[Sách Dịch] Sổ tay Thận học Lâm sàng. CHƯƠNG 13: Ghép thận

Sổ tay Thận học Lâm sàng – Clinical Handbook of Nephrology
Tác giả: Brown, Robert Stephen, MD. Bản quyền © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 13. GHÉP THẬN
Kidney transplantation
Robert Stephen Brown; Alexander Goldfarb-Rumyantzev; Amtul Aala
Clinical Handbook of Nephrology, CHAPTER 13, 230-259

Ghép thận là một lĩnh vực phức tạp, giao thoa giữa miễn dịch học, thận học và phẫu thuật. Ban đầu, chúng tôi sẽ mô tả vai trò quan trọng của việc định type mô, xét nghiệm tương thích mô và tương hợp mô trong việc lựa chọn người cho-người nhận.

13.1 Định type và Tương thích mô

Xét nghiệm Tương hợp mô¹⁻³

• Định type mô
  • Huyết thanh học (xác định Ag trên màng tế bào: phản ứng giữa các tế bào của đối tượng và các kháng thể với các kháng nguyên HLA cụ thể): xét nghiệm độc tế bào lympho vi thể
  • Các kỹ thuật phân tử (định type DNA): phản ứng chuỗi polymerase (PCR) (danh pháp DNA: tên có bốn chữ số, hai chữ số đầu tương ứng với tên huyết thanh học: A1, B3, v.v.; hai chữ số cuối chỉ tên alen)
• Xác định kháng thể HLA (Ab) (kháng thể phản ứng panel—PRA): xét nghiệm độc tế bào, ELISA, flow cytometry
• Phản ứng chéo với lympho T và B (để dự đoán thải ghép tối cấp):
  • Tế bào T không biểu hiện HLA lớp II một cách cấu thành nên kết quả của phản ứng chéo tế bào T thường chỉ phản ánh các kháng thể kháng HLA lớp I
  • Mặt khác, tế bào B biểu hiện cả HLA lớp I và II nên phản ứng chéo tế bào B dương tính có thể do các kháng thể chống lại HLA lớp I hoặc II hoặc cả hai
  • Xét nghiệm độc tế bào lympho vi thể với huyết thanh của bệnh nhân và lympho của người cho (T & B)—sàng lọc kháng thể tiền tạo
  • Flow cytometry (phương pháp phản ứng chéo flow cytometry [FCXM]): nhạy hơn, cho phép phát hiện các kháng thể chống lại lympho T (kháng thể kháng HLA lớp I) và lympho B (kháng thể kháng HLA lớp I và/hoặc HLA lớp II)
  • Phản ứng chéo kháng globulin

Xét nghiệm độc tế bào lympho được sử dụng trong hầu hết các xét nghiệm trên—xét nghiệm độc tế bào phụ thuộc bổ thể (CDC): Ag + Ab + bổ thể → ly giải lympho bào (có thể được sử dụng để tìm một Ag hoặc Ab cụ thể)

13.2 Lựa chọn người cho và Vai trò của sự phù hợp mô

1. Nhóm máu: mặc dù có một số trung tâm ghép tạng thực hiện ghép tạng giữa các nhóm ABO khác nhau, thông thường người cho và người nhận phải có cùng nhóm máu (mặc dù nhóm máu O có thể là người cho phổ thông). Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc ghép thận an toàn và hiệu quả cho người nhận có nhóm máu B bằng thận từ người cho có phân nhóm không phải A1 ít gây miễn dịch hơn.
2. Sự phù hợp HLA: mức độ phù hợp HLA cao hơn có liên quan đến sự sống còn của mảnh ghép dài hạn tăng lên tương ứng.⁴ Sự phù hợp của 6 alen HLA-A, -B, và –DR được coi là sự phù hợp tương thích cho các mục đích thực tế.
3. Kháng thể tiền tạo chống lại người cho: sự hiện diện của các kháng thể tiền tạo chống lại các kháng nguyên HLA đặc hiệu của người cho là một rào cản đối với việc ghép tạng và là một nguyên nhân quan trọng gây mất mảnh ghép, làm tăng nguy cơ thải ghép qua trung gian kháng thể sớm.⁵ Các phác đồ giải mẫn cảm có thể được sử dụng: thay huyết tương, IVIg, hấp phụ miễn dịch (hiện không được sử dụng ở Hoa Kỳ), và rituximab.

13.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mảnh ghép⁴,⁶,⁷

Đặc điểm người cho:

• Người cho sống hoặc người cho đã chết
• Tuổi, BMI, chủng tộc (kết quả kém hơn ở người cho da đen hoặc gốc Tây Ban Nha), các bệnh đi kèm, giới tính (tốt hơn với thận từ nam giới), nồng độ creatinine⁴ Đặc điểm người nhận:
• Tuổi, chủng tộc (kết quả kém hơn ở người nhận da đen), BMI, giới tính (tốt hơn ở nam giới)
• Lần ghép đầu tiên (kết quả của mỗi lần ghép liên tiếp thường kém hơn)⁴,⁸
• Phương thức RRT (PD hoặc ghép lần trước đều tốt hơn HD)
• Thời điểm ghép—xem các biểu đồ dưới đây
• Thời gian mắc ESKD
• Nguyên nhân của ESKD (ví dụ, SLE có liên quan đến kết quả kém hơn⁹,¹⁰)
• Sự hiện diện của bệnh tim mạch (CVD)¹¹
• Các yếu tố kinh tế xã hội cá nhân (trình độ học vấn, loại bảo hiểm, sử dụng rượu)¹² và chỉ số thích ứng xã hội tổng hợp (chỉ số cao hơn có liên quan đến kết quả tốt hơn)¹³ Các yếu tố khác:
• Sự phù hợp HLA của người cho và người nhận
• Thời gian thiếu máu lạnh của thận
• Thủ thuật (kết quả kém hơn với ghép thận-tụy, ghép nguyên khối)⁴
• Trung tâm ghép có số lượng ca ghép cao hơn
• Tình hình kinh tế¹⁴
• Chậm chức năng mảnh ghép¹⁵

BMI, Chỉ số khối cơ thể; CVD, bệnh tim mạch; ESKD, bệnh thận giai đoạn cuối; HLA, kháng nguyên bạch cầu người; PD, lọc màng bụng; RRT, liệu pháp thay thế thận; SLE, lupus ban đỏ hệ thống.

13.4 Thời điểm Ghép thận

13.5 Ghép thận phòng ngừa so với Ghép thận sau giai đoạn lọc máu ban đầu⁶

13.6 Ức chế miễn dịch

Sơ đồ sau đây là một biểu diễn sơ đồ về cơ chế hoạt động của các loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng phổ biến nhất (xem các con đường miễn dịch được mô tả ở cuối chương này).

13.7 Tác động của các Thuốc Ức chế Miễn dịch

Mục tiêu của liệu pháp ức chế miễn dịch là ức chế hệ miễn dịch đến mức tránh được thải ghép, nhưng đồng thời giảm thiểu các tác dụng phụ tiềm tàng của việc ức chế miễn dịch quá mức.