Sổ tay Thận học Lâm sàng – Clinical Handbook of Nephrology
Tác giả: Brown, Robert Stephen, MD. Bản quyền © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 5: RỐI LOẠN KIỀM TOAN
Acid-base disorders
Alexander Morales; Alexander Goldfarb-Rumyantzev; Robert Stephen Brown
Clinical Handbook of Nephrology, CHAPTER 5, 49-59

5.1 Giới thiệu

Chương này thảo luận cách sử dụng kết quả khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch và các chất điện giải trong huyết thanh thường quy để xác định một rối loạn thăng bằng kiềm-toan. 1,2

5.1.1 Phương trình Henderson-Hasselbalch

Việc diễn giải các kết quả khí máu bắt đầu bằng phương trình Henderson-Hasselbalch:

Hệ thống đệm của máu sử dụng bicarbonate làm base và acid carbonic làm acid; do đó, phương trình này có thể được viết lại như sau:

Sử dụng giá trị $pKa$ là 6.1 cho acid carbonic và hệ số chuyển đổi là 0.03 để biểu thị nồng độ acid theo áp suất riêng phần của $CO2$ động mạch ($paCO2$), được đo trong khí máu động mạch (ABGs), phương trình cuối cùng được viết lại như sau:

Vì biểu thức cuối cùng này bao gồm một logarit, gây khó khăn cho việc tính toán nhanh tại giường, một số công thức xấp xỉ đơn giản có thể được sử dụng, như được thảo luận trong các trang tiếp theo.

Lưu ý rằng ở pH bình thường là 7.4, nồng độ của base $[HCO3-]$ khoảng 25mEq/L cao gấp 20 lần so với nồng độ acid carbonic là 1.2mEq/L (hoặc $pCO2$ là 40mmHg).

5.2 LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM-TOAN

Lưu đồ này cung cấp một cách diễn giải khí máu động mạch kết hợp với hóa sinh huyết tương. Để sử dụng lưu đồ này:

1. Kiểm tra pH và xác định tình trạng nhiễm toan (acidemia) hay nhiễm kiềm (alkalemia).
2. Sử dụng nồng độ bicarbonate $(HCO3-)$ từ điện giải đồ huyết thanh và $pCO2$ từ khí máu động mạch, xác định xem nguyên nhân chính của rối loạn là chuyển hóa hay hô hấp (xem lưu đồ khí máu động mạch bên dưới).
3. Thực hiện tính toán để kiểm tra xem một rối loạn hô hấp nguyên phát có sự bù trừ chuyển hóa thích hợp hay không, hoặc một rối loạn chuyển hóa nguyên phát có sự bù trừ hô hấp thích hợp hay không (tham khảo bảng bù trừ ở trang tiếp theo). ^3-5

Nếu cả hai trường hợp đều không đúng, một rối loạn nguyên phát thứ hai—được coi là một rối loạn thăng bằng kiềm-toan “phức tạp” (nghĩa là có nhiều hơn một rối loạn) thay vì một rối loạn thăng bằng kiềm-toan “đơn giản” (nghĩa là một rối loạn duy nhất)—đang là nguyên nhân cơ bản của những thay đổi quan sát được.”

Bảng Bù trừ Rối loạn Kiềm-Toan

Bù trừ cho Toan Hô hấp

Bù trừ cho Toan Chuyển hóa

Có ba cách phổ biến để đánh giá phản ứng bù trừ hô hấp bình thường (±2 mmHg):

1. Dự kiến pCO₂ giảm 1.2 mmHg cho mỗi 1 mEq/L giảm HCO₃⁻
2. pCO₂ = 1.5 × (HCO₃⁻) + 8
3. Cách dễ: pCO₂ = hai chữ số cuối của pH (xuống đến pH 7.10)

Bù trừ cho Kiềm Hô hấp

Bù trừ cho Kiềm Chuyển hóa

Có ba cách phổ biến để đánh giá phản ứng bù trừ hô hấp bình thường (±2 mmHg):

1. Dự kiến pCO₂ tăng 0.7 mmHg cho mỗi 1 mEq/L tăng HCO₃⁻
2. pCO₂ = HCO₃⁻ huyết thanh + 15 mmHg (lên đến pCO₂ khoảng 60, khi đó pCO₂ không tăng thêm)
3. Cách dễ: pCO₂ = hai chữ số cuối của pH (lên đến pH 7.60)

5.2.1 Các gợi ý hữu ích

• Các rối loạn thăng bằng kiềm-toan không bù trừ hoàn toàn, vì vậy nếu pH có tính acid, hãy giả định là toan; nếu có tính kiềm, hãy giả định là kiềm.
• Trong việc diễn giải nồng độ bicarbonate huyết thanh:
  • Nếu $HCO3-$ ↑, có thể là kiềm chuyển hóa nguyên phát hoặc bù trừ cho toan hô hấp.
  • Nếu $HCO3-$ ↓, có thể là toan chuyển hóa nguyên phát hoặc bù trừ cho kiềm hô hấp.
  • Nếu $HCO3-$ bình thường, có thể là trạng thái kiềm-toan bình thường hoặc có thể có một rối loạn phức tạp (kép hoặc ba).
• Khoảng trống anion ↑ hầu như luôn chỉ ra một tình trạng toan chuyển hóa.
• Nồng độ K+ huyết thanh có thể hữu ích. Nếu K+ ↓, thường là kiềm; nếu K+ ↑, thường là toan.
• Khi nồng độ ure máu (BUN) và creatinin ↑, suy thận có thể liên quan đến toan chuyển hóa, thường có khoảng trống anion bình thường khi nhẹ, và khoảng trống anion tăng khi suy thận nặng hơn.
• Suy gan thường liên quan đến toan chuyển hóa.

5.3 Toan Chuyển hóa

5.3.1 NGUYÊN NHÂN GÂY TOAN CHUYỂN HÓA

• Một khi chẩn đoán toan chuyển hóa được xác lập, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân.
• Để xác định nguyên nhân, hãy đánh giá xem toan chuyển hóa có liên quan đến khoảng trống anion bình thường $(10\; \pm \; 2\; mEq/L)$ hay khoảng trống anion tăng bất thường, như được trình bày trong lưu đồ dưới đây.
• Khoảng trống anion tăng cho thấy sự hiện diện của các acid không đo được, có thể là nội sinh (ví dụ: acid lactic) hoặc ngoại sinh (ví dụ: acid oxalic từ ngộ độc ethylene glycol).^7,8
• Toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường là do mất bicarbonate (từ đường tiêu hóa [GI] hoặc trong nước tiểu) hoặc do thận không bài tiết được acid [H+].

5.3.2 KHOẢNG TRỐNG THẨM THẤU HUYẾT THANH

Sử dụng khoảng trống thẩm thấu huyết thanh hoặc huyết tương sẽ giúp phân biệt giữa toan không có khoảng trống thẩm thấu (thường là nội sinh) và toan có khoảng trống thẩm thấu cao (độc tố ngoại sinh). Khoảng trống thẩm thấu được xác định bằng cách so sánh độ thẩm thấu huyết thanh hoặc huyết tương đo được với độ thẩm thấu huyết thanh được tính toán.

Độ thẩm thấu huyết thanh: Độ thẩm thấu huyết thanh tính toán (Osm, để so sánh với $S\_Osm$ đo được để đánh giá khoảng trống thẩm thấu):