[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 4. Viêm gan B và Viêm gan D

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 4. VIÊM GAN B VÀ VIÊM GAN D Hepatitis B and Hepatitis D Tram T. Tran MD Handbook of Liver Disease, Chapter 4, 51-65 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là một nguyên nhân chính gây suy gan cấp, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Nhiễm HBV có thể được phòng ngừa bằng vắc-xin viêm gan B. Nhiễm HBV cấp tính có khả năng tự khỏi cao nhất ở người trưởng thành có hệ miễn dịch bình thường, đặc biệt nếu có triệu chứng. Diễn tiến thành nhiễm trùng mạn tính thường xảy ra ở trẻ em, người cao tuổi và những người suy giảm miễn dịch, bao gồm cả bệnh nhân chạy thận nhân tạo. HCC liên quan đến nhiễm HBV có thể xảy ra trên gan không xơ. Nồng độ HBV DNA trong huyết thanh tương quan với nguy cơ xơ gan và HCC. Chỉ định điều trị kháng virus là khi có sự nhân lên của virus kéo dài kèm theo tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh. Các quần thể đặc biệt như bệnh nhân mang thai bị nhiễm HBV và bệnh nhân sắp trải qua liệu pháp ức chế miễn dịch cần được xem xét điều trị kháng virus ngay cả khi không có các chỉ định tiêu chuẩn. Các liệu pháp hàng đầu hiện nay cho viêm gan B là entecavir, tenofovir và pegylated interferon. Việc ức chế HBV dài hạn bằng các liệu pháp đường uống đã làm giảm nhu cầu ghép gan cho bệnh nhân nhiễm HBV bị xơ gan mất bù. Sự thoái triển của tình trạng xơ hóa và xơ gan đã được xác nhận qua các lần sinh thiết gan hàng loạt trong quá trình điều trị HBV dài hạn. Tần suất xuất hiện HCC cũng giảm khi điều trị kháng virus cho HBV. Nên nghi ngờ nhiễm virus viêm gan D (HDV) ở những người nhiễm HBV có bệnh cảnh lâm sàng nặng và nồng độ nhân lên của HBV thấp hoặc không có. Virus Viêm gan B VIRUS HỌC Là thành viên lây nhiễm cho người trong họ Hepadnaviridae, nhóm các virus chứa DNA hướng gan. Tám genotype (A-H): Genotype C dường như liên quan đến bệnh mạn tính nặng hơn. Hạt virus hình cầu đường kính 42-nm với các thành phần sau: Lõi nucleocapsid đậm đặc điện tử, đường kính 27-nm. Lớp vỏ lipoprotein bên ngoài dày 7-nm. Lõi HBV chứa DNA vòng, sợi đôi một phần (dài 3.2 kb) và các thành phần sau: Protein DNA polymerase có hoạt tính men phiên mã ngược. Kháng nguyên lõi viêm gan B (HBcAg), một protein cấu trúc của nucleocapsid, không lưu hành trong huyết thanh. Kháng nguyên e của viêm gan B (HBeAg), một protein không cấu trúc, có khả năng bài tiết, tương quan không hoàn hảo với sự nhân lên tích cực của HBV. Protein X của viêm gan B, một chất kích hoạt phiên mã, liên quan đến sự hình thành ung thư gan. Vỏ lipoprotein bên ngoài của HBV, chứa các thành phần sau: Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg), với 3 protein vỏ: Protein chính, lớn và trung bình. Thành phần lipid và carbohydrate phụ. HBsAg hiện diện dưới dạng các hạt hình cầu hoặc hình ống 22-nm không lây nhiễm, với số lượng vượt trội so với các hạt HBV hoàn chỉnh. Các biến thể a. Một serotype chính; nhiều subtype dựa trên sự đa dạng của protein HBsAg. b. Các virus đột biến HBV xuất hiện tự phát do khả năng sửa lỗi kém của men phiên mã ngược hoặc do sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc kháng virus trong quá trình điều trị: * Các đột biến vùng precore hoặc core promoter gây âm tính HBeAg. * Các đột biến thoát ly do vắc-xin HBV (hiếm gặp). * Các đột biến kháng thuốc do nucleos(t)ide. Sự nhân lên xảy ra thông qua quá trình phiên mã ngược của RNA tiền bộ gen (pregenomic RNA). Gan là vị trí chính, nhưng không phải duy nhất, của sự nhân lên của HBV. Sự nhân lên in vitro bị hạn chế trong