[Sách Dịch] Sổ tay Thận học Lâm sàng. CHƯƠNG 14: Tăng huyết áp

Sổ tay Thận học Lâm sàng – Clinical Handbook of Nephrology
Tác giả: Brown, Robert Stephen, MD. Bản quyền © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 14: Tăng huyết áp
Hypertension
Robert Stephen Brown; Alexander Goldfarb-Rumyantzev; Min Zhuo
Clinical Handbook of Nephrology, CHAPTER 14, 260-270

14.1 Phân độ Tăng huyết áp (HTN) theo ACC/AHA¹

HA, Huyết áp; CKD, bệnh thận mạn; HA tâm thu, huyết áp tâm thu.

14.2 Tăng huyết áp kháng trị, khó chữa, tăng tốc và Tăng huyết áp trong Thai kỳ

HA, Huyết áp; HTN, tăng huyết áp; MAP, huyết áp động mạch trung bình.

14.3 Nên theo dõi chỉ số Huyết áp nào?

• Huyết áp tâm thu (HA) có mối liên quan tốt hơn với các biến cố bệnh tim mạch (CVD) so với huyết áp tâm trương ở người lớn tuổi; ở bệnh nhân trẻ hơn (tuổi < 60), huyết áp tâm trương có liên quan đáng kể đến nguy cơ CVD.⁷
• Theo dõi HA 24 giờ là tiêu chuẩn vàng; nếu không, có thể sử dụng đo HA tại phòng khám. HA tại nhà có thể được sử dụng để bổ sung cho việc đo tại phòng khám.
• Nếu có sự khác biệt giữa HA tại phòng khám và tại nhà, nên thực hiện theo dõi HA 24 giờ (để loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng hoặc tăng huyết áp ẩn giấu).
• Cân nhắc theo dõi HA lưu động để đánh giá nhịp sinh học của các chỉ số HA (ví dụ, giá trị cao hơn khi thức và thấp hơn vào ban đêm = HA “trũng”); việc kiểm soát HA ban đêm thay vì ban ngày dường như có liên quan nhiều nhất đến kết quả tốt hơn.
• Mục tiêu HA ở bệnh nhân có bệnh CVD đã xác định là 125 đến 130/80 (đo tại phòng khám) hoặc 120 đến 125/80 (các phép đo khác).

14.4 Các nguyên nhân cần xem xét của Tăng huyết áp kháng trị hoặc khó chữa

• Tăng huyết áp thứ phát (xem bên dưới)
• Đo HA không đúng cách (ví dụ, kích thước băng quấn không phù hợp) hoặc tăng huyết áp “áo choàng trắng”
• Vôi hóa hoặc xơ cứng động mạch cánh tay (đo sai cao bằng máy đo huyết áp ở cánh tay)
• Không tuân thủ thuốc hạ áp
• Sử dụng các loại thuốc khác (thuốc không kê đơn, như thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs] và thuốc thông mũi)
• Chế độ ăn không kiêng muối hoặc rượu
• Quá tải thể tích với liệu pháp lợi tiểu không đủ
• Các bệnh đi kèm (ví dụ, béo phì, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn)

14.5 Đánh giá các nguyên nhân Tăng huyết áp thứ phát (Đặc biệt ở người trẻ khởi phát, kháng trị, hoặc tăng tốc)

• Nghiên cứu bệnh nhân:
  • Bệnh sử—tăng huyết áp liên quan đến thuốc: thuốc tránh thai nội tiết, NSAIDs, cocaine, amphetamine, thuốc cường giao cảm, corticosteroid, cam thảo, epoetin, uống rượu quá mức
  • Các bệnh nội tiết—cường giáp, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận
  • Nghiên cứu giấc ngủ nếu nghi ngờ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
  • Theo dõi HA lưu động 24 giờ (tăng huyết áp “áo choàng trắng” không ổn định, trũng về đêm)
• Xét nghiệm:
  • Tất cả bệnh nhân:
    • Creatinine (chức năng thận)
    • Phân tích nước tiểu (phát hiện protein niệu, bệnh thận)
    • Điện giải/glucose (hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, hoặc đái tháo đường có thể gợi ý tình trạng cường mineralocorticoid)
  • Các nghiên cứu cụ thể (dựa trên các phát hiện):
    • Nồng độ aldosterone, renin (cường aldosteron nguyên phát hoặc tình trạng tăng renin thứ phát; ví dụ, hẹp động mạch thận, u thận)
    • Hormone kích thích tuyến giáp (TSH; cường giáp)
    • Cortisol (hội chứng Cushing)
    • Catecholamine huyết tương hoặc nước tiểu (u tủy thượng thận)
    • Sàng lọc thuốc (ví dụ, cocaine)
• Chẩn đoán hình ảnh:
  • Siêu âm thận (US) với Doppler (các bệnh nang/giải phẫu, bệnh niệu quản tắc nghẽn, các dấu hiệu hẹp động mạch thận)
  • Chụp CT hoặc MR mạch máu (phát hiện/xác nhận hẹp động mạch thận, loạn sản xơ cơ, hẹp eo động mạch chủ)
  • Chụp động mạch cản quang (xác nhận hẹp động mạch thận chính hoặc phân nhánh, loạn sản xơ cơ)
  • Nồng độ aldosterone và cortisol tĩnh mạch thượng thận để xác định bên của u tuyến thượng thận

Đánh giá tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp

• Vi mạch
  • Bệnh võng mạc
  • Bệnh thận
  • Bệnh não
• Tim
  • Tái cấu trúc cơ tim và phì đại thất trái (LVH)
  • Suy tim sung huyết
• Mạch máu lớn
  • Bệnh động mạch vành
  • Bệnh mạch máu não/đột quỵ
  • Bệnh động mạch ngoại biên
  • Bóc tách động mạch chủ

14.6 Lựa chọn liệu pháp ban đầu ở bệnh nhân không có chỉ định cụ thể³

GIAI ĐOẠN 1 Thuốc lợi tiểu thiazide, hoặc thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi), hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), hoặc thuốc chẹn kênh canxi (CCB)

GIAI ĐOẠN 2 CCB tác dụng kéo dài và ACEi hoặc ARB⁸ ACEi/ARB và một thuốc lợi tiểu thiazide (ưu tiên chlorthalidone)

Lựa chọn liệu pháp ban đầu dựa trên nhân khẩu học:

• Ở người da đen, ACEi có thể kém hiệu quả hơn trong việc hạ HA so với thuốc lợi tiểu loại thiazide hoặc CCB.
• Người da đen và người châu Á có tỷ lệ phù mạch và ho cao hơn do tác dụng phụ của ACEi.⁹
• Ở người lớn tuổi, tăng huyết áp và tăng huyết áp tâm thu đơn độc nên được điều trị; nên sử dụng liều ban đầu thấp hơn; có thể bắt đầu liệu pháp ban đầu bằng một CCB tác dụng kéo dài và thêm ACEi/ARB nếu cần; nếu không có chỉ định cụ thể (ví dụ, suy tim), không nên sử dụng thuốc chẹn beta làm liệu pháp chính cho tăng huyết áp; tránh hạ huyết áp tư thế đứng; thuốc chẹn alpha thường nên được tránh trừ khi được chỉ định cho các triệu chứng phì đại tuyến tiền liệt.

14.7 Điều trị dựa trên các Chỉ định hoặc Bệnh đi kèm cụ thể

14.7.1 BỆNH NHÂN BỊ BỆNH THẬN¹⁰