[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 10. Đánh Giá Nguy Cơ Huyết Học

Đánh giá nguy cơ huyết học (HRA) bao gồm việc đánh giá và quản lý nhu cầu truyền hồng cầu (HC) cũng như tính toàn vẹn của khả năng đông máu của người bệnh, bao gồm rối loạn chảy máu bẩm sinh hoặc bệnh đông máu và thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu. HRA là một thành phần thiết yếu trong đánh giá tiền phẫu thuật cho hầu hết tất cả người bệnh phẫu thuật, nhưng đặc biệt quan trọng đối với những người từ chối máu và các sản phẩm máu, ở người bệnh có số lượng đơn vị HC không đủ, ở người bệnh có tiền sử rối loạn chảy máu, ở những người có bằng chứng xét nghiệm tiền phẫu thuật về suy giảm đông máu, và ở người bệnh đang dùng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu (Hộp 10.1). Mục tiêu của HRA là giảm thiểu nhu cầu truyền máu và ngăn ngừa các biến chứng như xuất huyết và huyết khối. Sự hợp tác và giao tiếp hiệu quả giữa các bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và đôi khi các chuyên gia khác, như bác sĩ tư vấn huyết học, là điều kiện tiên quyết để quản lý thành công người bệnh có nguy cơ cao trong giai đoạn chu phẫu. Chương này bao gồm các chủ đề sau: đánh giá tiền phẫu thuật về nhu cầu truyền HC và giảm thiểu nguy cơ truyền HC, đánh giá tiền phẫu thuật về bất thường đông máu và quản lý chu phẫu thuật đối với thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông.

Truyền Hồng Cầu

Hemoglobin (Hgb) chứa trong HC là cơ chế vận chuyển oxy chính trong hệ tuần hoàn, chịu trách nhiệm duy trì oxy hóa mô toàn thân. Do đó, giảm hàm lượng Hgb trong máu, gọi là “thiếu máu”, có thể dẫn đến giảm cung cấp oxy (DO2) và thiếu máu cục bộ các cơ quan đích. DO2 phụ thuộc vào phương trình sau:

DO2 = cung lượng tim (CO) × hàm lượng oxy trong máu động mạch (CaO2) 

và 

CaO2 = (1,34 × Hgb × SaO2) + (0,003 × PaO2),

trong đó SaO2 là độ bão hòa oxy máu động mạch và PaO2 là áp lực riêng phần của oxy hòa tan trong máu động mạch.

DO2 và quá trình tách chiết sau đó phải bằng hoặc lớn hơn mức tiêu thụ oxy; nếu không, sẽ có thiếu hụt, dẫn đến thiếu máu cục bộ mô. Như có thể thấy trong phương trình trước đó, trong điều kiện sinh lý, hàm lượng oxy trong máu động mạch chủ yếu phụ thuộc vào nồng độ Hgb, với chỉ một phần nhỏ dựa vào oxy hòa tan. Do đó, lý do cho việc truyền HC là duy trì nồng độ Hgb đầy đủ cho DO2 toàn thân. Ở những tình nguyện viên khỏe mạnh, nghỉ ngơi, thiếu máu đẳng thể tích cấp tính được dung nạp đến mức Hgb là 5 g/dL, và điều này chủ yếu được bù đắp bằng việc tăng nhịp tim, thể tích tâm thu, và chỉ số tim, cũng như tăng chiết xuất oxy. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu trên 1958 người bệnh từ chối truyền máu vì lý do tôn giáo, tỷ lệ tử vong tăng tỷ lệ nghịch với mức giảm Hgb tiền phẫu thuật, cho thấy tác động bất lợi của thiếu máu trong giai đoạn căng thẳng sinh lý của chu phẫu thuật, điều này đặc biệt rõ ràng ở người bệnh có bệnh tim mạch nền. Mục tiêu Hgb thích hợp trong quần thể phẫu thuật tiếp tục được tranh luận trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Thử nghiệm TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care) là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở người bệnh nặng. Thử nghiệm đó so sánh ngưỡng truyền máu hạn chế (Hgb <7 g/dL) so với tự do (Hgb <10 g/dL). Mặc dù thử nghiệm TRICC không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, nhưng nó cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ tử vong 30 ngày trong nhóm hạn chế, và phân tích phân nhóm cho thấy sự giảm tỷ lệ tử vong 30 ngày có ý nghĩa thống kê ở nhóm ít bệnh nặng hơn và những người trên 55 tuổi. Tuy nhiên, mục tiêu Hgb thích hợp có thể khác nhau giữa các người bệnh có bệnh đồng mắc khác nhau và trong các nhóm phẫu thuật. Trong một phân tích tổng hợp gần đây so sánh người bệnh nặng và người bệnh phẫu thuật, trong khi chiến lược truyền máu hạn chế dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong 30 ngày ở người bệnh nặng, thì tác động ngược lại được tìm thấy ở người bệnh phẫu thuật. Đối mặt với bằng chứng hiện có, Lực lượng Đặc nhiệm về Liệu pháp Thành phần Máu của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ kết luận rằng không có ngưỡng Hgb đơn lẻ nào nên quyết định việc truyền máu, thay vào đó sử dụng các nguy cơ biến chứng cá nhân của người bệnh. Mục tiêu truyền máu cho hầu hết người bệnh có thể rơi vào khoảng Hgb từ 7-9 g/dL, với việc truyền máu hiếm khi được chỉ định khi nồng độ Hgb lớn hơn 10 g/dL và gần như luôn được chỉ định khi Hgb giảm xuống dưới 6 g/dL.