các tế bào gan người trưởng thành và thai nhi nguyên phát. DỊCH TỄ HỌC Thời gian ủ bệnh: 15 đến 180 ngày (trung bình, 60 đến 90 ngày). Tình trạng nhiễm virus huyết (viremia) HBV kéo dài trong nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi nhiễm cấp tính. Nhiễm trùng mạn tính với tình trạng nhiễm virus huyết dai dẳng phát triển ở 1% đến 5% người trưởng thành, 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm và 50% trẻ nhỏ. Nhiễm trùng mạn tính có liên quan đến viêm gan mạn, xơ gan, HCC và tử vong sớm. Nhiễm trùng mạn tính có thể gây ra các bệnh ngoài gan: viêm mạch, u lympho, viêm cầu thận màng. Phân bố trên toàn thế giới: Tỷ lệ người mang HBV <1% ở Hoa Kỳ và 5% đến 15% ở châu Á và châu Phi cận Sahara; tỷ lệ mắc bệnh đã giảm ở những khu vực mở rộng việc sử dụng vắc-xin HBV. HBV có trong máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo-cổ tử cung, nước bọt và các chất dịch cơ thể khác. Nguy cơ lây truyền HBV tương quan với nồng độ HBV DNA huyết thanh và sự hiện diện của HBeAg. Các phương thức lây truyền a. Qua đường máu * Truyền máu và các chế phẩm máu. * Sử dụng ma túy đường tiêm chích. * Chạy thận nhân tạo. * Phơi nhiễm với máu ở nhân viên y tế và các ngành nghề khác. b. Qua đường tình dục: Chịu trách nhiệm cho 50% các ca cấp tính ở Hoa Kỳ. c. Xuyên qua mô (qua da) hoặc qua niêm mạc * Tai nạn do kim đâm. * Phơi nhiễm niêm mạc với dịch cơ thể. * Tái sử dụng thiết bị y tế bị ô nhiễm. * Dùng chung dao cạo. * Xăm mình. * Châm cứu, xỏ khuyên trên cơ thể. * Dùng chung bàn chải đánh răng. d. Từ mẹ sang trẻ sơ sinh và từ mẹ sang trẻ nhỏ * Lây truyền chu sinh có liên quan đến nồng độ HBV DNA huyết thanh của mẹ > 1.000.000 copies/mL (200.000 IU/mL). * Nguy cơ cao nhất với HBV DNA huyết thanh của mẹ >108 copies/mL (2×107 IU/mL). e. Không có bằng chứng về lây truyền qua đường phân-miệng. f. Không xác định được yếu tố nguy cơ trong 25% các trường hợp. VIÊM GAN B CẤP TÍNH Bệnh sinh Các cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào chịu trách nhiệm chính cho tổn thương tế bào gan, bao gồm thoái hóa và chết theo chương trình của tế bào gan. Đáp ứng tế bào T CD8+ và CD4+. Sản xuất các cytokine trong gan và toàn thân. Hiệu ứng gây bệnh trực tiếp của virus Được giả thuyết ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có mức độ nhân lên của virus cực kỳ cao (bằng chứng là gián tiếp). Đặc điểm lâm sàng Mức độ nghiêm trọng của bệnh dao động từ viêm gan không triệu chứng (cận lâm sàng), đến viêm gan cấp có triệu chứng lâm sàng, đến suy gan cấp (Hình 4.1); mức độ nghiêm trọng tăng lên ở những người có bệnh gan từ trước hoặc tuổi ≥40. Hội chứng lâm sàng ban đầu tương tự như nhiễm virus thông thường, với các triệu chứng toàn thân và tiêu hóa không đặc hiệu. Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn. Các triệu chứng giống cúm, bao gồm viêm họng, ho, sổ mũi, sợ ánh sáng, đau đầu và đau cơ. Các triệu chứng thường khởi phát âm thầm. Sốt không phổ biến. Một hội chứng qua trung gian phức hợp miễn dịch giống bệnh huyết thanh xảy ra ở <10% bệnh nhân nhiễm HBV; bao gồm viêm đa khớp, đau đa khớp, phù mạch, phát ban dạng sẩn, ban xuất huyết, đốm xuất huyết, và hiếm hơn là tiểu máu và protein niệu hoặc viêm mạch ở da hoặc toàn thân. Hình 4.1 Diễn tiến của viêm gan B cấp tính. (Phỏng theo Hyams KC. Risks of chronicity following acute hepatitis B virus infection: a review. Clin Infect Dis 1995:20:992-1000; Liang TJ. Hepatitis B: the virus and disease. Hepatology. 