng không có gan, tạng ghép chính không hoạt động (primary graft nonfunction – PNF) của gan toàn phần hoặc gan chẻ, hoặc suy tạng ghép do huyết khối động mạch gan trong vòng 7 ngày sau LT. Thang điểm PELD bao gồm INR, bilirubin, albumin và suy dinh dưỡng nhưng không bao gồm creatinine huyết thanh. Thang điểm này được sử dụng cho các ứng viên ghép gan ≤11 tuổi. Đối với bệnh nhi, các ứng viên trong danh sách chờ được phân vào một trong các loại tương tự như người lớn (xem ở trên) nhưng cũng có thể được xếp vào một loại bổ sung, tình trạng 1B ở trẻ em, bao gồm các bệnh nhân bị u nguyên bào gan không di căn, bệnh nhiễm acid hữu cơ hoặc rối loạn chu trình urê. Chỉ định Các chỉ định hàng đầu cho LT thay đổi ở các quốc gia và khu vực khác nhau trên thế giới và phần lớn phản ánh tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc của các rối loạn cụ thể; dữ liệu cho Hoa Kỳ được tóm tắt trong Hình 33.1. Các chỉ định phổ biến nhất cho LT do ESLD ở các nước phương Tây là viêm gan C và xơ gan do rượu, trong khi xơ gan do viêm gan B chiếm ưu thế ở châu Á. Hình 33.1 Các chỉ định hàng đầu cho ghép gan ở người lớn tại Hoa Kỳ. Các mục theo chiều kim đồng hồ từ trên cùng: Viêm gan C (25.6%), Bệnh ác tính (19.3%), Bệnh gan do rượu (18.9%), Khác/Không rõ (24.1%), Bệnh ứ mật (8.3%), Suy gan cấp (3.9%). Suy gan cấp (ALF) cần LT chủ yếu do tổn thương gan do thuốc ở các nước phương Tây và do viêm gan siêu vi cấp ở các nước phương Đông. XƠ GAN VÀ BỆNH GAN GIAI ĐOẠN CUỐI (ESLD) (xem thêm Chương 11 đến 15) LT là liệu pháp triệt để duy nhất liên quan đến việc cải thiện đáng kể sự sống còn lâu dài cho bệnh nhân xơ gan mất bù và ESLD, bất kể nguyên nhân. Bản thân xơ gan không phải là một chỉ định cho LT. Bệnh nhân nên được giới thiệu để đánh giá ghép gan một khi xuất hiện biến chứng của bệnh gan mạn tính (Bảng 33.1). Lợi ích sống còn đáng kể đạt được thông qua LT cho bệnh nhân có điểm MELD ≥15. Điều trị nguyên nhân cơ bản của bệnh gan có thể ổn định hoặc cải thiện chức năng gan, và các can thiệp như vậy nên được tích cực theo đuổi (ví dụ, sử dụng liệu pháp kháng vi-rút hiệu quả chống lại viêm gan B hoặc C, liệu pháp ức chế miễn dịch cho viêm gan tự miễn, cai rượu hoàn toàn hoặc các loại thuốc gây hại trong bệnh gan do rượu hoặc do thuốc). Bảng 33.1: Các giai đoạn lâm sàng của xơ gan, biến chứng và tỷ lệ tử vong Giai đoạn Biến chứng Tỷ lệ tử vong trong 1 năm 1 Không có giãn tĩnh mạch thực quản cũng không có cổ trướng 1% 2 Giãn tĩnh mạch thực quản 3.4% 3 Cổ trướng 20% 4 Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 54% Nguồn: D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. J Hepatol. 2006;44:217-231. SUY GAN CẤP (xem thêm Chương 2) Diễn biến lâm sàng của ALF thường nhanh chóng, và kết quả có thể khó lường, một số bệnh nhân tự hồi phục hoặc với liệu pháp nhắm mục tiêu và những người khác cần LT hoặc tử vong trong quá trình đánh giá. Nên sớm chuyển bệnh nhân ALF đến trung tâm LT. Bệnh nhân ALF có ưu tiên cao nhất trong việc phân bổ tạng và được liệt kê là tình trạng 1A theo chính sách hiện hành của UNOS (xem ở trên). Các tiêu chí để được chỉ định tình trạng 