Truyền HC không phải không có rủi ro. Bao gồm nhiễm trùng qua đường truyền máu (virus, vi khuẩn và bệnh prion), phản ứng dị ứng và miễn dịch (ví dụ, phản ứng truyền máu sốt, phản ứng tan máu, đồng miễn dịch hóa, và tự miễn dịch hóa), truyền nhầm, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu, và quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu. Theo dữ liệu năm 2016 của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ về các ca tử vong được báo cáo sau khi thu thập và truyền máu, số ca tử vong liên quan đến truyền máu cao nhất là do quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu.

Ngoài những rủi ro vốn có của việc truyền máu, vì lý do tôn giáo hoặc lý do khác, không phải tất cả người bệnh đều chấp nhận truyền HC. Một ví dụ phổ biến là người bệnh là Nhân chứng Jehovah. Mặc dù điều quan trọng là làm rõ với từng người bệnh cá nhân họ sẵn sàng chấp nhận sản phẩm máu nào, nếu có, Nhân chứng Jehovah thường từ chối truyền toàn bộ máu, tế bào máu và huyết tương, bắt nguồn từ sự tuân thủ nghiêm ngặt với niềm tin rằng linh hồn tồn tại trong máu. Việc từ chối hoặc chấp nhận các thành phần “nhỏ” của máu (như albumin và các yếu tố đông máu) được để cho cá nhân người bệnh quyết định, và các chất được tạo ra bằng kỹ thuật gen thường được chấp nhận. Hơn nữa, tính toàn vẹn của cây mạch máu là tối quan trọng vì Nhân chứng Jehovah tin rằng linh hồn không thể tồn tại bên ngoài cơ thể. Do đó, tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc pha loãng đẳng thể tích được chấp nhận miễn là duy trì được tính liên tục của tuần hoàn máu.

Người bệnh đã nhận truyền máu trong quá khứ có thể phát triển kháng thể chống lại các kháng nguyên bề mặt hồng cầu liên quan, dẫn đến không tương thích với các lần truyền máu trong tương lai. Một số người bệnh có mức độ cao của một kháng thể đồng miễn dịch quan trọng về mặt lâm sàng nhắm vào một kháng nguyên rất phổ biến (ví dụ, hiện diện ở >90% cá nhân). Khi đó, việc tìm thấy các đơn vị máu mà họ không phản ứng có thể trở nên gần như không thể, hoặc không đủ cho một cuộc phẫu thuật đề xuất.

Trong những tình huống này ở người bệnh từ chối truyền HC hoặc những người không có đủ đơn vị HC tương thích, trước khi tiến hành phẫu thuật, cần thiết phải đánh giá lượng máu mất tối đa cho phép của người bệnh (mABL), nguy cơ chảy máu trong quy trình (Bảng 10.1), và bất kỳ phương pháp thay thế nào cho việc truyền máu (Hình 10.1). Đối với người bệnh trải qua các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, mABL có thể được tính toán bằng công thức sau, giả định rằng thể tích máu bình thường được duy trì:

mABL = EBV × (Hgbi – Hgbf) / Hgbi,

trong đó

EBV = cân nặng cơ thể (kg) × thể tích máu trung bình (mL) / kg,

với EBV là thể tích máu ước tính, Hgbi là hemoglobin ban đầu, và Hgbf là hemoglobin cuối cùng (ngưỡng truyền máu). Thể tích máu ở người bệnh không béo phì được tính là 70-75mL/kg ở nam giới trưởng thành và 60-65mL/kg ở nữ giới trưởng thành. Thể tích máu là 80mL/kg ở trẻ sơ sinh, 85mL/kg ở trẻ sơ sinh đủ tháng, và 95mL/kg ở trẻ sinh non.

Bước tiếp theo là so sánh mABL với nguy cơ chảy máu chu phẫu thuật và lượng máu mất chu phẫu thuật trước đây cho phẫu thuật đã được lên kế hoạch được thực hiện bởi nhóm phẫu thuật địa phương. Sự so sánh này nên là với lượng máu mất chu phẫu thuật trước đây chứ không phải lượng máu mất trong phẫu thuật, tính đến việc mất máu hậu phẫu tiềm ẩn đáng kể. Nếu mABL lớn hơn đáng kể so với lượng máu mất chu phẫu thuật trước đây, không cần thêm biện pháp nào và phẫu thuật có thể được thực hiện an toàn, ngay cả khi không có HC. Tuy nhiên, nếu mABL tương tự hoặc nhỏ hơn lượng máu mất chu phẫu thuật dự kiến, cần thêm biện pháp bổ sung.

Như đã mô tả trước đó, các chiến lược bảo tồn máu có thể được sử dụng vì những lý do bao gồm người bệnh từ chối các sản phẩm máu hoặc thiếu máu, nhưng mục tiêu cuối cùng là như nhau: tránh truyền HC đồng loại. Đánh giá tiền phẫu thuật của những người bệnh này đặc biệt quan trọng và nhằm mục đích tối ưu hóa nồng độ Hgb tại thời điểm phẫu thuật và lập kế hoạch cho các biện pháp bảo tồn máu được sử dụng trong quá trình phẫu thuật.