2009;49:S13-S21.) Các triệu chứng tiền triệu giảm bớt hoặc biến mất khi bắt đầu có vàng da, mặc dù chán ăn, mệt mỏi và yếu có thể kéo dài. Vàng da (giai đoạn hoàng đản) được báo hiệu bằng sự xuất hiện của nước tiểu sẫm màu và phân nhạt màu; ngứa (thường nhẹ và thoáng qua) có thể xảy ra khi vàng da tăng lên. Giai đoạn hoàng đản kéo dài từ 1 đến 3 tuần và theo sau là giai đoạn hồi phục có thể kéo dài hàng tháng, trong đó vàng da và các triệu chứng giảm bớt và HBsAg, HBeAg, và HBV DNA biến mất khỏi huyết thanh. Khám thực thể cho thấy gan to nhẹ và hơi đau khi ấn. Lách to nhẹ và hạch bạch huyết cổ sau được ghi nhận ở 15% đến 20% bệnh nhân. Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm sinh hóa nổi bật nhất: Tăng rõ rệt nồng độ alanine (ALT) và aspartate (AST) aminotransferase huyết thanh. Nồng độ aminotransferase đỉnh thay đổi từ 500 đến 5000 U/L; nồng độ ALT thường cao hơn nồng độ AST. Nồng độ bilirubin huyết thanh hiếm khi cao hơn 10 mg/dL, ngoại trừ trong bệnh nặng, suy gan cấp và viêm gan ứ mật. Nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ. Thời gian prothrombin bình thường hoặc tăng từ 1 đến 3 giây. Nồng độ albumin huyết thanh bình thường hoặc giảm ở mức tối thiểu. Công thức máu ngoại vi: Bình thường hoặc giảm bạch cầu nhẹ có hoặc không có tăng lympho bào tương đối. Chẩn đoán huyết thanh học dựa trên việc phát hiện HBsAg và kháng thể immunoglobulin (Ig)M kháng HBcAg (anti-HBc) trong huyết thanh (Bảng 4.1). Nhiễm HBV cấp và Suy gan Suy gan cấp được đặc trưng bởi rối loạn đông máu đáng kể với thời gian prothrombin kéo dài (INR ≥1.5) (xem Chương 2). Tăng bạch cầu, hạ natri máu và hạ kali máu là phổ biến. Hạ đường huyết. Tăng rõ rệt nồng độ bilirubin và aminotransferase huyết thanh, nhưng nồng độ aminotransferase có thể giảm về mức bình thường mặc dù bệnh tiến triển. Giảm albumin máu từ nhẹ đến trung bình. Bảng 4.1: Diễn giải các dấu ấn huyết thanh HBV HBsAg IgG anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs Diễn giải – – – – Chưa bao giờ nhiễm và không có miễn dịch + + – – Nhiễm mạn tính + + + – Nhiễm cấp tính hoặc đợt bùng phát bệnh ở người mang virus mạn tính – + – + Đã khỏi bệnh trong quá khứ và có miễn dịch – – – + Có miễn dịch do tiêm vắc-xin Anti-HBc, Kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B; anti-HBs, kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBsAg, kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV, virus viêm gan B; IgG, immunoglobulin G; IgM, immunoglobulin M. Điều trị Theo dõi ngoại trú là phù hợp trừ khi nôn mửa hoặc chán ăn nghiêm trọng kéo dài và dẫn đến mất nước, hoặc xuất hiện các đặc điểm của suy gan cấp. Nên duy trì lượng calo và chất lỏng nạp vào. Không có khuyến nghị chế độ ăn uống cụ thể. Cấm uống rượu trong giai đoạn cấp tính. Nên tránh hoạt động thể chất gắng sức hoặc kéo dài. Nên hạn chế các hoạt động hàng ngày, với các giai đoạn nghỉ ngơi được xác định bởi mức độ mệt mỏi và khó chịu. Nên ngưng tất cả các loại thuốc không cần thiết. Liệu pháp kháng virus Không cần thiết vì >95% người trưởng thành có hệ miễn dịch bình thường sẽ tự khỏi. Điều trị bằng liệu pháp kháng virus chưa cho thấy sự cải thiện về nồng độ các xét nghiệm sinh hóa gan hoặc tỷ lệ mất HBsAg. Nếu một bệnh nhân bị suy gan cấp do nhiễm HBV và có thể cần ghép gan, điều trị kháng virus thường được bắt đầu và có thể làm giảm khả năng tái nhiễm HBV sau ghép. Nên xem xét điều trị kháng virus trong các trường hợp nhiễm HBV cấp tính nặng kéo dài (vàng da sâu và thời gian prothrombin kéo dài rõ rệt); các lựa chọn điều trị hàng đầu là entecavir và tenofovir (xem thảo luận sau trong chương này). VIÊM GAN B MẠN TÍNH Bệnh sinh và Bệnh học Hầu hết tổn thương gan do HBV là do đáp ứng miễn dịch của vật chủ với đáp ứng qua trung gian tế bào nhắm vào HBcAg.…