[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 34: SỎI MẬT VÀ VIÊM TÚI MẬT

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 34: SỎI MẬT VÀ VIÊM TÚI MẬT

Cholelithiasis and Cholecystitis
Ji Young Bang MBBS, MPH and Stuart Sherman MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 34, 470-478

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Bệnh Sỏi Mật (Cholelithiasis)

1. Bệnh sỏi mật là bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến 20 đến 25 triệu người tại Hoa Kỳ. Khoảng 20% phụ nữ và 10% nam giới có sỏi mật ở độ tuổi 60.
2. Bệnh sỏi mật gây tốn kém chi phí, với chi phí trực tiếp hàng năm ước tính khoảng 15 tỷ đô la. Khoảng 750.000 ca phẫu thuật cắt túi mật được thực hiện mỗi năm.
3. Sỏi mật không có triệu chứng ở 80% người mắc bệnh; tuy nhiên, sỏi có thể gây đau bụng dữ dội ở khoảng 20% bệnh nhân và có tỷ lệ tử vong lên đến 0,6%.
4. Sỏi mật có thể được phân chia rộng rãi thành sỏi cholesterol, sỏi sắc tố đen, và sỏi sắc tố nâu.
5. Cắt túi mật, liệu pháp hàng đầu cho sỏi mật có triệu chứng, là phẫu thuật tiêu hóa không cấp cứu được thực hiện phổ biến nhất tại Hoa Kỳ.

CÁC LOẠI SỎI MẬT

1. Sỏi cholesterol

a. Trong dân số Mỹ, 70% đến 80% sỏi mật là sỏi cholesterol.
b. Sỏi cholesterol bao gồm từ 50% đến 100% cholesterol, kết hợp với chất nhầy (mucin) và muối canxi. Sỏi thường có màu vàng nâu.
c. Sỏi cholesterol hình thành chủ yếu trong túi mật do gan tăng tiết cholesterol, dịch mật quá bão hòa cholesterol, và tăng chất nhầy cùng canxi trong túi mật. Một nhân sỏi được hình thành bởi sự kết tụ của muối canxi và chất nhầy, sau sự kết tủa của các tinh thể cholesterol monohydrat.
d. Các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi cholesterol:
* Tuổi cao: Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi ở cả nam và nữ.
* Giới tính nữ: Nguy cơ hình thành sỏi mật ở phụ nữ cao gấp đôi so với nam giới.
* Chế độ ăn: Sự hình thành sỏi mật cholesterol có liên quan đến chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa và ít chất xơ. Sỏi cholesterol phổ biến hơn ở Bắc Mỹ và Châu Âu so với Châu Á và Châu Phi.
* Béo phì
* Giảm cân nhanh
* Mang thai
* Di truyền
* Chủng tộc: Tỷ lệ mắc cao ở người da đỏ Bắc Mỹ, người da đỏ Mapuche.
* Thuốc: Các loại estrogen.

2. Sỏi sắc tố

a. Sỏi sắc tố đen chiếm khoảng 20% đến 30% sỏi mật ở người Mỹ.
* Chúng hình thành chủ yếu trong túi mật.
* Thành phần chính: Canxi bilirubinat, canxi photphat, và canxi cacbonat.
* Chúng có màu đen, cứng, và cản quang.
* Các yếu tố nguy cơ hình thành:
* Tan máu mạn tính
* Xơ gan
* Bệnh xơ nang
* Bệnh Crohn

b. Sỏi sắc tố nâu hình thành chủ yếu trong đường mật.
* Chúng được cấu tạo từ canxi bilirubinat, canxi palmitat, canxi stearat, cholesterol, và chất nhầy.

* Các yếu tố nguy cơ hình thành:

* Ứ trệ dịch mật kết hợp với nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường mật, bao gồm Escherichia coli, các loài Bacteroides, các loài Clostridium, Opisthorchis viverrini, và Ascaris lumbricoides.

CHẨN ĐOÁN

1. Siêu âm (US) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính cho bệnh sỏi mật; phương pháp này vừa không xâm lấn vừa nhạy trong việc phát hiện sỏi mật, với độ nhạy 95% đối với sỏi có kích thước >2 mm.
2. Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính (CT) trong việc phát hiện sỏi mật là 79%—thấp hơn so với siêu âm—do hàm lượng canxi không đủ trong một số viên sỏi.
3. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng không được khuyến nghị là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu để phát hiện sỏi mật; tuy nhiên, MRI có vai trò trong chẩn đoán sỏi ống mật, với độ nhạy 93%.
4. Siêu âm nội soi (EUS) có độ nhạy ít nhất tương đương với siêu âm qua thành bụng trong việc phát hiện sỏi mật, bao gồm cả những viên sỏi rất nhỏ <2 mm và bùn mật (Hình 34.1); tuy nhiên, việc sử dụng EUS bị hạn chế bởi tính chất xâm lấn của kỹ thuật này.
5. Mặc dù CT, MRI và EUS có thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh sỏi mật, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh này nên được dành riêng để phát hiện các biến chứng có thể phát sinh từ sỏi mật, chẳng hạn như viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, hoặc sỏi ống mật chủ, thay vì là phương tiện chính cho bệnh sỏi mật không biến chứng.
6. Thỉnh thoảng, các bệnh lý khác của túi mật, như bệnh cholesterol túi mật (“túi mật dâu tây”) và bệnh cơ tuyến túi mật, được xác định trên các chẩn đoán hình ảnh, bao gồm chụp túi mật đường uống (Bảng 34.1).

Hình 34.1. Hình ảnh siêu âm nội soi của túi mật (GB) chứa đầy sỏi. (Tư liệu của David M. Freidel, MD)

Bảng 34.1. Các Bệnh Lý của Túi Mật

CT, Chụp cắt lớp vi tính; HIDA, Axit iminodiacetic gan.

CÁC HẬU QUẢ THƯỜNG GẶP (xem thêm Chương 35)

1. Sỏi mật không triệu chứng

a. Sỏi mật được phát hiện tình cờ ở 80% người mắc bệnh; do đó, chúng không có triệu chứng và duy trì tình trạng này trong vài thập kỷ ở đa số các trường hợp.

b. Đau quặn mật phát triển ở 2% đến 3% người có sỏi mật mỗi năm, và ở 10% trong vòng 5 năm.

c. Các biến chứng từ sỏi mật chỉ được quan sát thấy ở 1% đến 2% người có sỏi mật mỗi năm.

d. Những người có sỏi mật không triệu chứng không cần cắt túi mật dự phòng, chỉ nên xem xét trong các trường hợp đặc biệt sau:

* Những người có nguy cơ ung thư túi mật tăng cao, bao gồm những người có túi mật sứ (vôi hóa thành túi mật), bất thường điểm nối tụy mật, và sỏi mật lớn >3 cm.

* Những người trải qua phẫu thuật ghép tạng đặc, do tỷ lệ bệnh tật cao liên quan đến các biến chứng phát sinh từ sỏi mật ở những bệnh nhân này.

* Những người trải qua phẫu thuật bụng vì các chỉ định khác, đặc biệt là phẫu thuật giảm béo; những bệnh nhân này có khuynh hướng hình thành sỏi mật do giảm cân nhanh.

2. Đau quặn mật

a. Đau quặn mật (“colic”) được đặc trưng bởi cơn đau bụng hạ sườn phải ngắt quãng, thường lan lên vai phải, kéo dài từ 30 phút đến 4 giờ và xảy ra với tần suất thay đổi.