1A của UNOS được tóm tắt trong Bảng 33.2. Bảng 33.2: Tiêu chí chỉ định tình trạng 1A của Mạng lưới Chia sẻ Tạng thống nhất (UNOS) trong suy gan cấp Tuổi >18 Tuổi thọ dự kiến <7 ngày nếu không ghép gan Khởi phát bệnh não gan trong vòng 8 tuần kể từ triệu chứng đầu tiên của bệnh gan Không có bệnh gan từ trước Nhập viện tại đơn vị chăm sóc tích cực, và một trong những điều sau: Phụ thuộc máy thở Yêu cầu liệu pháp thay thế thận INR >2 Bệnh Wilson thể tối cấp Tạng ghép chính không hoạt động Huyết khối động mạch gan INR, Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế. CÁC KHỐI U ÁC TÍNH NGUYÊN PHÁT TẠI GAN (xem thêm Chương 29) HCC là khối u ác tính nguyên phát tại gan phổ biến nhất ở người lớn. Phần lớn bệnh nhân HCC ở các nước phương Tây (95%) có bệnh xơ gan nền, do đó hạn chế khả năng áp dụng phẫu thuật cắt bỏ. Ngược lại, chỉ có 60% bệnh nhân HCC ở các nước phương Đông có bệnh xơ gan nền, phần lớn phản ánh tỷ lệ nhiễm vi-rút viêm gan B cao và khả năng gây ung thư của nó. Tiêu chuẩn Milan là tiêu chuẩn tham chiếu cho việc ứng cử LT đối với bệnh nhân HCC: Một khối u duy nhất <5 cm đường kính hoặc không quá ba khối u với khối u lớn nhất <3 cm đường kính, và không có xâm lấn tĩnh mạch cửa và di căn ngoài gan. Các tiêu chí để ưu tiên các ứng viên ghép gan bị HCC đã phát triển theo thời gian, và đã có một số thay đổi trong chính sách đưa vào danh sách chờ. Theo chính sách hiện hành, bệnh nhân HCC vẫn giữ điểm MELD “sinh học” của họ khi được đưa vào danh sách và tại lần kháng nghị đầu tiên sau 3 tháng nhưng sẽ được cộng điểm ngoại lệ sau lần kháng nghị thứ hai sau 6 tháng, khi họ được nâng lên điểm MELD là 28; sau đó, bệnh nhân tiếp tục được cộng thêm 10% cho đến khi đạt điểm 34, lúc đó điểm ngoại lệ sẽ được giới hạn. Để cân bằng các tiêu chí ung thư và không ung thư cho bệnh nhân trong danh sách chờ và để giảm các đặc điểm X-quang dương tính giả, một chính sách đã có hiệu lực vào tháng 10 năm 2015 yêu cầu các trung tâm LT tuân thủ các tiêu chí X-quang nghiêm ngặt để chẩn đoán HCC. Hệ thống Dữ liệu Báo cáo Hình ảnh Gan (Liver Imaging Reporting Data System – LI-RADS) cho HCC sử dụng thuật ngữ nhất quán và cho phép báo cáo được chuẩn hóa bằng cách phân loại các tổn thương theo xác suất là lành tính hay ác tính (Bảng 33.3 và 33.4). Các nốt được tìm thấy trên hình ảnh học nên được phân loại theo phân loại của Mạng lưới Mua sắm và Cấy ghép Tạng (Organ Procurement and Transplantation Network – OPTN)/UNOS. Chỉ các nốt loại 5 của OPTN (LI-RADS-5) mới được coi là HCC (Bảng 33.5). Các nốt loại 5 của OPTN được chia thành các loại phụ: 5A (tổn thương T1), 5A-g (tổn thương T1 với sự tăng trưởng kích thước 50% trong khoảng thời gian theo dõi), 5B (tổn thương T2), 5T (tổn thương loại 5 đã được điều trị), và 5X (tổn thương lớn hơn T2), trong đó chỉ có các nốt 5B đủ điều kiện nhận điểm ngoại lệ MELD tiêu chuẩn (xem phần sau). Các tổn thương OPTN 5A không đủ điều kiện nhận điểm ngoại lệ MELD tiêu chuẩn trừ khi có nhiều hơn một nốt 5A, hoặc xác định được một hoặc nhiều tổn thương 5B đồng thời. Khoảng một phần ba bệnh nhân HCC nằm ngoài tiêu chuẩn Milan (tổn thương…